楊翼帆

（中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020）

醫(yī)療保險總額預付制下公立醫(yī)院費用的管理及對策

楊翼帆

（中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院，天津 300020）

隨著我國改革開放的深入，市場經濟形勢有所改變，我國醫(yī)療保障制度也經歷了重大變化，為了緩解“看病難、看病貴”這一主要難題，我國目前針對公立醫(yī)院開始實行衛(wèi)生體制深化改革，提出使用總額預付制來控制醫(yī)保費用。目前，我國部分地區(qū)已經實行總額預付制，并取得明顯效果。本文對醫(yī)療保險總額預付制下公立醫(yī)院費用的管理進行了簡單分析，僅供參考。

醫(yī)保；總額支付制；公立醫(yī)院；管理

1　總額預付制概述

總額預付制是醫(yī)療保險管理機構與定點醫(yī)療服務機構進行協商，最后商定的一種醫(yī)療保險費用的結算方式，是醫(yī)療保險管理機構確定在規(guī)定時期內交付給定點醫(yī)療機構的醫(yī)保費用總額，使醫(yī)療機構用于購買一定質量和數量的醫(yī)療服務。由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構進行評估后，計算出次均醫(yī)療費用，按此費用標準向醫(yī)院預付定額的醫(yī)療費，超支部分由醫(yī)院和醫(yī)?；鸢凑找欢ū壤餐謸?。則結余作為獎勵直接分配給醫(yī)院，但前提是醫(yī)療服務質量不能下降，否則收回結余，甚至追加罰款。

2　加強醫(yī)療保險費用管理的策略

2.1分科定額控制

分科定額控制是醫(yī)院管理層根據醫(yī)療保險機構制定給醫(yī)院的費用指標依次分解給各部門各科室，根據實際情況也可將相關指標依次分解到個人，這樣有利于明確部門及職工責任，從而調動各科室管理人員對醫(yī)療保險費用控制管理的積極性，進一步促使全院職工主動參與到醫(yī)療保險費用控制中來。在醫(yī)院進行指標安排分解時，由于沒有較為科學合理的方法，只是結合各科室實際的診療人數來制定費用目標，容易與實際產生的費用出現誤差。所以，分科定額控制時需要配合相應的獎懲方案，以激勵職工，防止鉆空子現象發(fā)生。

2.2單病種費用控制和臨床路徑費用控制

單病種費用控制是醫(yī)院根據衛(wèi)生部門制定的費用指標結合實際情況對相關單病種進行費用控制，費用指標的制定包括每例單病種最高限額標準，一旦超出費用指標將由科室或個人承擔所超出部分，若有剩余，則給予獎勵。臨床路徑的費用控制是對符合條件的單病種實施臨床路徑標準化診療方案，該方案權威的醫(yī)學專家在保質保量又不超出費用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費用，又能保證服務質量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費用控制是現階段最為科學合理、有成效的方法。

2.3對臨床人員醫(yī)保費用指標進行績效考核

在費用指標的約束下，臨床人員常會出現鉆空子的現象，為此，要通過對各科室或個人進行指標績效考核，以獎懲制度對臨床人員進行監(jiān)督，從而達到合理控制醫(yī)療保險費用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態(tài)長效機制?，F階段，部分醫(yī)院在醫(yī)療保險費用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當然，也存在獎懲制度施行效果較好的醫(yī)院，管理方式使在年終清算醫(yī)保費用的發(fā)生，若有超標現象，按照百分比來分配科室所需承擔部分，若有剩余，除將結余獎勵給各科室外，還將優(yōu)秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵職工。

3　制度改革的強化措施

3.1積極探索總額預付制度下的科室指標考核體系

醫(yī)院只有在醫(yī)院內部重視成本控制，強化流程管理，努力降低醫(yī)療成本的同時強化醫(yī)療服務，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計算對象的不一樣，借助信息網絡化建設，開展醫(yī)療服務名目本錢計算、科室本錢計算、診次和床日本錢計算、病種本錢計算，著重發(fā)展優(yōu)勢名目和?？?。醫(yī)院可將就診人次、次均費用、藥占比、個人負擔比例、人頭人次比相關指標等納入總額預付考核指標體系，定期向科室反饋；時機成熟時，積極探索總額預付下醫(yī)院與科室之間“超額分擔，結余歸己”的激勵約束機制。采用總額預付制與其他支付方式互補實施的方式，如施行付費按人數，診次成本計算在門診也能夠開展，既使保、患、醫(yī)三方都受益，也保證了醫(yī)療服務質量；按病種支付主要是與病種支付方式結合，針對實施高新技術治療手段的病種，進行病種成本核算。這樣一來各病種的醫(yī)療費成本醫(yī)院測算起來十分方便，這是醫(yī)院協調、健康、持續(xù)發(fā)展的重要途徑。

3.2加強信息系統保障，實行醫(yī)保費用過程監(jiān)控

可設立專職人員來負責總額預付的信息保障工作，對各科室的醫(yī)保指標進行每月監(jiān)測，將異?，F象及時反饋給臨床并督促改進。通過信息保障系統可對醫(yī)療保險信息進行實時監(jiān)控，獲取醫(yī)保數據并及時反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統拒絕醫(yī)生開具的不合理處方，通過嚴格的過程控制調動全體醫(yī)生控制費用的積極性。

3.3醫(yī)院內部控制

醫(yī)院內部費用控制是保證公立醫(yī)院公益性的有效方法，也是醫(yī)院建立費用控制長效機制的必要手段。隨著醫(yī)療機構管理部門對信息管理系統的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細化，使醫(yī)院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫(yī)保費用轉嫁越來越難以實現，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫(yī)院內部分攤機制，逐步建立行之有效的醫(yī)保費用管理制度、質量評價和持續(xù)改進體系。

4　結 語

總額預付制管理是符合我國醫(yī)療保險發(fā)展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優(yōu)勢，應在醫(yī)療機構中大力推行，讓醫(yī)療機構的服務成本、服務效率以及服務質量實現有效平衡，是各醫(yī)療服務機構以及國家衛(wèi)生部門不斷深入研究的課題。

主要參考文獻

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10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012

R197.32

A

1673-0194（2016）20-0023-01

2016-09-20