孫麗凱，曹 慧，周雁瓊

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

減輕糖尿病患者手指采血疼痛的持續(xù)質(zhì)量改進

孫麗凱，曹 慧，周雁瓊

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 綜合醫(yī)療科，湖北 武漢430030）

目的探討運用持續(xù)質(zhì)量改進程序減輕糖尿病患者手指采血時疼痛的效果。方法將179例糖尿病患者分為對照組（85例）和觀察組（94例），觀察組首先運用持續(xù)質(zhì)量改進程序進行疼痛體驗管理，并對我院現(xiàn)行的血糖測定操作流程進行優(yōu)化，使用優(yōu)化后的操作方法進行手指血糖監(jiān)測，對照組則按照原有流程進行操作，比較2組患者的疼痛評分及滿意度評分。結(jié)果觀察組運用持續(xù)質(zhì)量改進后，患者的手指血糖監(jiān)測疼痛評分（2.09±1.28）分低于對照組（4.32±1.59）分，滿意度評分（93.35±2.17）分高于對照組（74.37±4.59）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)質(zhì)量改進程序在改善手指血糖監(jiān)測的疼痛體驗方面發(fā)揮了積極作用，可減輕患者的疼痛程度，提高患者的滿意度，體現(xiàn)了人文關(guān)懷的護理。

持續(xù)質(zhì)量改進；血糖監(jiān)測；疼痛

血糖監(jiān)測可幫助糖尿病患者及時發(fā)現(xiàn)血糖異常，調(diào)整和優(yōu)化治療方案，降低各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生率，對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。使用便攜式血糖儀進行血糖測定具有方便、快捷、準(zhǔn)確、微創(chuàng)等優(yōu)點，是目前臨床上血糖監(jiān)測的主要方式，其中手指部血流豐富，能較準(zhǔn)確并快速的反映血漿葡萄糖水平，被認(rèn)為是最理想的外周采血部位[1]，但是手指部位神經(jīng)末梢分布密集，疼痛感較強，導(dǎo)致臨床上患者對手指血糖測定有恐懼心理，產(chǎn)生抵觸情緒，影響血糖監(jiān)測的依從性[2]，同時不良情緒又可通過神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)干擾患者的血糖[3]，形成惡性循環(huán)。持續(xù)質(zhì)量改進模式，包括發(fā)現(xiàn) （find）、組織（organize）、澄 清 （clarify）、理 解 （understand）、選 擇（select）、計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和執(zhí)行（act）9 個步驟，簡稱 FOCUS-PDCA,是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種持續(xù)質(zhì)量模型，是PDCA循環(huán)的進一步延伸，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)以改進質(zhì)量[4]，在臨床上應(yīng)用廣泛，但在糖尿病護理領(lǐng)域鮮有報道，僅有將其成功應(yīng)用于糖尿病腎病患者透析期間低血糖管理的實踐報道[5]。在改善患者疼痛體驗的相關(guān)報道中，因研究措施單一，且無法保證在臨床上能得到有效落實，因此改善疼痛的效果欠佳。本研究旨在運用持續(xù)質(zhì)量改進程序進行糖尿病患者手指血糖監(jiān)測的疼痛管理，進而改善患者的疼痛體驗，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2015年1—12月在我科住院的179例2型糖尿病患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能正常、對疼痛能進行正確評估；（2）獲得知情同意，自愿配合；（3）排除嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變和感覺功能異常者；（4）均符合1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者按入院時間的先后順序進行分組，2015年1—6月為對照組，共85例，其中男63例，女22例，年齡 36～85（63.49±1.79）歲，糖尿病病史 0～16 年，住院期間血糖監(jiān)測總次數(shù)為7～159次；2015年7—12月為觀察組，共94例，其中男80例，女14例，年齡34～88（61.22±2.01）歲，糖尿病病史 0～14 年，住院期間血糖監(jiān)測總次數(shù)為9～170次，2組患者的年齡、性別、病史及血糖監(jiān)測次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 2組患者均使用強生穩(wěn)豪血糖儀進行血糖監(jiān)測，在入院后首次監(jiān)測血糖時即開始進入研究，所有患者的手指血糖測定均由病房的責(zé)任護士遵醫(yī)囑完成。

