世間萬病，分開來說，要么是寒，要么是熱；要么是虛，要么是實。本期我們接著來談談“實”。

實，指的是邪實，也就是邪氣存留的意思。因邪實導致的病證，我們就叫做實證。

中醫(yī)上的實證只有四種：氣滯、血瘀、痰濕水飲、積滯。下面我就逐一談談。

氣 滯

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，氣具有活力（能量）且不斷運動著，可分為清氣和濁氣，清升濁降，自然之理。

氣滯，就是氣的滯留。因氣的滯留不暢而導致的病證，就叫做氣滯證。

氣滯證的常見表現(xiàn)為胸脅脘腹等地方脹悶疼痛，癥狀時輕時重，部位不固定，脹悶常隨情緒變化而增減，或隨噯氣、矢氣（放屁）等減輕，脈多弦。

氣滯證一般分為三種情況。

第一種情況：因氣是以運動的形式存在，所以濁氣在一個地方郁結(jié)多了，猶如河面上漂浮物聚集過多之后的流動一樣，所以氣滯的部位不固定，且散時輕聚時重；濁氣郁結(jié)，猶如氣球的充盈，可出現(xiàn)脹；不通則痛，濁氣排泄不暢滯留，可出現(xiàn)疼痛。情緒的變化可影響氣的運動速度，所以氣滯隨著情緒的變化而增減。

如果濁氣滯留于人體上面而不下降，這時就出現(xiàn)了中醫(yī)上說的氣逆，因氣逆而導致的病證，就是氣逆證。

氣滯的治療，直接治法就是理氣；

氣逆的治療，直接治法就是降氣。

人體里面氣的總量相對恒定，清氣多了，濁氣就少，清氣少了，濁氣就多。上面談到，人體能滯留的氣都是濁氣，故氣滯時一定伴有氣虛（即清氣的不足）。

當患者表現(xiàn)出以氣滯為主的癥狀時，就是氣滯證；

當患者表現(xiàn)出以氣虛為主的癥狀時，就是氣虛證。

這也是中醫(yī)大夫在臨床上見到“脹”的癥狀出現(xiàn)時一定要區(qū)分虛實的原因。

拒按者，為實，治療時以理氣法為主，通常用逍遙丸、木香順氣丸之類的藥物；

喜按者，為虛，治療時以補氣為主，通常用補中益氣丸類藥物。

第二種情況：“氣為血之帥，血為氣之母”，表明氣不僅對血、津液有推動和固攝作用，同時也必須依附于血和津液。當因血不足，氣運行不暢而出現(xiàn)病證，也叫氣滯證。

氣滯時，行血無力則可導致血瘀；布散津液失?？梢詫е绿禎袼嫷臏?。當血瘀和痰濕水飲嚴重的時候，急則治標，以活血化瘀、消除痰濕水飲為主；當血瘀和痰濕水飲不是很嚴重的時候，治病求本，則以消除氣滯為主。

第三種情況：當人體內(nèi)出現(xiàn)實邪堵塞的時候，會使氣的運行受阻，這時也會出現(xiàn)氣滯。

當氣滯表現(xiàn)嚴重的時候，急則治標，治療以理氣為主；

當氣滯表現(xiàn)不是很嚴重的時候，治病求本，以消除實邪為主。

血 瘀

血瘀，就是血行不暢。因血行不暢而導致的病證，就叫做血瘀證。

不過要注意的是血管中的血行不暢是血瘀，體內(nèi)的“離經(jīng)之血”也就是出于血管的血也屬于“血行不暢”，這是因為血只有在血管里面才能順暢流動，出了血管則“寸步難行”。

臨床上，血瘀導致的癥狀多種多樣，不過總以疼痛、腫塊、出血和瘀血澀脈征為主要表現(xiàn)。其疼痛的特點是痛如針刺、疼痛的地方拒按、固定不移、晚上疼得厲害等。

腫塊在體表的話則顏色青紫，在體內(nèi)的則按之堅硬、推之不動；

出血的特點是反復發(fā)作，顏色紫暗或夾有血塊；

瘀血澀脈征主要是面色黧黑，唇甲青紫，皮下紫斑或腹露青筋，舌質(zhì)紫暗、紫斑、紫點，或舌下脈絡曲張，脈澀或結(jié)、代等。

血瘀的治療要注意三點。

1.是什么原因?qū)е碌难觯阂蚝畬е碌模€需溫里散寒；因熱導致的，還需清熱瀉火；因氣虛氣滯導致的，還需補氣理氣等。

2.血瘀又導致了其他何證：血瘀導致血虛的，還需補血；血瘀導致氣滯的，還需理氣；血瘀導致的熱，還需散熱等。

3.血瘀的同時還有何兼證：兼虛的，補；兼實的，瀉；兼熱的，清；兼寒的，溫。

痰濕水飲

人體內(nèi)津液出現(xiàn)異常，就會出現(xiàn)痰濕水飲：稠者為痰，稀者為水飲，介于兩者之間的是濕，三者都是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。

