鄭萍

【中圖分類號(hào)】R642.18 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2016）11-0-01

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（ postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是術(shù)前無精神障礙的患者在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、記憶力下降、人格改變、社交能力變化等。近年來麻醉方法與POCD的關(guān)系逐漸成為研究熱點(diǎn)[1]，即麻醉的選擇是否會(huì)導(dǎo)致術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙，以及不同的麻醉方法是否對(duì)術(shù)后老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率產(chǎn)生不同的影響。有報(bào)道[2]顯示不同的麻醉方式、麻醉藥物對(duì)老年術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有不同的影響，POCD 可影響疾病的恢復(fù)、降低生活質(zhì)量、延長住院時(shí)間、加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加死亡率等。本文將總結(jié)近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，對(duì)麻醉導(dǎo)致老年患者POCD 的可能機(jī)制作一歸納。

1.術(shù)后認(rèn)知功能障礙概述

POCD 是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)人格、精神活動(dòng)、社交能力以及認(rèn)知功能等方面的變化，表現(xiàn)為語言、思維、學(xué)習(xí)、記憶力等方面的損害和社交能力的降低，多見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[3]。POCD 嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，給患者、家人、社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，迄今尚無有效防治方案。目前普遍認(rèn)為POCD 是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，可能的危險(xiǎn)因素包括年齡、受教育程度、動(dòng)脈粥樣硬化疾病、麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥等[4]。

2.麻醉引起的術(shù)后認(rèn)知功能障礙

2.1 麻醉或手術(shù)的應(yīng)激導(dǎo)致中樞炎癥反應(yīng)引發(fā)POCD

術(shù)中麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不完善或手術(shù)的本身刺激引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng) （ central nervous system，CNS） 炎 癥 反 應(yīng) 是 CNS 對(duì)感染、應(yīng)激、損傷等產(chǎn)生的防御性反應(yīng)，主要與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞的激活關(guān)系密切。這些炎性因子包括C-反應(yīng)蛋白、 IL1β 與 IL10 等。CNS炎癥反應(yīng)可以進(jìn)一步引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損傷。有研究表明[5]，深度的全身麻醉，雙頻指數(shù)值界定于39時(shí)，更有利于術(shù)后 4 ～ 6 周認(rèn)知功能的恢復(fù)，特別是處理信息的能力。淺麻醉則可能提高POCD發(fā)病率。

2.2 麻醉藥物與POCD的關(guān)系

圍術(shù)期使用的藥物包括抗膽堿藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以及術(shù)中的吸入麻醉藥物都可能抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用而引發(fā)術(shù)后的POCD。術(shù)中常用的抗膽堿能藥物有東莨菪堿、阿托品等。阿托品和東莨菪堿都有致遺忘作用。Mintzer 等[6]發(fā)現(xiàn)東莨菪堿可損害志愿者的情景記憶，但對(duì)語言記憶無影響。苯二氮卓類藥是麻醉術(shù)前常用的鎮(zhèn)靜藥，臨床最常用的是咪達(dá)唑侖等藥物。它主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)，并可通過與GABA受體特異性位點(diǎn)結(jié)合，增強(qiáng)GABA的作用，因而對(duì)記憶起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。

吸入性麻醉藥可明顯抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，廣泛影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。各種吸入性麻醉藥對(duì)認(rèn)知的影響報(bào)道結(jié)果不一，但現(xiàn)有研究表明吸入性麻醉藥對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響高于靜脈麻醉藥。Whittington 等[7]研究表明異氟烷或地氟烷可以顯著降低海馬乙酰膽堿含量。異氟烷可增強(qiáng) GABA受體活性，促進(jìn)其激活并抑制 NMDA 受體、神經(jīng)元煙堿受體和中樞毒蕈堿樣乙酰膽堿受體功能，對(duì)學(xué)習(xí)記憶和認(rèn)知功能產(chǎn)生廣泛影響。

3.麻醉方式與術(shù)后認(rèn)知功能障礙

近年來，麻醉方式與POCD的影響一直存在爭議。以往認(rèn)為全身麻醉較局部麻醉術(shù)后POCD的發(fā)生率高。但有一些研究顯示，全身麻醉與局部麻醉發(fā)生POCD的概率差異無顯著性。

在一項(xiàng)前瞻性研究中，Williams-Russo et al [8]比較了老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)接受全麻及硬膜外麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的不同，采用神經(jīng)心理測驗(yàn)評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能，但是通過6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)全麻及硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響差異無顯著性。最近Rasmussen et al[9]進(jìn)行了大樣本臨床研究，采用了嚴(yán)格的對(duì)照方法來評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月全身麻醉和區(qū)域麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明不同的麻醉方法對(duì)中晚期發(fā)生POCD的概率差異無顯著性。

4.展望

POCD 在老年人手術(shù)后發(fā)病率較高，危害性較大。有研究[10]顯示60～69歲患者術(shù)后1 星期POCD 的發(fā)生率為23%，70歲以上的為 29%，術(shù)后 3 個(gè)月，超過 70 歲的患者中 POCD 的發(fā)生率仍有 14%。 綜上所述，麻醉對(duì)POCD的影響貫穿整個(gè)麻醉過程，雖然麻醉藥本身對(duì) POCD的影響存在爭議，但縱觀整個(gè)圍術(shù)期，麻醉的管理對(duì) POCD 發(fā)病的影響是不容忽視。 POCD臨床表現(xiàn)多樣，既有長期病例，也有短期病例，有短時(shí)記憶受損為主，也有長時(shí)記憶受損為主，不同病例都可能具有不同的發(fā)病機(jī)制，這些提示我們?cè)诮窈蟮难芯繒r(shí)多個(gè)學(xué)科、各種因素相聯(lián)系，徹底闡明POCD的發(fā)病機(jī)制并尋找敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志，做到早期診斷、治療和預(yù)防，為POCD防治提供幫助。

參考文獻(xiàn)

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