郭振華+趙玉紅+王雷鈞+孫紅鳳

【中圖分類號】562.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，常表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，但臨床中有些心肌梗死患者在整個發(fā)病過程中無典型的胸痛癥狀，被稱為無痛性心肌梗死[1]，現(xiàn)以“頭暈為首發(fā)癥狀的，無痛性心肌梗死”報道1例如下：

1.臨床資料

患者，男，79歲，既往否認(rèn)煙酒嗜好，本次因“反復(fù)頭暈1月余加重3天”入院?；颊呒s1月前勞累后出現(xiàn)頭暈不適，胸悶、心悸不明顯，有視物旋轉(zhuǎn)感，無胸痛，家屬送至松江第一人民醫(yī)院，經(jīng)心電圖、心肌激酶譜等檢查診斷為“急性下壁心肌梗死；高血壓2級 很高?！?。予以收治心臟重癥監(jiān)護(hù)室，雙聯(lián)抗血小板聚集、擴(kuò)冠脈等治療，7天后癥狀好轉(zhuǎn)出院。本次入院8天前患者出院帶藥服用完后自行停藥，3天前起無誘因下再次出現(xiàn)頭暈不適，活動時明顯，休息稍好轉(zhuǎn)，胸悶、心悸應(yīng)不明顯，無心前區(qū)疼痛。于2015-10-5我院就診，急診測血壓 140/80mmHg，查心電圖提示：竇性心律，急性下壁非ST段抬高型心肌梗死（心電圖見圖1）。心梗三項：肌酸激酶同工酶 23.1ng/ml↑（正常參考值0-5ng/ml），肌紅蛋白 240ng/ml↑（正常參考值0-107ng/ml），肌鈣蛋白1.34ng/ml↑（正常參考值0-0.05ng/ml），腦鈉肽358pg/ml↑（正常參考值0-80pg/ml）。當(dāng)時查體：PE：T：37.0℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：140/77mmHg，神志清晰，對答切題，兩肺未聞及明顯干濕羅音，心率：85次/分，律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。兩下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，無病理反射引出。入院診斷為：1.急性下壁非ST段抬高型心肌梗死 ；2.高血壓2級 很高危；3.腔隙性腦梗死（左側(cè)基底節(jié)）。立即予以吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，告病重；擴(kuò)冠脈、改善心肌供血（單硝酸異山梨酯、環(huán)磷腺苷葡胺）；控制心室率（美托洛爾）；改善腦供血（天麻素）；雙聯(lián)抗血小板聚集（拜阿司匹林300mg qn、波立維300mg qd）；抗凝（低分子量肝素鈉0.4ml q12h ih）；穩(wěn)定斑塊（普伐他汀）；護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（蘭索拉唑）及補(bǔ)鉀、補(bǔ)液對癥支持治療；入院后監(jiān)測血壓持續(xù)偏低（低于89/60mmHg），故未予ACEI類改善心肌重構(gòu)治療?；颊呷朐何闯霈F(xiàn)胸悶、心悸及胸痛癥狀。經(jīng)積極治療后，10天后（2015-10-15）頭暈明顯緩解；復(fù)查心電圖提示：（心電圖見圖2）；心梗三項等指標(biāo)：肌酸激酶同工酶 <1.0ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），肌紅蛋白 66.8ng/ml（正常參考值0-107ng/ml），肌鈣蛋白<0.05ng/ml（正常參考值0-0.05ng/ml），指標(biāo)均正常后出院。

