溫方圓，袁素平，楊 紅，劉興紅

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 門診草堂病區(qū)，四川 成都 610072）

失效模式與效應(yīng)分析在降低門診輸液室患者投訴管理中的應(yīng)用

溫方圓，袁素平，楊 紅，劉興紅

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院 門診草堂病區(qū)，四川 成都 610072）

門診輸液室是醫(yī)院門診日均接待患者最多的一個(gè)護(hù)理單元，同時(shí)也是護(hù)理投訴、不良事件的好發(fā)科室[1]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)推薦使用失效模式與效應(yīng)分析 （failure modes and effectsanalysis,FMEA），以期在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前對(duì)其進(jìn)行預(yù)側(cè)評(píng)估，并采取相應(yīng)對(duì)策。失效模式與效應(yīng)分析隸屬六西格瑪管理，被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)。其基本原理是分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，估算失效時(shí)后果的嚴(yán)重程度（severity,S）、發(fā)生頻度（frequence ofoccurrence,O）和失效檢驗(yàn)難度（likelihood of detection,D），計(jì)算危機(jī)值（risk priority number,RPN），RPN=S×O×D，根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)或改進(jìn)的程度,從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平[2]。本研究應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析在門診輸液管理中從減少患者投訴、提高患者滿意度的角度進(jìn)行深入探索。我院于2015年率先在新改建的本院門診草堂分病區(qū)輸液室運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 我院門診草堂分病區(qū)輸液室于2014年11月由原來(lái)的內(nèi)科病區(qū)重新規(guī)劃改建而成，選取2015年1—6月收治的7 120例患者作為失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前資料。2015年7—12月收治的6 445例患者作為失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施后資料，失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后患者的年齡、性別、病情、治療方案等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健全科室的質(zhì)量控制系統(tǒng) 建立科室的質(zhì)量管理系統(tǒng)（科室質(zhì)量管理小組），由分病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一部署、成立失效模式與效應(yīng)分析項(xiàng)目小組。小組由12名成員組成，包括門診主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師6名、護(hù)師2名、護(hù)士1名，均為大專以上學(xué)歷。其中輸液室護(hù)士4名。由科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法分析門診新建輸液的護(hù)理流程與安全隱患。根據(jù)運(yùn)行以來(lái)所出現(xiàn)的投訴回顧結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部提出的開展以 “患者為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)”理念，梳理找出目前最能影響輸液患者就醫(yī)體驗(yàn)造成投訴的主題。確定要分析的主題為：減少輸液治療室患者的投訴率、改善就醫(yī)體驗(yàn)，危機(jī)值降低70%。

1.2.2 確定與護(hù)理有關(guān)的輸液流程圖，找出潛在失效模式 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，共同討論確定與護(hù)理有關(guān)的4個(gè)輸液流程：患者看診獲得處方和治療單→收費(fèi)處繳費(fèi)、藥房取藥→攜帶藥物到輸液室出示治療單和醫(yī)囑→護(hù)士給藥或做相應(yīng)治療，最后一個(gè)流程又分5個(gè)子流程：A核對(duì)醫(yī)囑病情，B核對(duì)藥物、配藥，C到患者處給藥，D再次配藥、加藥，E輸液治療完畢拔針。

1.2.3 計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值 小組成員對(duì)以上流程中的每一個(gè)步驟列出所有可能的失效模式，計(jì)算危機(jī)值對(duì)所有可能的失效原因計(jì)算危機(jī)值。危機(jī)值包括發(fā)生頻度、失效檢驗(yàn)難度和嚴(yán)重程度3個(gè)因子，每個(gè)因子分為1～10分，如發(fā)生的可能性，1分表示“非常不可能發(fā)生”，10表示“非常可能發(fā)生”。3個(gè)因子得分的乘積即危機(jī)值，危機(jī)值在1～1 000分，數(shù)值越大，對(duì)失效的影響也越大，對(duì)其失效模式應(yīng)優(yōu)先采取改進(jìn)措施[3-4]。小組成員各自獨(dú)立完成評(píng)分，取分?jǐn)?shù)的平均值，得出最終的危機(jī)值。輸液室流程的前8位失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果，見(jiàn)表1。

