世間萬(wàn)病，分開(kāi)來(lái)說(shuō)，要么是寒，要么是熱；要么是虛，要么是實(shí)。本期我們接著來(lái)談?wù)劇皩?shí)”。

實(shí)，指的是邪實(shí)，也就是邪氣存留的意思。因邪實(shí)導(dǎo)致的病證，我們就叫做實(shí)證。

中醫(yī)上的實(shí)證只有四種：氣滯、血瘀、痰濕水飲、積滯。下面我就逐一談?wù)劇?/p>

氣 滯

氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，氣具有活力（能量）且不斷運(yùn)動(dòng)著，可分為清氣和濁氣，清升濁降，自然之理。

氣滯，就是氣的滯留。因氣的滯留不暢而導(dǎo)致的病證，就叫做氣滯證。

氣滯證的常見(jiàn)表現(xiàn)為胸脅脘腹等地方脹悶疼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，部位不固定，脹悶常隨情緒變化而增減，或隨噯氣、矢氣（放屁）等減輕，脈多弦。

氣滯證一般分為三種情況。

第一種情況：因氣是以運(yùn)動(dòng)的形式存在，所以濁氣在一個(gè)地方郁結(jié)多了，猶如河面上漂浮物聚集過(guò)多之后的流動(dòng)一樣，所以氣滯的部位不固定，且散時(shí)輕聚時(shí)重；濁氣郁結(jié)，猶如氣球的充盈，可出現(xiàn)脹；不通則痛，濁氣排泄不暢滯留，可出現(xiàn)疼痛。情緒的變化可影響氣的運(yùn)動(dòng)速度，所以氣滯隨著情緒的變化而增減。

如果濁氣滯留于人體上面而不下降，這時(shí)就出現(xiàn)了中醫(yī)上說(shuō)的氣逆，因氣逆而導(dǎo)致的病證，就是氣逆證。

氣滯的治療，直接治法就是理氣；

氣逆的治療，直接治法就是降氣。

人體里面氣的總量相對(duì)恒定，清氣多了，濁氣就少，清氣少了，濁氣就多。上面談到，人體能滯留的氣都是濁氣，故氣滯時(shí)一定伴有氣虛（即清氣的不足）。

當(dāng)患者表現(xiàn)出以氣滯為主的癥狀時(shí)，就是氣滯證；

當(dāng)患者表現(xiàn)出以氣虛為主的癥狀時(shí)，就是氣虛證。

這也是中醫(yī)大夫在臨床上見(jiàn)到“脹”的癥狀出現(xiàn)時(shí)一定要區(qū)分虛實(shí)的原因。

拒按者，為實(shí)，治療時(shí)以理氣法為主，通常用逍遙丸、木香順氣丸之類(lèi)的藥物；

喜按者，為虛，治療時(shí)以補(bǔ)氣為主，通常用補(bǔ)中益氣丸類(lèi)藥物。

第二種情況：“氣為血之帥，血為氣之母”，表明氣不僅對(duì)血、津液有推動(dòng)和固攝作用，同時(shí)也必須依附于血和津液。當(dāng)因血不足，氣運(yùn)行不暢而出現(xiàn)病證，也叫氣滯證。

氣滯時(shí)，行血無(wú)力則可導(dǎo)致血瘀；布散津液失?？梢詫?dǎo)致痰濕水飲的滯留。當(dāng)血瘀和痰濕水飲嚴(yán)重的時(shí)候，急則治標(biāo)，以活血化瘀、消除痰濕水飲為主；當(dāng)血瘀和痰濕水飲不是很?chē)?yán)重的時(shí)候，治病求本，則以消除氣滯為主。

第三種情況：當(dāng)人體內(nèi)出現(xiàn)實(shí)邪堵塞的時(shí)候，會(huì)使氣的運(yùn)行受阻，這時(shí)也會(huì)出現(xiàn)氣滯。

當(dāng)氣滯表現(xiàn)嚴(yán)重的時(shí)候，急則治標(biāo)，治療以理氣為主；

當(dāng)氣滯表現(xiàn)不是很?chē)?yán)重的時(shí)候，治病求本，以消除實(shí)邪為主。

血 瘀

血瘀，就是血行不暢。因血行不暢而導(dǎo)致的病證，就叫做血瘀證。

不過(guò)要注意的是血管中的血行不暢是血瘀，體內(nèi)的“離經(jīng)之血”也就是出于血管的血也屬于“血行不暢”，這是因?yàn)檠挥性谘芾锩娌拍茼槙沉鲃?dòng)，出了血管則“寸步難行”。

臨床上，血瘀導(dǎo)致的癥狀多種多樣，不過(guò)總以疼痛、腫塊、出血和瘀血澀脈征為主要表現(xiàn)。其疼痛的特點(diǎn)是痛如針刺、疼痛的地方拒按、固定不移、晚上疼得厲害等。

腫塊在體表的話則顏色青紫，在體內(nèi)的則按之堅(jiān)硬、推之不動(dòng)；

出血的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，顏色紫暗或夾有血塊；

瘀血澀脈征主要是面色黧黑，唇甲青紫，皮下紫斑或腹露青筋，舌質(zhì)紫暗、紫斑、紫點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，脈澀或結(jié)、代等。

血瘀的治療要注意三點(diǎn)。

1.是什么原因?qū)е碌难觯阂蚝畬?dǎo)致的，還需溫里散寒；因熱導(dǎo)致的，還需清熱瀉火；因氣虛氣滯導(dǎo)致的，還需補(bǔ)氣理氣等。

2.血瘀又導(dǎo)致了其他何證：血瘀導(dǎo)致血虛的，還需補(bǔ)血；血瘀導(dǎo)致氣滯的，還需理氣；血瘀導(dǎo)致的熱，還需散熱等。

3.血瘀的同時(shí)還有何兼證：兼虛的，補(bǔ)；兼實(shí)的，瀉；兼熱的，清；兼寒的，溫。

痰濕水飲

人體內(nèi)津液出現(xiàn)異常，就會(huì)出現(xiàn)痰濕水飲：稠者為痰，稀者為水飲，介于兩者之間的是濕，三者都是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。