2.討論

2.1 無痛性心肌梗死的發(fā)病情況及臨床特點

無痛性心肌梗死在老年人中發(fā)病率較高，特別是合并有糖尿病及高血壓的患者。國外研究報道老年人急性心肌梗死無胸痛者可近60%[2]，無痛性AMI與有痛性AMI相比，平均年齡大10歲[3]；而國內(nèi)有研究報道報道，65歲以上的急性心肌梗死患者有22.3%為無胸痛表現(xiàn)[4]；>80歲高齡老年人無痛性AMI占50%[5]。患者一般在原先無心絞痛發(fā)作的患者中更常出現(xiàn)，無痛性心肌梗死常從無癥狀心肌缺血發(fā)展而來。該類患者常因癥狀不典型而導(dǎo)致耽誤就診時間，甚至造成誤診、漏診，失去治療的最佳時機(jī)，從而無法達(dá)到理想的治療效果。

2.2其原因可能為：

（1）老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，心臟自主神經(jīng)變性，對疼痛的敏感性降低，痛閾升高；（2）腦循環(huán)障礙：老年人多有腦動脈硬化，AMI時并發(fā)陣發(fā)性暈厥、惡性心律失?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重腦供血不足，易出現(xiàn)意識障礙、感覺遲鈍，對疼痛反應(yīng)低。該患者合并有腦梗死病史，故胸痛不明顯可能與此有關(guān)；（3）心梗后并發(fā)癥：并發(fā)休克、嚴(yán)重心衰及心律失常時，易掩蓋疼痛。（4）有長期大量吸煙史的患者無痛性心肌梗死的發(fā)病率顯著高于不吸煙者。（5）致痛物質(zhì)的釋放：冠狀動脈快速閉塞引起心肌驟然缺血壞死，來不及釋放足量的代謝產(chǎn)物刺激神經(jīng)末梢引起疼痛；老年人長期的冠狀動脈狹窄過程，側(cè)支循環(huán)已廣泛建立，慢性的心肌缺血、缺氧導(dǎo)致向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛[6]；（6）心肌神經(jīng)變性、壞死：高血壓、糖尿病患者由于動脈硬化導(dǎo)致心肌組織長期慢性缺血，使心肌神經(jīng)末梢變性，心臟交感神經(jīng)痛覺纖維的病變嚴(yán)重，痛覺傳入神經(jīng)末梢異常變性壞死，傳入神經(jīng)的功能被阻斷，從而導(dǎo)致痛閾升高[7]。（7）心肌梗死部位：無痛性心肌梗死的部位多后壁及右冠狀動脈，且病變散在，以灶性、陳舊性為主。

2.3 預(yù)防漏診、誤診的經(jīng)驗

本次報道的患者無煙酒嗜好，無糖尿病病史；發(fā)病時主要表現(xiàn)為頭暈癥狀，且頭顱CT提示有腔隙性腦梗塞，若初診時考慮患者頭暈是腦梗塞所致，而不進(jìn)一步查心電圖及心臟酶學(xué)指標(biāo)，就有可能延誤了患者的最佳治療時間。因無痛性心肌梗死發(fā)病癥狀不典型，在診療過程中，再加上一些醫(yī)生對老年無痛性心肌梗死早期認(rèn)識不足，容易漏診、誤診。因此，凡遇到以下情況者需及時做心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）、心肌酶譜、肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌紅蛋白等生化檢查[8]，以便早期檢出心肌梗死的發(fā)生：

（1）.老年患者突然發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、低血壓休克、惡性心律失常，而不能以其他原因解釋者；（2）.突然出現(xiàn)恐懼、緊張、大汗淋漓、煩躁不安或極度疲勞者；（3）.突然意識障礙、暈厥、抽搐、偏癱等腦循環(huán)障礙者；（4）慢性支氣管炎患者，無明顯誘因下突然出現(xiàn)胸悶、氣短、喘憋加重，但與肺部體征不符者；（6）部分患者可表現(xiàn)為消化道癥狀，可突然出現(xiàn)上腹部飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛伴大汗淋漓；（7）.突然出現(xiàn)外周血管栓塞癥狀，尤其是手術(shù)后患者；（8）.高血壓、糖尿病患者突然胸悶、氣促、呼吸困難、大汗淋漓、血壓下降。

參考文獻(xiàn)

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