2.1.1 對照組 按照我院規(guī)定的常規(guī)操作流程為對照組患者進行手指血糖測定，操作方法根據(jù)湖北省護理操作指南編制，具體如下：核對床號、姓名、住院號無誤→評估選擇手指→75%酒精消毒手指待干→用一次性采血針進行90°穿刺→從遠端輕壓手指，使血液自然流出→棄去第1滴血，將第2滴血滴入測試吸收墊內(nèi)→干棉簽壓迫止血→讀取數(shù)值。

2.1.2 觀察組 首先按照持續(xù)質(zhì)量改進程序的9個步驟對患者進行疼痛體驗管理，并對現(xiàn)行的血糖操作流程進行優(yōu)化，觀察組按照優(yōu)化后的操作方法進行手指血糖測定，具體實施方法如下。

2.1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題（F）：手指血糖監(jiān)測對糖尿病患者病情控制的作用毋庸置疑，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)患者配合度和依從性均不高，為了了解真實原因和患者疼痛體驗的現(xiàn)狀，采用面談法進行資料收集，對結(jié)果進行反復(fù)分析和綜合后，確定主要存在如下問題：（1）出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng)，包括疼痛、焦慮和緊張，例如個別患者因疼痛直接拒測；有時在測血糖時有莫名的緊張感；（2）對血糖監(jiān)測的知識了解不夠，認(rèn)為沒有必要進行血糖監(jiān)測，例如曾有患者提出能否不監(jiān)測血糖就進行糖尿病的藥物調(diào)整；（3）對醫(yī)護人員人文態(tài)度的感知，認(rèn)為醫(yī)護人員缺乏人文關(guān)懷，故意導(dǎo)致其疼痛等。另外，長期監(jiān)測血糖的患者，手指均會出現(xiàn)不同程度的淤血、感染等跡象，因此，將“改善手指快速血糖測定的疼痛體驗”作為主題。

2.1.2.2 組織（O）：成立質(zhì)量改進小組，護士長為組長，負(fù)責(zé)整個計劃的監(jiān)督實施，定期召開小組會議，對實施進程進行匯報和討論，選擇5名具有3年以上工作經(jīng)驗的護士作為組員，負(fù)責(zé)整個計劃的具體實施。

2.1.2.3 澄清（C）：（1）明確現(xiàn)行的血糖監(jiān)測操作流程，其為我院根據(jù)湖北省護理操作指南編制，操作中強調(diào)血糖測定的準(zhǔn)確性、無菌性、針刺傷預(yù)防及與患者的溝通交流，對患者的疼痛體驗關(guān)注不多。（2）明確患者的疼痛體驗現(xiàn)狀，我科曾對56例糖尿病患者進行過相關(guān)的疼痛體驗調(diào)查，使用視覺模擬疼痛評分法進行評分，87%的患者疼痛平均分為4～5分，有2例患者疼痛偶爾可達7分，屬于中、重度疼痛。（3）分析疼痛的后果：疼痛可以引起患者情緒的變化,情緒會增加血糖的波動，血糖的波動又可以降低患者痛閾[6]，從而疼痛感更強，影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性，且通過訪談得知患者的自我血糖監(jiān)測依從性不高，與疼痛有很大關(guān)系。