因痰濕水飲而導(dǎo)致的病證，就叫做痰濕水飲證。

痰

人體內(nèi)的痰有兩種，一種是狹義的痰，即我們能看見(jiàn)和感覺(jué)到的從嗓子排出的痰；另一種是廣義的痰，也就是存在于體內(nèi)但我們一般看不見(jiàn)的痰。

狹義之痰：感覺(jué)嗓子中有痰或者能咳吐出痰的，就說(shuō)明有狹義之痰存在。

狹義之痰的寒熱：顏色白、質(zhì)地清稀的為寒；顏色黃、質(zhì)地黏稠的為熱。顏色發(fā)白、質(zhì)地較黏稠的，為感寒之后化熱所致；顏色黃、質(zhì)地清稀的，為舊熱又新感寒所致。

狹義之痰的治療：在寒者熱之、熱者寒之的大法之下，還需要健脾化痰和渲肺排痰。這是因?yàn)槠樯抵?、肺為貯痰之器，也就說(shuō)痰的生成是因脾虛，脾功能低下所致，痰不能向外暢排是因肺虛肺功能低下所致的。

廣義之痰的診斷雖然比較困難，但可把握兩點(diǎn)：

一是采用排除法。排除了虛證，排除了血瘀、氣滯、積滯和水飲與濕，還排除了狹義之痰，這時(shí)病證的出現(xiàn)很大可能就是廣義之痰所為；

二是看舌苔。舌苔較厚、脈較滑且患者沒(méi)有狹義之痰及水、濕出現(xiàn)。

廣義之痰的寒熱是根據(jù)其所致的表象（癥狀、舌、脈及其他的體征）來(lái)判斷，根據(jù)表象診斷出熱的，則廣義之痰就是熱；根據(jù)表象診斷出寒的，則廣義之痰就是寒。

廣義之痰的治療，和狹義之痰的治療大法差不多，唯一的區(qū)別就是不用“補(bǔ)肺排濁”，這時(shí)因?yàn)楠M義之痰需要外排，而廣義之痰則需“內(nèi)消”。

濕

人體內(nèi)濕的來(lái)源有兩種，一種是外來(lái)的，比如感受寒濕或者濕熱、暑濕等；另一種是內(nèi)生的，即脾虛之后布散津液功能失常，津液停滯而成濕。

由于濕邪具備“重濁”“黏滯”的特點(diǎn)，有時(shí)臨床上用常規(guī)對(duì)癥的辦法治療之后，病情能緩解但久久不能治愈的，這時(shí)就要想到體內(nèi)有濕邪存在，這是因?yàn)闈裥梆?，不容易去掉?/p>

治療時(shí)，多利用濕邪的“趨下”特點(diǎn)，而用通利二便的辦法來(lái)除濕。當(dāng)然，根據(jù)濕邪的存在部位及其嚴(yán)重程度，采用其他的除濕辦法，如化濕、燥濕、利濕等。兼有脾虛的，一定要健脾利濕。

舌苔黃膩的，多為濕熱，需清熱利濕；舌苔白膩的，多為寒濕，需溫散寒濕。

水飲

水飲，包括水腫和飲證兩種。

水腫，也包括兩種，一種是體表出現(xiàn)的腫脹、浮腫，另一種是看不見(jiàn)但能感知的引起腹部脹大的水腫，如肝硬化引起的腹水。

飲證，根據(jù)停留部位不同而分為四種：水飲停留于胃腸的，是“痰飲”，“痰飲”能聽(tīng)到肚子里有漉漉的水聲，但腹部不脹大，這是和水腫不一樣的地方；水飲停留在脅下的是“懸飲”；水飲停留在胸肺的是“支飲”；水飲停留于四肢的是“溢飲”。

關(guān)于水飲的治療，在“熱者寒之，寒者熱之”的原則下，給水飲之邪以出路是必須的，要么從皮膚外散，要么從二便外排。

積 滯

積滯，積，是堆積；滯，是滯留。

積滯，臨床上常見(jiàn)到的有四種：食積、蟲(chóng)積、結(jié)石、腸滯。

因積滯導(dǎo)致的病證，就是積滯證。

現(xiàn)在對(duì)于體內(nèi)的蟲(chóng)和結(jié)石的檢查比較容易，其治療方法也很多，能藥物治療的就采取藥物治療，藥物治療不了的，手術(shù)等也是治法之一。

食積和腸滯的診斷也比較容易，如胃這個(gè)地方感覺(jué)堵悶，食后更嚴(yán)重的，這就是食積，就是常說(shuō)的積食；腹部不適，大便數(shù)日未行的，這就是腸滯，就是常說(shuō)的便秘。

治療方法：

食積，消食導(dǎo)滯為正治；腸滯，通腸下滯為正治。

治療食積的時(shí)候，在消食導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上適當(dāng)通便，則可使積食更好消散，這是因?yàn)椤芭f不去新不來(lái)”的緣故（腸道之物外出，給從胃中來(lái)的東西騰出了地方）；

治療腸滯的時(shí)候，在通腸下滯的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用滋陰的藥物，則可使腸滯更好外排，這是因?yàn)椤八茌d舟”的緣故（腸道中的宿便如“舟”，藥物的滋陰結(jié)果如“水”）。

以上就是四種常見(jiàn)的實(shí)證了。（編注：本文作者為《三個(gè)月學(xué)懂中醫(yī)》作者。）

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