李　騰，聶存虎，王雪琳，劉曉彤，陳佳林，呂飛露，何翔宇（天津中醫(yī)藥大學，天津　300073）

?

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下構(gòu)建社會長期護理保險制度的探討

李騰，聶存虎，王雪琳，劉曉彤，陳佳林，呂飛露，何翔宇
（天津中醫(yī)藥大學，天津300073）

[摘要]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，為了適應(yīng)老年人日常醫(yī)療護理需求，減輕家庭養(yǎng)老照護的壓力，我國有必要建立社會長期護理保險制度。遵循立法先行，廣覆蓋、?；尽⑴c經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的基本思路，在參保對象與護理對象，保費籌集，服務(wù)內(nèi)容，運營管理等方面借鑒德日兩國及青島市在社會長期護理保險實施運行方面的經(jīng)驗，采取注重居家與社區(qū)護理保障、鼓勵志愿者隊伍的參與、融入傳統(tǒng)中醫(yī)藥等對策，構(gòu)建我國社會長期護理保險制度。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；社會長期護理保險；研究

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布數(shù)據(jù)，截止2015年末我國65歲以上老年人占總?cè)丝诒戎靥嵘?0.5%，同比增長0.4%，人口老齡化程度嚴重并呈現(xiàn)加劇趨勢。人口老齡化帶來的一系列問題不僅在北京、上海、天津等經(jīng)濟發(fā)達城市已經(jīng)突出，同時在年輕勞動力輸出較多的貧窮農(nóng)村也相當嚴重，“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”“老有所護”已成為今后亟待解決的社會難題。2013年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次明確提出把積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合作為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的主要任務(wù)之一，近年來又連續(xù)發(fā)布多個文件指導(dǎo)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，以此來破解人口老齡化帶來的社會問題。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式處于初步探索階段，在政府層面上缺乏立法保障與制度安排，在研究層面上專家學者只針對必要性與可行性進行了論證[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。從國內(nèi)外發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的實踐經(jīng)驗來看，長期護理保險制度可以較好的解決老年人護理、醫(yī)療照顧等一系列問題。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下社會長期護理保險構(gòu)建的必要性

長期護理保險(Long-term Care Insurance，LTCI)是一種對被保險人因年老、疾病、意外傷殘等原因?qū)е律顭o法自理，需要家庭成員或者護理機構(gòu)提供康復(fù)與支持所產(chǎn)生的費用進行補償?shù)囊环N健康保險[5]。

(一)適應(yīng)老年人日常醫(yī)療護理需求

我國人口老齡化程度不斷升高，老年人日常護理需求也持續(xù)上升。伴隨年齡老化，老年人的身體機能呈現(xiàn)下降趨勢，與此同時老年人的疾病譜也在發(fā)生變化，心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤等慢性非傳染性疾病發(fā)病率提高，高齡老人、失能老人及殘障老人對專業(yè)的日常醫(yī)療護理需求更為突出。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下，不論居家或機構(gòu)養(yǎng)老都需要把醫(yī)護老年人常見病的功能凸顯出來，才能提升老年人晚年的生活質(zhì)量。因此，對老年人常見病的醫(yī)護環(huán)節(jié)進行保障，構(gòu)建專門的長期護理保險，當老年人需要預(yù)防調(diào)理或康復(fù)治療時，可及時享受到專業(yè)的針對性服務(wù)。