1.2.4 輸液室流程的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式與效應(yīng)分析危機(jī)值高的失效模式是最需要改善的部分，應(yīng)該列在最先考慮；危機(jī)值低的失效模式對(duì)流程的影響最小，應(yīng)該列在最后考慮。團(tuán)隊(duì)找出危機(jī)值排名前8位的失效模式，并分析造成失效模式的主要原因，見(jiàn)表1。

表1 輸液室流程的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果（n=12）

1.2.5 計(jì)劃和改善 應(yīng)用危機(jī)值來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害，用失效模式與效應(yīng)分析來(lái)檢測(cè)和追蹤改善結(jié)果。

1.2.5.1 強(qiáng)調(diào)三查七對(duì) 對(duì)護(hù)士進(jìn)行責(zé)任心教育，再三強(qiáng)調(diào)查對(duì)工作的重要性，避免因護(hù)士沒(méi)有進(jìn)行查對(duì)而導(dǎo)致模式失效。

1.2.5.2 加強(qiáng)培訓(xùn) 對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使護(hù)士更加熟悉藥物的相關(guān)知識(shí)，盡量避免因?yàn)樽o(hù)士無(wú)法核對(duì)出處方中存在的錯(cuò)誤而導(dǎo)致失效。

1.2.5.3 建立無(wú)懲罰的不良事件上報(bào)與分享制度

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)、開展風(fēng)險(xiǎn)教育,提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告制度,是減少投訴的保證[5]。要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的隱患，加強(qiáng)案例共享分析、及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。

1.2.5.4 申請(qǐng)落實(shí)輸液治療患者呼叫系統(tǒng) 保證護(hù)士在治療室進(jìn)行注射或其他治療時(shí)，能獲悉需要馬上加藥的患者呼叫提示。在患者端對(duì)每一個(gè)座位進(jìn)行醒目標(biāo)識(shí)數(shù)字、與擺藥框進(jìn)行逐一對(duì)號(hào)標(biāo)識(shí)、達(dá)到警示的作用。

1.2.5.5 申請(qǐng)?jiān)雠扇耸?申請(qǐng)?jiān)黾幼o(hù)士和護(hù)士實(shí)習(xí)生各1名、避免因工作量大、護(hù)士勞累而導(dǎo)致失效、在帶教的同時(shí)合理安排護(hù)生學(xué)會(huì)病情觀察、加強(qiáng)患者巡視和匯報(bào)。

1.2.5.6 加強(qiáng)溝通 加強(qiáng)分診護(hù)士與坐診醫(yī)生的溝通、加強(qiáng)治療室護(hù)士與患者的溝通、提醒醫(yī)生不要遺忘輸液療程中次日或多日治療醫(yī)囑單和門診病歷的打印。建立患者托管藥物記錄檔案并交接班。

1.2.5.7 申請(qǐng)多功能治療輸液車 多功能治療輸液車既可以分門別類的放置擺藥、液體、治療盤也可以起到一站式移動(dòng)功能車的作用、減少護(hù)士來(lái)回奔波、高峰時(shí)段患者呼叫的無(wú)應(yīng)答現(xiàn)象；將看起來(lái)很像的藥做好醒目分類標(biāo)識(shí)、同時(shí)由于每一個(gè)輸液患者座椅編號(hào)醒目標(biāo)示，患者在護(hù)士的安排下，按標(biāo)簽號(hào)在相應(yīng)的座椅輸液，不允許隨意調(diào)換座位號(hào)，輸液與換液時(shí)分別核對(duì)患者姓名與座位號(hào)及輸液標(biāo)簽三者一致方才執(zhí)行操作，減少患者核對(duì)錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前、后危機(jī)值分值的變化。（2）患者投訴率評(píng)價(jià)。

