宋雪蓮

【中圖分類號】R475.71 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）12-0-01

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠首次發(fā)現(xiàn)或妊娠后才發(fā)生的糖尿病[1]。妊娠期糖尿病發(fā)生率約3%-5%。妊娠期糖尿病孕婦在分娩后，血糖能良好控制。但由于孕婦糖尿病的臨床過程比較復(fù)雜，至今母嬰病死率仍較高，是常見的產(chǎn)科高危因素之一，必須引起重視。如果糖尿病孕婦的病情沒有得到很好的控制，病理性妊娠和新生兒患病率明顯增加。其中包括先天性畸形、產(chǎn)程延長、流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大胎兒、孕婦血壓增高和羊水增多。目前由于對妊娠期糖尿病的病因和發(fā)病機制未充分了解，尚缺乏針對病因的有效治療手段，所以對妊娠期糖尿病最主要和最好的治療方法為飲食管理。但是每個孕婦個體都有一定的差異性，而且如何從營養(yǎng)學(xué)上的量化到平常普通老百姓菜譜上的質(zhì)化更是難上加難。為此，我們設(shè)計了一個簡明方便的計算機軟件，幫助糖尿病孕婦計算每日的菜譜，全程檢測孕婦的血糖，從而更好地控制孕婦的血糖，減少病理性妊娠和新生兒的患病率。

1.對象和方法

1.1 對象

2008年5月-2009年9月間被我院確診為妊娠期糖尿病并愿意參與本次研究的孕婦100例，平均年齡（31.1±5.3）歲；孕周平均（31±5）周；孕前體重平均（58.8±6.9）歲；孕前體質(zhì)指數(shù)（21.9+3.1）kg/㎡；空腹血糖值平均（6.60±1.04）mmol/L，餐后2h后血糖值平均（8. 92±1.16） mmol/L。

1.2 分組

隨機分為兩組，每組各50例。干預(yù)組除了常規(guī)產(chǎn)檢以外，還每人1份妊娠期糖尿病飲食指導(dǎo)軟件，平日孕婦可以在家利用軟件閱讀妊娠期糖尿病的小知識，設(shè)計自己的食譜。根據(jù)食品交換份法，利用計算機軟件進行飲食指導(dǎo)，課題組全程跟蹤檢測孕婦血糖并適時具體化指導(dǎo)，電話隨訪其軟件使用情況，直至其分娩。對照組采用傳統(tǒng)的飲食宣教方法，即在每次產(chǎn)檢時由醫(yī)護人員口頭進行飲食指導(dǎo)，解答患者問題，孕28周前每月1次，孕28～36周每2周1次，孕36周以后每周1次，直至分娩。所有孕婦記錄下自己每天3餐的空腹血糖及餐后2h血糖的數(shù)值。若有胰島素治療的，記錄下胰島素使用的情況和量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS11.0軟件處理，計量資料用t檢驗。

1.4 護理干預(yù)

1.4.1 干預(yù)工具

我院自行研發(fā)的妊娠期糖尿病孕婦飲食指導(dǎo)計算軟件。軟件分4部分，用戶通過鼠標(biāo)點擊，可以觀看：①妊娠期尿病小知識，內(nèi)容主要是：妊娠糖尿病的定義，對母親、胎兒、新生兒的危害，妊娠期尿病飲食的注意事項，孕期的衛(wèi)生保健，如何正確對待胰島素治療，并配以動畫，形象生動；①飲食交換份法，介紹飲食交換份的定義，如何用飲食交換份法來制定自己日常的食譜，并將食物具體化，如1份油是一調(diào)羹油等，并配以圖片具體化；①使用說明，舉例說明如何使用該軟件，并配以圖片介紹，形象易懂；①開始計算，用戶輸入自己的基本資料：年齡、體重、孕周和身高，即可啟動軟件程序，跳出菜單，幫助用戶設(shè)計食譜。由軟件根據(jù)孕婦的身高，體重，孕周計算出每天所需的總熱量，3大營養(yǎng)素的分配和每餐的分配。根據(jù)孕婦的每餐的熱量，利用食物交換份法設(shè)計出孕婦每頓每樣營養(yǎng)素可選擇的食品數(shù)，并列出菜單由孕婦根據(jù)自己的喜好進行選擇，從而對患者平日的飲食進行指導(dǎo)和控制。