(二)減輕家庭養(yǎng)老照護的壓力

家庭成員間的照料，在養(yǎng)老護理方面發(fā)揮著重要作用，但當前家庭結(jié)構(gòu)不斷小型化，傳統(tǒng)三四世同堂變?yōu)椤叭谥摇钡暮诵募彝?，家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“四二一”的倒金字塔型，人口撫養(yǎng)比持續(xù)上升，獨生子女需要承擔更大的贍養(yǎng)責任。與此同時現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，城市群體中居民工作壓力增大，很難抽出更多照顧老人的時間、精力；農(nóng)村中伴隨務(wù)工、求學群體的外出，造成“留守老人”問題不斷嚴重。家庭護理功能的弱化背景下，人民群眾對護理保險的需求不斷升高，需要社會來承擔更多的養(yǎng)老責任，以應(yīng)對老齡化給個人和家庭帶來的巨大風險。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，旨在提升居民的養(yǎng)老質(zhì)量，減輕家庭養(yǎng)老照護的負擔，這就需要社會更多的參與到養(yǎng)老照護中，構(gòu)建完善的護理保障體系。

(三)提供專門的護理保障資金

老年人日常醫(yī)護費用不斷升高，但當前老年人護理費用并沒有完全列入醫(yī)保報銷目錄，給老年人享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式造成了較大經(jīng)濟壓力。許多老人在治療完疾病后沒能及時進行正規(guī)的康復(fù)護理治療，從而留下不同程度的后遺癥影響生活自理能力，需要護理保障資金的幫助支持。然而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，醫(yī)護照料費用超過普通家庭的承受能力：調(diào)研天津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，收費多在每月4000元以上，入住老人多為退休的高級干部或企業(yè)經(jīng)理家屬，普通工薪階層退休老人及廣大農(nóng)村老人很難承受高額的費用；在居家式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，上門提供醫(yī)護服務(wù)發(fā)生的費用，同樣也需要統(tǒng)籌解決。因此，建立發(fā)展社會長期護理保險制度，提供專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障資金具有很強的現(xiàn)實性。

二、我國社會長期護理保險的構(gòu)建

(一)我國社會長期護理保險構(gòu)建的基本思路

1.立法先行。德日兩國開始實施護理保險制度，都是建立在相應(yīng)的法律保障基礎(chǔ)之上，在實施之前用法律形式明確了參與主體的權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范與監(jiān)管市場運作行為，推動了長期護理保險的發(fā)展。青島在推行長期醫(yī)療護理保險之前，出臺相關(guān)試行規(guī)定發(fā)揮了指導(dǎo)規(guī)范作用，但是缺乏法律保障使長期護理保險發(fā)展受到嚴重制約。我國推行護理保險制度，一定要立法先行，給制度提供有力的司法保障基礎(chǔ)。

2.廣覆蓋、?；?、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。我國各地區(qū)發(fā)展水平差距較大，老齡化程度與特點也不盡相同，因此在制定政策時應(yīng)結(jié)合各地實際情況做出相應(yīng)的調(diào)整與補充。伴隨農(nóng)村生育率快速下降及年輕勞動力大量涌入城市，農(nóng)村中“留守老人”問題不斷嚴重，第六次人口普查顯示：60歲以上老人農(nóng)村占比為14.98%，城市為11.69%；65歲以上農(nóng)村為10.06%，城市為7.8%[6]，可知農(nóng)村老年人長期護理的問題比城市更為突出，因此長期護理保險的制定要覆蓋更廣大的城鄉(xiāng)居民，使制度在建立之初就考慮到起點公平。德國模式與青島經(jīng)驗中，護理保險先“依附”于醫(yī)保，覆蓋全民，再逐步提升保障層次；制定我國護理保險制度時，可以借鑒“依附”醫(yī)保強制參保，覆蓋城鄉(xiāng)居民，提供基本的護理保險保障，再根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平提升保障層次。

(二)參保對象與護理對象

考慮到覆蓋人群的廣泛性，受益群體的公平性，借鑒德國模式，參加社會醫(yī)療保險的對象均強制參加社會長期護理保險。建立與基本醫(yī)療保險平行的基本護理保險，在基本醫(yī)療保險的運行管理經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對基本護理保險進行運行管理。

