馬蔚姝

天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 天津 300073

·醫(yī)療保障·

天津市基本醫(yī)療保險制度公平性評價

馬蔚姝*

天津中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 天津 300073

目的：對天津市基本醫(yī)療保險制度的公平性進(jìn)行評價，分析公平性方面存在的問題。方法：從橫向和縱向兩個方面評價天津市基本醫(yī)療保險制度的公平性，橫向采用參保、籌資、醫(yī)療服務(wù)利用公平性等指標(biāo)評價，縱向分析人口老齡化和現(xiàn)收現(xiàn)付制，以及個人賬戶對醫(yī)療保險公平性的影響。結(jié)果：參保機(jī)會、城鄉(xiāng)居民籌資較公平；不同收入人群間的基金籌集、職工實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用、代際之間以及個人賬戶方面存在一定的不公平。結(jié)論：繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，根據(jù)收入差異制定不同的繳費(fèi)額、起付線和封頂線，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步建立和完善老年護(hù)理保險制度，取消退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶。

醫(yī)療保險； 公平性； 老齡化

醫(yī)療保險的公平性是指社會成員是否能參加醫(yī)療保險以及是否能獲得醫(yī)療服務(wù)的可能性是均等的；參保人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是合理的；且同類人員在同類保障水平下的繳費(fèi)相同，不因個人差異而有所不同；任何參保人在遭遇疾病風(fēng)險時都有同等的就醫(yī)機(jī)會，能夠按醫(yī)療保險制度規(guī)定得到相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；其享受醫(yī)療保險的范圍和水平不取決于個人收入多少、職位高低、社會地位和就業(yè)狀況，而取決于疾病治療的需要和醫(yī)療保險制度的規(guī)定。[1]天津市2001年建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。2010年通過對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的整合，建立了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，打破了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)間公平率先做出示范。但從公平性角度進(jìn)一步審視天津市基本醫(yī)療保險制度，仍存在一些問題，對其公平性的評價分析有助于天津市基本醫(yī)療保險制度的完善和公民平等健康權(quán)利的維護(hù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2003—2014年天津統(tǒng)計年鑒和天津市四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料。

1.2 研究方法

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，本文從兩個方面評價天津市基本醫(yī)療保險制度的公平性，一是同代人的橫向公平性評價：通過參保、籌資、醫(yī)療服務(wù)利用公平性三個方面；二是代際間的縱向公平性評價，主要分析人口老齡化、現(xiàn)收現(xiàn)付制、個人賬戶對醫(yī)療保險公平性的影響。

2 結(jié)果

2.1 橫向公平性分析

對醫(yī)療保險公平性的評價指標(biāo)主要包含：醫(yī)療保險覆蓋面(參保人數(shù)、參保率)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)指標(biāo)(個人籌資負(fù)擔(dān)率)、衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)(需求量、利用量)等內(nèi)容，本文就醫(yī)療保險參保、籌資及醫(yī)療服務(wù)利用三個方面對橫向公平性進(jìn)行分析評價。橫向公平性指在一定時期內(nèi)同一代人不同群體之間的公平性。

表1 天津市2002—2013年醫(yī)療保險參保人數(shù)(萬人)

注：2010年開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

資料來源：天津市統(tǒng)計年鑒(2003—2014)

2.1.1 參保公平性評價

參保公平性評價考查醫(yī)療保險覆蓋范圍的大小，主要通過對參保人數(shù)、參保率等數(shù)據(jù)的比較進(jìn)行評價。天津市從2001年建立基本醫(yī)療保險制度，2002—2013年，參保人數(shù)從193.41萬人增加到1 001.52萬人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人數(shù)從193.41萬人增加到493.08萬人，定基增長速度為2.55，發(fā)展速度為1.55；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由2010年制度開始實(shí)施的490.87萬人，發(fā)展到2013年的508.44萬人，定基增長速度為1.036，發(fā)展速度為0.036(表1)。 由此可見，天津市基本醫(yī)療參保公平性的實(shí)現(xiàn)是一個動態(tài)的過程，截至2013年，參保率達(dá)96%以上，基本使得每一個人都享有醫(yī)療服務(wù)保障，體現(xiàn)了參保方面的公平性。