2.1.2.4 理解（U）：通過文獻檢索和現(xiàn)場調(diào)查等方法,進行根本原因分析，查找導(dǎo)致患者疼痛的原因如下。（1）患者因疾病、氣溫等原因?qū)е轮付四┥已翰怀溆?，局部皮溫低，從而?dǎo)致采血量不足，需更換部位重新穿刺，增加疼痛；（2）消毒部位的酒精因臨床工作忙碌或個人主觀判斷失誤，導(dǎo)致未完全揮發(fā)，有殘留；（3）一次性采血針無法調(diào)節(jié)進針深度，因每位患者的皮膚厚度具有差異性，必然導(dǎo)致有時采血穿刺過深；（4）不同手指及部位神經(jīng)分布不均一，疼痛感有差別；（5）血糖的測定由病房不同的責(zé)任護士完成，手指的選擇一般依照患者的習(xí)慣確定，未做到手指的有效輪換，導(dǎo)致采血部位不均勻，局部皮膚沒有完全愈合，疼痛感增加；（6）每例患者的疼痛閾值有區(qū)別；（7）采血完畢后雖然對患者進行了按壓方法的指導(dǎo),但無持續(xù)有效的反饋,導(dǎo)致患者掌握程度各異，出現(xiàn)按壓方法不正確的情況；（8）護士減輕患者疼痛的意識淡薄，缺乏人為關(guān)懷和換位思考；缺乏減輕疼痛的技巧。

2.1.2.5 選擇改進方案（S）：通過根本原因分析后選擇確定 “操作流程不完善”、“護士相關(guān)意識淡薄”、“缺乏減輕疼痛的技巧”是導(dǎo)致患者疼痛的主要原因。因此，重點解決以上3個方面的問題，選擇的改進方案包括對現(xiàn)行的血糖測定流程進行優(yōu)化，將疼痛控制措施融入其中；對護士進行人文關(guān)懷教育，養(yǎng)成換位思考的習(xí)慣，力求減輕患者痛苦；通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)等形式讓護士掌握相關(guān)知識和疼痛控制技巧。

2.1.2.6 計劃（P）：通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)的形式，讓護士了解手指血糖監(jiān)測引起疼痛的原因和后果，并掌握減輕患者疼痛的相關(guān)知識和技巧；質(zhì)量改進小組擬對現(xiàn)行流程進行優(yōu)化，將疼痛控制措施融入到現(xiàn)行的手指血糖操作流程中，并擬定一份關(guān)于減輕手指快速血糖監(jiān)測疼痛體驗的指引，力求將患者的疼痛體驗程度降至3分以下。

2.1.2.7 實施（D）：按照計劃逐條實施。第1步：組織2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，講解有關(guān)手指血糖測定引起疼痛的相關(guān)知識，通過操作培訓(xùn)的方式傳授減輕患者疼痛的相關(guān)技巧，并將此部分作為入科培訓(xùn)內(nèi)容之一，讓每位護士重視并掌握；第2步：對血糖測定流程進行優(yōu)化，將疼痛控制措施融入其中，優(yōu)化后的流程如下：核對（床號、姓名、住院號）無誤→囑患者用溫水泡手→依據(jù)手指輪換表選取手指→75%酒精消毒手指待干→揉搓采血手指并按壓指節(jié)關(guān)節(jié)→選擇合適的穿刺角度采血，同時轉(zhuǎn)移患者注意力→從遠端輕壓手指，使血液自然流出→棄去第1滴血，將第2滴血滴入測試吸收墊內(nèi)→干棉簽輕壓止血→讀取數(shù)值→操作后觀察、詢問病人感受→傷口涂擦蘆薈膠。第3步：制定減輕手指快速血糖監(jiān)測疼痛體驗的操作指引。（1）目標(biāo)：降低手指血糖監(jiān)測時的疼痛程度、改善疼痛體驗，防止手指出現(xiàn)淤血、感染等異常。（2）評估：預(yù)估血糖監(jiān)測次數(shù)、疼痛閾值、皮膚厚度、手指血液循環(huán)。（3）預(yù)防措施：①遵從醫(yī)院制定的血糖監(jiān)測技術(shù)操作原則。②操作前最好用溫水徹底洗手，可不用酒精消毒，若條件受限，也應(yīng)做到毛巾擦手，酒精消毒待干。③操作前視情況進行手指下垂或甩手，增加局部血液循環(huán)。④優(yōu)先選擇無名指、小指、中指進行穿刺，次要選擇拇指和食指，穿刺點在指腹偏側(cè)面，遠離手指部，注意手指的有效輪換，原則上每個部位每天穿刺1次。⑤選擇直徑最小、長度最淺的采血針穿刺，根據(jù)皮膚厚度適當(dāng)調(diào)整進針角度，并捏緊遠端指節(jié)關(guān)節(jié)進行穿刺。⑥穿刺全程要與患者進行溝通，轉(zhuǎn)移注意力，使其在未覺察的情況下便完成了穿刺。⑦采血結(jié)束后，指導(dǎo)進行正確按壓，不可揉搓，輕壓傷口，可在傷口處涂用蘆薈膠等外用膏劑，促進傷口愈合，預(yù)防感染。第4步：將優(yōu)化后的操作流程應(yīng)用于臨床實踐中。