青島長期醫(yī)療護理保險的護理對象明確定義為：因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或者部分喪失、生活無法自理，需要入住醫(yī)療護理機構(gòu)或居家接受長期醫(yī)療護理照料的參保人[7]。借鑒青島經(jīng)驗，將護理對象主要定位在因正常衰老及病理性衰老導(dǎo)致的生活無法自理，需要接受入院及居家醫(yī)療護理照料服務(wù)的老年人，同時兼顧身患重癥、癱瘓在床、需要特殊醫(yī)療護理服務(wù)的群體。

(三)保費籌集

從長期護理保險長遠發(fā)展角度出發(fā)，保費籌集應(yīng)該建立專項的籌資體系，由政府、企業(yè)、個人三方繳費為主，基本醫(yī)療保險結(jié)余資金、社會福利基金、非盈利組織及個人捐助為補充。同時考慮到當前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平，企業(yè)賦稅能力有限，普通居民保險繳費的意識及能力不足，政府應(yīng)該先承擔主要的保費籌資比重(有學者測算，國家有機劃地籌集護理保險基金，國家財政有能力保障護理保險的順利運營，政府用于護理服務(wù)的公共花費約占國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.7%-0.8%[8])。通過大力宣傳與政策引導(dǎo)，提升個人的繳費意愿與繳費水平(專家測算，15年的護理保險繳費基本能夠滿足老年對護理服務(wù)的統(tǒng)籌需要并有部分積累，個人繳納費率以不超過個人收入或者養(yǎng)老金的0.6%為宜)。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展與企業(yè)的發(fā)展轉(zhuǎn)型，企業(yè)建立發(fā)展企業(yè)年金制度，從企業(yè)年金中提取一定比例用于籌集醫(yī)療護理保險基金。

(四)服務(wù)內(nèi)容

不論是德日模式，還是青島探索經(jīng)驗，都先依據(jù)老年人具體的健康程度與自理能力劃分不同等級，然后再提供針對性的服務(wù)。同時，根據(jù)醫(yī)護服務(wù)資源配置情況，劃分為居家護理與機構(gòu)護理兩種不同的服務(wù)方式。我國在建立長期護理保險之初，提供服務(wù)內(nèi)容與水平應(yīng)當與保費籌資能力相適應(yīng)，與老年人實際需要相適應(yīng)，在考慮老年人特殊生活習慣基礎(chǔ)之上提供上門醫(yī)療護理服務(wù)。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，不斷提升醫(yī)療護理服務(wù)的服務(wù)水平與服務(wù)內(nèi)容。

(五)運營管理

從政策制定、保險費籌集、基金運行到機構(gòu)監(jiān)管、服務(wù)評估等管理，都可以先依托我國基本醫(yī)療保險的運營管理經(jīng)驗，同時借鑒德日等國運營管理的可取之處，初步建立與我國實際相符合的長期護理保險運行管理制度。在運營管理的具體實際中，不斷豐富完善運營管理模式，使其更好地推進我國老年護理保險事業(yè)的發(fā)展。

三、構(gòu)建我國社會長期護理保險的建議

(一)注重居家與社區(qū)護理保障

近年來，全國各地探索適合當前國情下的養(yǎng)老服務(wù)方式，初步形成了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐的養(yǎng)老服務(wù)體系。葛麗英等組織的老年服務(wù)情況調(diào)查顯示，成都市金牛區(qū)1000個被調(diào)查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社區(qū)能夠提供各種養(yǎng)老服務(wù)[9]。提供上門的居家護理服務(wù)也是德日及青島模式中最主要的護理服務(wù)方式，老人對自己生活的環(huán)境比較熟悉與適應(yīng)，從情感上更能接受與認同。同時，對有一定自理能力的老人提供居家護理服務(wù)，又可以減輕機構(gòu)資源配置的負擔，減輕子女心理方面的愧疚感。社區(qū)作為老年人的主要活動場所，要充分認識社區(qū)護理的平臺作用，構(gòu)建社區(qū)護理的配套制度與設(shè)施，形成居