1.4.2 飲食治療方案

目前我院的飲食處方符合《婦產(chǎn)科學(xué)》上的飲食治療法：孕早期需要的熱卡與孕前相同，孕中期以后，每周熱量增加3%～8%，其中碳水化合物占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占20%～30%[2]。①計算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高大于160cm，則身高—105=標(biāo)準(zhǔn)體重；身高小于160cm，則身高—100=標(biāo)準(zhǔn)體重。①計算總熱量：與理想體重相比，現(xiàn)在體重如在80%～120%之間，每日的熱量24～30kcal/kg；體重較輕者（小于80%），每日熱量36～42kcal/kg；而肥胖者每日熱量24kcal/kg（大于120%），再結(jié)合孕周，孕早期總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每日熱量×（孕周-12）×（3%～8%）。①分配總熱量：碳水化合物占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占20%～30%，其中蛋白質(zhì)保證給予1.5g/標(biāo)準(zhǔn)體重（kg），每天給予4餐或6餐。每日4餐的熱量分配按1/7：2/7：2/7分配，其中早餐、中餐、晚餐的熱量各占1/7，2/7，2/7，睡前增加一次點心，熱量占2/7。每日6餐的熱量分配，早餐占10%，午餐和晚餐各30%，余30%分為3次加餐，加餐應(yīng)在每次餐后2h為宜。進餐定時、定量不僅有利于提高胰島素敏感性，改善血糖代謝[3]，還能調(diào)整好胰島素劑量和不發(fā)生低血糖或嚴(yán)重高血糖[4]。

1.4.3 運動療法指導(dǎo)

運動療法也是妊娠合并糖尿病孕婦的一種重要治療方法，但是由于孕婦的特殊生理狀況，孕婦不宜做劇烈運動。適宜的運動方法有：上肢運動、散步，每日可根據(jù)身體狀況飯后做散步活動；在醫(yī)師的指導(dǎo)下加餐、工作，但是要注意避免較重體力勞動，避開不良環(huán)境的刺激。

1.4.4 血糖檢測結(jié)果的反饋

每2周1次。每2周匯總孕婦的血糖值。美國糖尿病學(xué)會建議孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖﹤5.83 mmol/L，餐后血糖﹤6.67 mmol/L。凡血糖控制不理想者，幫助其分析尋找原因。

1.4.5 電話隨訪 每4周1次，主要隨訪孕婦軟件使用情況，若孕婦在使用過程中遇到問題，及時幫助解決。

2.結(jié)果

對照組采用傳統(tǒng)的飲食指導(dǎo)方法，比較兩組孕婦的血糖控制情況和胰島素使用情況：

2.1 兩組孕婦飲食干預(yù)前后血糖情況 見表1.

2.2 兩組胰島素使用情況 見表2.

干預(yù)組孕婦的空腹血糖值和餐后2h血糖值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對照組有15例孕婦飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占30%；干預(yù)組有5例飲食控制不理想而最終采用胰島素治療，占10%，并認(rèn)為藥物是影響血糖的重要因素，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 電話隨訪

電話隨訪干預(yù)組孕婦使用軟件情況 50例干預(yù)組孕婦中，45例孕婦認(rèn)為此軟件對自己的日常飲食控制非常有幫助，占90%，5例認(rèn)為效果一般；35例孕婦認(rèn)為此軟件非常方便使用，自己第一次閱讀說明后即會使用，占70%，10例孕婦在護士的幫助下，可以使用該軟件，僅5例孕婦需要工作者的反復(fù)指導(dǎo)幫助。

3.討論

3.1 飲食控制對妊娠糖尿病的重要性

80%～85%的孕婦可通過控制調(diào)整飲食，達(dá)到控制血糖的目的。飲食治療的總原則是同時滿足母親和胎兒的生理需要，飲食控制的標(biāo)準(zhǔn)為既不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，又能嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，避免造成餐后高血糖。本組病例采取的護理干預(yù)措施為：（1）少量多餐，多維生素及微量元素（Mg），增加粗纖維的攝入；（2）根據(jù)孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重或孕前體重和孕期增重及運動強度消耗、妊娠全過程來計算熱量，妊I期（1～3月）營養(yǎng)素供給量與孕前供給量相同，增加蛋白質(zhì)5 g，妊II期（4～6月）營養(yǎng)供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質(zhì)15 g，妊Ⅲ期（7～9月）營養(yǎng)供給量比孕前需增加熱量836 kJ，增加蛋白質(zhì)20 g；（3）合理地調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)比例：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)各占總熱量的比值分別為50 ～60 、25 ～30 、15 ～20 ，以蔬菜豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，水果以西紅柿、青瓜為宜；（4）合理的餐次分配：將1 d總量分5～6餐攝入。早中晚主餐比例為10 、30 、30 ，加餐各占10% ；（5）根據(jù)食物的血糖指數(shù)（GI）（是反映食物對餐后血糖影響指標(biāo)）合理選擇食物，低GI（粗糧、非淀粉類蔬菜、水果和豆類）飲食后脂肪細(xì)胞中胰島素的敏感性明顯高于高GI飲食攝入者，相反高GI（精制的淀粉食品）飲食刺激B細(xì)胞釋放胰島素，但胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胰島素抵抗[5]。本組病例中，干預(yù)前只有16例能嚴(yán)格或比較嚴(yán)格控制飲食（占25.9 %），不控制或基本不控制飲食28例（占45% ），干預(yù)后9O.2% 的孕婦能嚴(yán)格或比較嚴(yán)格控制飲食，沒有不控制或基本不控制飲食。干預(yù)前只有2例能做稱重飲食，干預(yù)后全能做到。