2.1.2.8 檢查（C）：護士長指派專人監(jiān)督科內(nèi)護士執(zhí)行新流程的情況,并定期查看，對不正確的方法進行及時糾正，并定期考核護士對指引的掌握程度，同時，保證疼痛評估方法的一致性和準(zhǔn)確性。

2.1.2.9 處理（A）：在應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進模式進行疼痛管理后，比較患者的手指血糖監(jiān)測疼痛體驗和血糖測定滿意度是否有改善。

2.2 評價方法 （1）疼痛程度評分：采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的視覺模擬疼痛評分卡進行疼痛評分，責(zé)任護士向患者講解疼痛評分的方法，在每次血糖測定完畢后，即讓患者根據(jù)自己的疼痛感受在標(biāo)有疼痛程度的線段上指出相應(yīng)的點，對應(yīng)的分值即為疼痛評分，分值范圍為0～10分，其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（2）血糖監(jiān)測滿意度評分：采用科室自制的調(diào)查表進行調(diào)查，在患者出院時進行發(fā)放，條目內(nèi)容包括認(rèn)真核對信息、操作時行為規(guī)范、減輕疼痛的措施、穿刺角度及力度、手指的選擇、與您的溝通交流、健康教育、疼痛感的評價等，共10項，每項分為滿意、一般、不滿意3級，依次評分10、5、0分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意程度越高。本量表的各條目是在查閱文獻，縝密的理論構(gòu)思和開放式訪談?wù){(diào)查的基礎(chǔ)上通過患者預(yù)試驗和專家打分評議獲得，量表的Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.829,重測信度為 0.930，內(nèi)容效度為0.906,結(jié)構(gòu)效度累計方差貢獻率為56.78%。2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0完成統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者疼痛評分低于對照組，滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進程序進行疼痛管理前后，患者的手指血糖監(jiān)測疼痛體驗得到改善，患者對血糖測定的滿意度明顯提高。見表1。

表1 2組患者疼痛程度和滿意程度評分比較（±S，分）

表1 2組患者疼痛程度和滿意程度評分比較（±S，分）

組別 n 疼痛評分 滿意度評分對照組 85 4.32±1.59 74.37±4.59觀察組 94 2.09±1.28 93.35±2.17 t 3.335 2.270 P 0.021 ＜0.001