家與社區(qū)為基礎(chǔ)，專業(yè)人員提供上門護理服務(wù)的模式，增強服務(wù)的多樣性與可及性，切實滿足老年人實際養(yǎng)老護理需求。

(二)鼓勵志愿者隊伍的參與

充分調(diào)動起廣泛的社會力量，參與到養(yǎng)老事業(yè)中去，補充政府與家庭在養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中人、財、物投入的不足，同時促進形成“愛老、敬老、助老”的社會氛圍，為老年人安度晚年提供一個良好的社會環(huán)境。構(gòu)建完善的社會養(yǎng)老志愿服務(wù)制度：探索志愿服務(wù)“時間儲蓄”的模式(服務(wù)累計的時長可以抵換自己父母或自己年老后的服務(wù)時間)，鼓勵讓更多有時間、精力的年輕人參與到志愿服務(wù)中，成為養(yǎng)老服務(wù)的奉獻者與受益者；探索醫(yī)護專業(yè)人員對所在社區(qū)志愿服務(wù)制度，志愿服務(wù)時長可以與績效考評及職稱評定相關(guān)聯(lián)；探索醫(yī)護及養(yǎng)老機構(gòu)與附近社區(qū)對接，進行志愿指導(dǎo)服務(wù)的制度，服務(wù)的規(guī)模、內(nèi)容與機構(gòu)等級評定等相關(guān)聯(lián)；通過社會力量的廣泛參與，切實降低養(yǎng)老護理費用負擔，提升養(yǎng)老護理水平，注重對老年人的心理慰藉，構(gòu)建一個更為優(yōu)質(zhì)高效廉價的老年養(yǎng)老護理體系。

(三)傳統(tǒng)中醫(yī)藥的融入

傳統(tǒng)中醫(yī)藥在老年人醫(yī)護及養(yǎng)老方面具有獨特的作用，可以很好地提升老年人的保健康復(fù)水平，且具有安全廉價的優(yōu)勢。2014年衛(wèi)計委發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》明確提出要推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健的優(yōu)勢作用。探索將針灸、拔罐、推拿按摩等中醫(yī)藥特色納入到上門居家護理及機構(gòu)護理項目中，建立相關(guān)的中醫(yī)醫(yī)師招聘、考評、激勵等管理制度，為老年人的醫(yī)療護理康復(fù)發(fā)揮特色作用。

[參考文獻]

[1]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014(6)

[2]孫雯芊，丁先存.公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可行性研究[J].安徽農(nóng)業(yè)大學學報(社會科學版)，2013,22(5)

[3]郭冬等.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)老年人的可行性探索[J].改革探索，2005(21)

[4]楊景亮.老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式探究[D].沈陽：東北大學(碩士學位論文)，2012

[5]荊濤.建立適合中國國情的長期護理保險制度模式[J].保險研究，2010，6(4)

[6]蔡茜，向華麗.我國老齡化現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢分析[J].湖北職業(yè)技術(shù)學院學報，2013，3(16)

[7]袁彩霞.我國老年長期護理保險制度實施路徑研究——以青島市為例[D].南京：南京師范大學(碩士學位論文)，2014

[8]賈琳.護理保險供需分析及我國護理保險制度的建構(gòu)[D].沈陽：沈陽師范大學(碩士學位論文)，2012

[9]王延中.中國老年保障體系研究.[M].北京：經(jīng)濟管理出版社，2014-04

[責任編輯：王鳳娟]

[基金項目]天津市大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練計劃項目：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式現(xiàn)狀調(diào)查與趨勢分析——以天津市為例(201510063017)。

[作者簡介]李騰(1993-)，天津中醫(yī)藥大學碩士研究生。研究方向：醫(yī)療保障。

[收稿日期]2016-03-11

[文章編號]1009-6043（2016）02-0037-02

[中圖分類號]F840.6

[文獻標識碼]B