2.1.2 籌資公平性評價

醫(yī)療保險籌資公平性的評價主要通過對不同收入人群之間個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶基金差異的分析，以及計算衡量指標(biāo)“個人籌資負(fù)擔(dān)率”進(jìn)行評價。

(1)不同收入人群間基金籌集的不公平

根據(jù)天津市現(xiàn)行的籌資政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌集標(biāo)準(zhǔn)為“職工繳納工資的2%，全部進(jìn)入個人賬戶，用人單位繳納職工工資總額的9%，其中大約30%左右歸入個人賬戶，其余部分納入統(tǒng)籌賬戶”，由此根據(jù)不同收入等級人均年收入可以測算，最低收入戶個人賬戶基金為719.1元，統(tǒng)籌賬戶基金為963.8元，最高收入戶個人賬戶基金為3 747.6元，統(tǒng)籌賬戶基金為5 023.4元，最高收入戶的賬戶基金是最低收入戶的5倍多(表2)。從表2也可以看出，其它不同收入組之間也存在比例不等的差距，個人年收入越多，其所擁有的賬戶基金就越多，且能從用人單位得到的醫(yī)療補(bǔ)貼也就越多，其個人賬戶及統(tǒng)籌賬戶的基金也越多。在相等的醫(yī)療費(fèi)用假設(shè)條件下，高收入人群不僅收入較高，而且可以用于醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險資金也較多，醫(yī)療費(fèi)用對其生活的沖擊較小，反之低收入人群的生活水平則受醫(yī)療費(fèi)用沖擊較大，導(dǎo)致一定的不公平。

表2 2013年各收入等級與個人賬戶、統(tǒng)籌賬戶 年醫(yī)療保險費(fèi)(元)

資料來源：天津市統(tǒng)計年鑒(2014)

(2)職工實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率不公平

個人籌資負(fù)擔(dān)率是評價醫(yī)療保險籌資公平性的重要指標(biāo)之一，反映了職工收入扣除消費(fèi)性支出后醫(yī)療保險繳費(fèi)的承受能力。根據(jù)2013年《天津統(tǒng)計年鑒》中不同收入組的收入和消費(fèi)性支出數(shù)據(jù)，計算個人實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率，實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率=職工年籌資額/(人均年收入—人均年消費(fèi)性支出)，年籌資額根據(jù)天津市醫(yī)療保險政策按職工年收入的2%計算。

根據(jù)表3的數(shù)據(jù)及籌資負(fù)擔(dān)率公式計算得出：最低收入戶的年籌資負(fù)擔(dān)率為9.7%，而中等收入戶為5.3%，最高收入戶為4.3%(表3)。由此可見，收入越低，個人實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率越高，而收入越高，個人實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率越低，低收入者的實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率要高于中高收入者，這表明在現(xiàn)行的籌資方案下，相同的籌資率看似公平，實(shí)際上卻不盡然，最低收入者的實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)率相比中等、最高收入者分別高出4.4%和5.4%，意味著低收入者在扣除收入水平差異的影響后，醫(yī)療保險參保費(fèi)用負(fù)擔(dān)更重，這就使得不同收入人群在醫(yī)療保險籌資方面存在著實(shí)質(zhì)上的不公平。

表3 2013年不同收入職工的籌資負(fù)擔(dān)率

資料來源：天津市統(tǒng)計年鑒(2014)