3.2 血糖與妊娠結(jié)局的關(guān)系

研究表明，不良妊娠結(jié)局與餐后血糖升高關(guān)系更為密切[6]。本研究表明，干預(yù)組在血糖控制上，尤其是餐后2h的血糖控制上，明顯有與對照組。胰島素是在臨床飲食控制不佳的基礎(chǔ)上使用的，表2顯示，兩組孕婦使用胰島素情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 臨床上對妊娠期糖尿病飲食宣教的現(xiàn)狀

糖尿病的飲食計算復(fù)雜，而且目前國際上尚無統(tǒng)一的計算標(biāo)準(zhǔn)。再加上如何從復(fù)雜的臨床能量數(shù)據(jù)，轉(zhuǎn)變成孕婦餐桌上的佳肴，沒有一定營養(yǎng)學(xué)知識的人很難辦到的。再加上目前我國生育人口眾多，門診量大，對每個人身糖尿病孕婦的宣教不足，宣教內(nèi)容模糊，造成孕婦回家后不知所措。

3.4 計算機軟件的特點

隨著計算機的普及微軟件開發(fā)提供有利條件。我們設(shè)計的這一軟件，內(nèi)容涵蓋廣泛，從妊娠糖尿病的基礎(chǔ)知識的介紹，到如何使用食品交換法設(shè)計自己日常的食譜，到如何幫助孕婦計算每日的熱能，選擇合適自己的菜單。內(nèi)容均經(jīng)過專家的校對，科學(xué)實用。避免了臨床上傳統(tǒng)宣傳工作中，宣傳內(nèi)容粗糙，宣教者素質(zhì)參差不齊，宣教的科學(xué)性差等缺點。每周1次的群體活動，既可以向患者宣講知識，又可以鼓勵大家互相交流，更有利于飲食治療的成功。每2周1次的血糖值匯總，通過檢測孕婦的血糖情況，及時發(fā)現(xiàn)孕婦在飲食控制上的問題，及時糾正。每4周1次的電話隨訪，可以跟蹤孕婦使用軟件情況，解決孕婦在軟件使用遇到的問題。從電話回訪情況來看，大多數(shù)孕婦認(rèn)為本軟件還是比較方便實用的，尤其是上海這個大都市，電腦的普及越來越廣，應(yīng)該說會有越來越多的孕婦可以使用此軟件。但是我們也不可忽略那些家里還未有電腦，家庭收入比較低的孕婦群體，如何對她們進行方便有效的宣教，也是困擾作者和許多同行的問題。另外，在大多數(shù)場合，軟件的開發(fā)、設(shè)計幾乎都是從頭開始的，開發(fā)的成本和進度很難估計，而且軟件在提交使用以前，雖然經(jīng)過了嚴(yán)格的測試和試用，但軟件內(nèi)部的邏輯關(guān)系復(fù)雜，軟件在維護過程中還可能產(chǎn)生新的錯誤，所以仍不能保證軟件沒有潛伏的錯誤。更何況仍有30%的孕婦需要護士的指導(dǎo)才可以使用此軟件，說明此軟件在實際的使用操作上還需改進。

參考文獻

[1] 沈玉霞.妊娠糖尿病的健康教育[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003年，第01期：56-57.

[2] 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 2005年10月，第6版；人民衛(wèi)生出版社，北京.

[3] 陳亞慶，舒紅文，駱玉秋，等.社區(qū)糖尿病病人飲食治療現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理研究，2003年，第05期：23-24.

[4] 張金慧，呂陽梅，馬 燕，等.新型飲食療法對二型糖尿病患者的干預(yù)效果[J].中華護理雜志，2004年，第10期：22-24.

[5] 鞠海兵，舒子正，沈菲菲，等.不同血糖指數(shù)食物對糖尿病患者代謝的影響[J].中華糖尿病雜志，2004年，第01期：42-43.

[6] 顧大玫.妊娠合并糖尿病孕婦的圍生期檢測與護理[J].上海護理，2006年，第01期：58-59.