因痰濕水飲而導致的病證，就叫做痰濕水飲證。

痰

人體內(nèi)的痰有兩種，一種是狹義的痰，即我們能看見和感覺到的從嗓子排出的痰；另一種是廣義的痰，也就是存在于體內(nèi)但我們一般看不見的痰。

狹義之痰：感覺嗓子中有痰或者能咳吐出痰的，就說明有狹義之痰存在。

狹義之痰的寒熱：顏色白、質(zhì)地清稀的為寒；顏色黃、質(zhì)地黏稠的為熱。顏色發(fā)白、質(zhì)地較黏稠的，為感寒之后化熱所致；顏色黃、質(zhì)地清稀的，為舊熱又新感寒所致。

狹義之痰的治療：在寒者熱之、熱者寒之的大法之下，還需要健脾化痰和渲肺排痰。這是因為脾為生痰之源、肺為貯痰之器，也就說痰的生成是因脾虛，脾功能低下所致，痰不能向外暢排是因肺虛肺功能低下所致的。

廣義之痰的診斷雖然比較困難，但可把握兩點：

一是采用排除法。排除了虛證，排除了血瘀、氣滯、積滯和水飲與濕，還排除了狹義之痰，這時病證的出現(xiàn)很大可能就是廣義之痰所為；

二是看舌苔。舌苔較厚、脈較滑且患者沒有狹義之痰及水、濕出現(xiàn)。

廣義之痰的寒熱是根據(jù)其所致的表象（癥狀、舌、脈及其他的體征）來判斷，根據(jù)表象診斷出熱的，則廣義之痰就是熱；根據(jù)表象診斷出寒的，則廣義之痰就是寒。

廣義之痰的治療，和狹義之痰的治療大法差不多，唯一的區(qū)別就是不用“補肺排濁”，這時因為狹義之痰需要外排，而廣義之痰則需“內(nèi)消”。

濕

人體內(nèi)濕的來源有兩種，一種是外來的，比如感受寒濕或者濕熱、暑濕等；另一種是內(nèi)生的，即脾虛之后布散津液功能失常，津液停滯而成濕。

由于濕邪具備“重濁”“黏滯”的特點，有時臨床上用常規(guī)對癥的辦法治療之后，病情能緩解但久久不能治愈的，這時就要想到體內(nèi)有濕邪存在，這是因為濕邪黏滯，不容易去掉。

治療時，多利用濕邪的“趨下”特點，而用通利二便的辦法來除濕。當然，根據(jù)濕邪的存在部位及其嚴重程度，采用其他的除濕辦法，如化濕、燥濕、利濕等。兼有脾虛的，一定要健脾利濕。

舌苔黃膩的，多為濕熱，需清熱利濕；舌苔白膩的，多為寒濕，需溫散寒濕。

水飲

水飲，包括水腫和飲證兩種。

水腫，也包括兩種，一種是體表出現(xiàn)的腫脹、浮腫，另一種是看不見但能感知的引起腹部脹大的水腫，如肝硬化引起的腹水。

飲證，根據(jù)停留部位不同而分為四種：水飲停留于胃腸的，是“痰飲”，“痰飲”能聽到肚子里有漉漉的水聲，但腹部不脹大，這是和水腫不一樣的地方；水飲停留在脅下的是“懸飲”；水飲停留在胸肺的是“支飲”；水飲停留于四肢的是“溢飲”。

關(guān)于水飲的治療，在“熱者寒之，寒者熱之”的原則下，給水飲之邪以出路是必須的，要么從皮膚外散，要么從二便外排。

積 滯

積滯，積，是堆積；滯，是滯留。

積滯，臨床上常見到的有四種：食積、蟲積、結(jié)石、腸滯。

因積滯導致的病證，就是積滯證。

現(xiàn)在對于體內(nèi)的蟲和結(jié)石的檢查比較容易，其治療方法也很多，能藥物治療的就采取藥物治療，藥物治療不了的，手術(shù)等也是治法之一。

食積和腸滯的診斷也比較容易，如胃這個地方感覺堵悶，食后更嚴重的，這就是食積，就是常說的積食；腹部不適，大便數(shù)日未行的，這就是腸滯，就是常說的便秘。

治療方法：

食積，消食導滯為正治；腸滯，通腸下滯為正治。

治療食積的時候，在消食導滯的基礎(chǔ)上適當通便，則可使積食更好消散，這是因為“舊不去新不來”的緣故（腸道之物外出，給從胃中來的東西騰出了地方）；

治療腸滯的時候，在通腸下滯的基礎(chǔ)上適當加用滋陰的藥物，則可使腸滯更好外排，這是因為“水能載舟”的緣故（腸道中的宿便如“舟”，藥物的滋陰結(jié)果如“水”）。

以上就是四種常見的實證了。（編注：本文作者為《三個月學懂中醫(yī)》作者。）

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