(3)城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)公平性評價

由表4可以看出，繳納居民醫(yī)療保險的人員分為成年居民和學(xué)生兒童兩類，且成年居民的參保檔次分成高、中、低三檔，給予不同層次居民相應(yīng)的選擇空間，在居民繳納一定數(shù)額保費(fèi)的基礎(chǔ)上，政府提供財政補(bǔ)助，減輕居民的參保負(fù)擔(dān)，與2014年相比，2015年度居民醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)人均增加了160元，其中，個人繳費(fèi)上漲了10元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上漲了150元。[2]由此可見，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了參保能力、保險待遇和籌資標(biāo)準(zhǔn)之間的相對平衡，使得具有較高參保能力且對自身健康較重視的人群可以在最低籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加個人繳費(fèi)，從而在疾病風(fēng)險發(fā)生時獲得更高的醫(yī)療保險補(bǔ)償，滿足了不同人群的不同需求，具有一定的靈活性，體現(xiàn)了一定的公平性。

表4 2015年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)(元)

資料來源：天津市社保中心

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)利用公平性評價

醫(yī)療服務(wù)利用的公平性體現(xiàn)的是所有參保人員都享有相同的醫(yī)療服務(wù)利用可及性，而不受外在因素(如年齡、性別、收入等)的干擾。醫(yī)療服務(wù)利用公平性主要體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)需求量和利用量兩個方面，因此，本文采用兩周患病率、慢性病患病率、兩周就診率和年住院率等指標(biāo)進(jìn)行分析。

根據(jù)天津市四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，不論是城市還是農(nóng)村，居民的兩周患病率和慢性病患病率都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。兩周患病率從1993年的61.45‰增長到2008的271.18‰，增長了4倍多；慢性病患病率2008年為212.18‰，比1993年增加了111.46個千分點(diǎn)。由此可見，天津市城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求量是不斷上升的。但城鄉(xiāng)之間存在差異，2008年天津市城市和農(nóng)村居民的兩周患病率分別為254.13‰和182.66‰，慢性病患病率城市為319.88‰，農(nóng)村為164.41‰；從兩周患病患者就診率來看，從1993年的72.23‰到2008年的53.81‰，逐年下降，城市下降幅度較小，農(nóng)村地區(qū)下降幅度較大；天津市第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2008年天津市居民住院率為24.58‰，相比1993年(21.79‰)、1998年(22.37‰)和2003年(23.34‰)，呈逐年上升趨勢。從這四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果可以看出，居民對于醫(yī)療服務(wù)的需求及利用量處于不斷增長的階段。

天津市居民兩周患病率處于逐年快速上升的狀態(tài)，而就診率卻緩慢下降，這之間就出現(xiàn)“剪刀差”的局面，可以看出居民的患病率雖然在不斷上升，但其尋求衛(wèi)生服務(wù)的意愿卻是不斷下降的。而城市和農(nóng)村地區(qū)也存在著一定的差異，與城市地區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)的就診率大幅度下降，而患病率同樣在上升，這當(dāng)中就存在著患病卻未就診的人群，由于城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)療條件的差異，農(nóng)村居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用可及性方面與城鎮(zhèn)居民之間存在不公平現(xiàn)象。

2.2 縱向公平性分析

縱向公平性指同一時期不同代際之間的公平性問題，主要從人口老齡化與現(xiàn)收現(xiàn)付制，以及基本醫(yī)療保險個人賬戶兩方面對縱向公平性進(jìn)行分析。

2.2.1 人口老齡化與現(xiàn)收現(xiàn)付制

根據(jù)人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，在一個國家或地區(qū)中，如果65歲及以上老年人口比例達(dá)到7%及以上，或者老少比超過30%，則可以說這個國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會。2010—2013年天津市的老年人口比例分別為8.5%、9.3%、9.9%、10.8%，且老少比分別為86.94%、95.21%、99.00%、109.73%，說明天津市已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，而且老齡化程度在不斷加深。

人口老齡化對醫(yī)療保險領(lǐng)域影響重大，由表5可以看出，2011—2013年，在崗職工參保人數(shù)占參?？?cè)藬?shù)的比例逐年下降，從側(cè)面說明由于人口老齡化退休人員在不斷的積累。由于部分退休職工的累計繳費(fèi)已達(dá)到國家規(guī)定年限，因此退休后無需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)?；饻p少了收入來源，而老年人處于疾病多發(fā)期，其醫(yī)療費(fèi)用明顯高于其他年齡段人口，因而人口老齡化必然導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用的迅速增加。