4 討論

4.1 運用持續(xù)質(zhì)量改進程序可優(yōu)化手指血糖操作流程，減輕患者的疼痛程度 手指血糖監(jiān)測是糖尿病管理的有效組成部分，相關(guān)研究表明患者院外自我血糖監(jiān)測的依從性不高[7]，其中懼怕疼痛是導(dǎo)致患者中斷血糖監(jiān)測的重要社會心理因素之一，因此如何緩解血糖監(jiān)測中的疼痛感，提高血糖監(jiān)測依從性是臨床上的重要課題，同時探索血糖監(jiān)測的無痛技術(shù)也是近年來醫(yī)學(xué)研究的方向。持續(xù)質(zhì)量改進程序被證實是一種有效的改進工作的策略[8]，其優(yōu)點就是在發(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上查找原因，明確規(guī)范，通過設(shè)定目標(biāo)、有計劃地分步進行改進。我院實施的手指血糖操作流程，側(cè)重于正確血糖值的獲得，忽視了患者的疼痛體驗，本研究通過運用持續(xù)質(zhì)量改進程序?qū)σ鹛弁吹脑蜻M行細(xì)致分析并制定相應(yīng)對策，改變了以往操作多關(guān)注準(zhǔn)確性，對疼痛缺乏重視的情況，首先對引起疼痛的原因進行根本原因分析，最終確定“操作流程不完善”、“護士相關(guān)意識淡薄”、“缺乏減輕疼痛的技巧”是導(dǎo)致患者疼痛的主要原因；根據(jù)主要原因制定相應(yīng)對策，在查閱資料的基礎(chǔ)上，以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式讓護士學(xué)習(xí)手指血糖監(jiān)測引起疼痛的知識，并采用操作培訓(xùn)的方式讓每位護士掌握減輕患者疼痛的技巧，并優(yōu)化規(guī)范了操作流程，使用優(yōu)化流程的觀察組患者與對照組相比，疼痛程度明顯減輕。

4.2 疼痛體驗改善措施可提高患者血糖監(jiān)測滿意度，體現(xiàn)人文關(guān)懷 血糖測定是臨床護士進行的常規(guī)操作之一，雖然能正確執(zhí)行操作流程，但多數(shù)護士的人文意識缺乏，對血糖測定引起的疼痛關(guān)注不夠，多忽略患者的疼痛感，認(rèn)為疼痛是自然的，并主觀認(rèn)為疼痛程度在耐受范圍，缺乏減輕患者疼痛的意識和技巧。本研究在操作過程中將多種疼痛體驗改善措施進行綜合應(yīng)用，提高了患者的血糖監(jiān)測滿意度。例如要求每位患者在操作前均進行溫水洗手，除了起到手部清潔的作用外，還可促進手指的血液循環(huán)，保證采血時出血量充足，提高了采血成功率，從而避免重復(fù)穿刺帶來的痛苦；注重了手指的有效輪換，無名指指側(cè)神經(jīng)分布最稀疏，疼痛敏感性最低，對血糖監(jiān)測次數(shù)較少的患者優(yōu)先選擇無名指指側(cè)進行采血可減輕疼痛感，小指和中指也是較理想的采血部位，因為其不作為主要功能手指，可減少傷口的摩擦，利于傷口恢復(fù)；而使用手指輪換表可有效更換采血部位，避免短期內(nèi)同一部位的重復(fù)多次采血，使采血部位均勻，減少了局部皮膚感染概率的發(fā)生，減輕了疼痛感；目前臨床上為了避免交叉感染，大多選用一次性采血針進行采血，但市售的最小型號采血針針頭長度為1.8 mm，而最理想的采血深度應(yīng)為0.8 mm左右[9]，采血針長度固定，無法調(diào)節(jié)進針深度，因每位患者的皮膚厚度不盡相同，必然導(dǎo)致有時采血穿刺過深加重疼痛，我們通過評估皮膚厚度選擇個性化的進針角度，即保證了采血成功率，又縮短了進針深度，從而最大程度地減輕了患者的疼痛感。在操作過程中，處處體現(xiàn)著人文關(guān)懷，與患者的全程溝通交流以及操作后的觀察、問候，傷口的護理，針對患者對血糖監(jiān)測操作方法掌握不足的現(xiàn)狀[10]，護士不僅向患者耐心講解血糖測定的正確方法，而且將改善疼痛體驗的各項措施逐一進行解釋，無不顯示了護士對患者疼痛的關(guān)注和認(rèn)同，體現(xiàn)了 “以患者為中心”的人文主義關(guān)懷，符合為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的宗旨。

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R473.5；C931.3 [文獻標(biāo)識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.029

2016-01-21

孫麗凱（1980－），女，山西霍州人，本科學(xué)歷，主管護師。

周雁瓊（1977－），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護師。

江 霞]