表5 在崗職工、退休人員占參?？?cè)藬?shù)的比例(%)

數(shù)據(jù)來源：中國區(qū)域經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計年鑒(2012—2013)及中國統(tǒng)計年鑒(2014)

當(dāng)前醫(yī)療保險制度的社會統(tǒng)籌賬戶采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，是通過同一時期處于工作狀態(tài)的人群所繳納的保險費(fèi)用支付現(xiàn)在保險收益人開支的制度，也就是說以現(xiàn)有的年輕一輩的收入來共同分擔(dān)供養(yǎng)年老一輩的支出，在職職工為上一代人支付醫(yī)療費(fèi)用，自己的醫(yī)療費(fèi)用則由下一代人支付，在代際之間進(jìn)行收入的再分配。這樣，老年人的疾病風(fēng)險就轉(zhuǎn)移給了當(dāng)代年輕人，在老齡化程度不斷加劇、支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)不斷提高情況下，更加劇了代際之間的不公平。

2.2.2 基本醫(yī)療保險個人賬戶

基本醫(yī)療保險個人賬戶是由參保人員個人以及用人單位所繳納的醫(yī)療保險費(fèi)用共同構(gòu)成的，結(jié)合參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等各種因素，醫(yī)療保險基金以一定比例劃入個人賬戶，在參保人員患病時，用于支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用[3]，減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，個人賬戶在為人們提供便利的同時，也有其不足之處，個人擁有賬戶的所有權(quán)，就不能在社會范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)劑使用，不能分散不同人群遇到的疾病風(fēng)險。由于收入、年齡、身體狀況的不同，導(dǎo)致不同人群遭遇疾病風(fēng)險的可能性以及程度不同，在疾病風(fēng)險的消除上，年老、疾病、貧窮等弱勢群體，因?yàn)樽陨項(xiàng)l件的特殊性，處于非常不利的地位。[4]老年人處于疾病的多發(fā)期，其患病率遠(yuǎn)高于年輕人，且所患疾病多為慢性病，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高，常常導(dǎo)致其基本醫(yī)療保險個人賬戶入不敷出，從而有可能抑制其對醫(yī)療服務(wù)需求，延誤病情，降低健康水平；而年輕人身強(qiáng)力壯，患病的機(jī)率往往不大，該人群尋求醫(yī)療服務(wù)的可能性較低，其基本醫(yī)療保險個人賬戶基金往往有結(jié)余。

3 討論與建議

3.1 繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍

醫(yī)療保險覆蓋范圍的寬窄是衡量醫(yī)療保險公平性的重要指標(biāo)。2013年天津市城鎮(zhèn)企業(yè)、私營個體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員中應(yīng)參保人員為624.9萬人，而同期，職工醫(yī)療保險參保人數(shù)為493萬人，存在131.9萬人的缺口[5]；2014年天津市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，天津市常住人口1 472.21萬人，其中參保人數(shù)只有1 001.52萬人，未參保人數(shù)有470.69萬人。雖然當(dāng)前天津市的參保率達(dá)到96%以上，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險的全覆蓋，但天津市醫(yī)療保險參保范圍仍然有很大的潛力和空間進(jìn)行擴(kuò)大。因此，應(yīng)該繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，派專門的工作人員對未參保人員進(jìn)行宣傳教育，針對其未參保原因采取相應(yīng)的解決方案。

3.2 根據(jù)不同收入制定不同的繳費(fèi)額和支付標(biāo)準(zhǔn)

WHO倡導(dǎo)“根據(jù)不同的收入水平制定不同的繳費(fèi)率和自付醫(yī)療費(fèi)用”。可以在精算基礎(chǔ)上，根據(jù)不同收入水平制定不同的繳費(fèi)額，使得不同收入間實(shí)際籌資負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)；對收入較低的人群制定低的起付線，提高較高收入人群的起付線；確定靈活的共付比， 在不同級別的醫(yī)院、不同類型的檢查、藥品及治療中設(shè)置不同的共付比；加大財政對低收入者、農(nóng)村和貧苦地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，通過完善重特大疾病保險、醫(yī)療救助制度，滿足低收入人群的醫(yī)療需求。

3.3 逐步建立和完善老年護(hù)理保險制度

為解決或避免醫(yī)療保險代際不公平的現(xiàn)狀，世界其他國家和地區(qū)進(jìn)行了諸多實(shí)踐，如建立和完善老年人群專有的護(hù)理保險制度，其籌資、運(yùn)營、給付采用專門體系，這也是天津市可以借鑒的國際經(jīng)驗(yàn)，或者將其作為一類商業(yè)保險，由個人根據(jù)自由意愿選擇購買，以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險體系無法覆蓋的范圍或補(bǔ)償其無法報銷的費(fèi)用。在此過程中，政府可以給予個人或承辦老年護(hù)理保險的商業(yè)保險公司稅收優(yōu)惠或一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，以此調(diào)動各利益相關(guān)方的積極性，從而吸引更多人購買，使老年護(hù)理保險制度能夠惠及更多有需要的老年群體，在減輕年輕人負(fù)擔(dān)的同時，確保老年人群能夠安享晚年。

3.4 取消退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶

退休人員因?yàn)槟昀象w弱，是醫(yī)療需求最大的一類群體，他們之中絕大多數(shù)患有慢性病，所需的治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高，這就導(dǎo)致他們個人賬戶的基金往往不足以支付其醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶經(jīng)常入不敷出，使他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重。取消退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶，轉(zhuǎn)由社會統(tǒng)籌基金按每人一定數(shù)額的費(fèi)用直接支付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為退休人員提供預(yù)防、門診、老年護(hù)理等服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用[6]，就能很大程度上減輕退休人員的醫(yī)療壓力，不至于使退休人員因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的問題而抑制醫(yī)療需求，影響個人健康水平。

[1] 陳欣. 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險公平性研究[D]. 濟(jì)南： 山東經(jīng)濟(jì)學(xué)院， 2010.

[2] 2015年度天津市居民基本醫(yī)療保險將有哪些調(diào)整[J]. 天津社會保險, 2015(51): 37-39.

[3] 蘇霞. 醫(yī)療保險個人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用的影響分析[J]. 新財經(jīng)：理論版, 2012(3)： 72.

[4] 蒙海英. 論我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險個人賬戶存在的必要性[D]. 石家莊： 河北大學(xué)， 2011.

[5] 于瑞均， 王坤. 天津市醫(yī)療保險參保情況分析與對策研究[J]. 中國醫(yī)療保險， 2015(1)： 31-33.

[6] 蓋慈. 醫(yī)療保險個人賬戶現(xiàn)存問題與完善思路[J]. 環(huán)球市場信息導(dǎo)報, 2012(22)： 7-9.

(編輯 薛云)

Equity evaluation on the basic medical insurance system in Tianjin

MAWei-shu

SchoolofManagement,TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300073,China

Objective: To evaluate equity on the basic medical insurance system in Tianjin, and further analyze the existing problems. Methods: To assess the equity from horizontal and vertical aspects. The horizontal equity evaluation indicators include equity on the insuring, financing and the utility of medical service; while the vertical ones include population ageing, pay-as-you-go (PAYG system) and the impact of health insurance on individual accounts equity. Results: The insurance opportunities, and urban and rural residents financing are more equitable; fund raising among different income groups, actual funding burden rate, medical service utilization between urban and rural residents, and aspects of generations and personal accounts are comparatively unfair as well. Conclusion: This paper proposes to further expand medical insurance coverage, make different contributions, deductible and ceiling lines based on different income groups, improve community health service system, gradually establish and improve elderly care insurance system, and cancel the retiree basic medical insurance personal accounts.

Medical insurance; Equity; Population ageing

天津市教委社會科學(xué)重大項(xiàng)目 (2011ZD032);天津市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題 (TJSR12—019)作者簡介：馬蔚姝，女(1979年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。E-mail：maweishu@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.007

2016-03-18

2016-05-15