失效模式與效應(yīng)分析小組2015年12月后進(jìn)行效果評(píng)估。調(diào)查2015年1—6月（失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前）和2015年7—12月（失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施后）門診輸液患者總例數(shù)、滿意人數(shù)、不滿意人數(shù)和投訴人數(shù)，比較患者投訴率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后危機(jī)值比較實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析方法改進(jìn)后，既符合衛(wèi)生部對(duì)輸液室的要求，又方便了護(hù)士在輸液時(shí)對(duì)患者的觀察，保證了患者的安全，減少了患者對(duì)輸液室的投訴，在全員培訓(xùn)和合理的人力調(diào)整以后實(shí)施更為流暢。實(shí)施前、后危機(jī)值前8位的比較由門診輸液失效模式與效應(yīng)分析小組12名成員進(jìn)行評(píng)分。與實(shí)施前前8位的危機(jī)值相比，失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施后其危機(jī)值明顯降低。見(jiàn)表2。

表2 失效模式與效應(yīng)分析方法實(shí)施前后危機(jī)值的比較（±S，分）

表2 失效模式與效應(yīng)分析方法實(shí)施前后危機(jī)值的比較（±S，分）

失效模式 實(shí)施前危機(jī)值（n=12） 實(shí)施后危機(jī)值（n=12） t P給藥途徑錯(cuò)誤 256.34±38.62 126.55±24.18 18.32 0.018再次加藥時(shí)無(wú)人應(yīng)答 232.15±26.75 132.42±26.55 15.46 0.020輸液結(jié)束時(shí)無(wú)人應(yīng)答 196.34±33.21 100.84±31.20 16.35 0.020藥物不正確 172.33±24.16 102.77±28.63 10.96 0.027護(hù)士穿刺時(shí)不能1次成功 143.33±15.14 79.26±18.21 17.25 0.018藥物保存不當(dāng) 86.35±22.62 33.65±14.25 16.35 0.020醫(yī)生漏開治療單或門診病歷 71.24±11.96 28.36±11.23 19.18 0.018護(hù)士沒(méi)有核對(duì)患者身份 55.63±29.32 26.95±12.74 11.25 0.027

2.2 失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前后投訴率比較失效模式與效應(yīng)分析實(shí)施前投訴率為1.3%（89/7 120），實(shí)施后的投訴率為0.5%（32/6 445），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.58，P＜0.001）。

3 討論

失效模式與效應(yīng)分析是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)中出現(xiàn)故障的原因，并為改善故障提供建議和制訂措施[6]。當(dāng)今社會(huì)，服務(wù)作為一種競(jìng)爭(zhēng)手段所得到的重視程度在各行各業(yè)都很高，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在強(qiáng)調(diào)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理[7]。門診是醫(yī)療工作的第一線，是醫(yī)院面向社會(huì)的窗口。門診靜脈輸液治療患者多、流動(dòng)性大、工作量大、環(huán)境嘈雜，如何讓門診輸液患者減輕病痛、降低他們的投訴率、安全離開是護(hù)理工作的核心。本院草堂病區(qū)門診輸液室屬于新改造擴(kuò)建的輸液室片區(qū)急需要運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析分析方法變事后控制為事前預(yù)防、找出埋藏于眾多環(huán)節(jié)中造成投訴和安全的隱患是護(hù)理工作的重中之重：首先，要厘清觀念,變事后控制為事先預(yù)防；其次，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法最終實(shí)現(xiàn)“人人參與質(zhì)量管理,人人都是質(zhì)控員”的管理目標(biāo)；最后，建設(shè)起一個(gè)能自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的 “系統(tǒng)”梳理流程、科學(xué)預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生并長(zhǎng)期推行下去。通過(guò)失效模式與效應(yīng)分析小組6個(gè)月的研究針對(duì)門診患者靜脈輸液流程中的“護(hù)士給藥或做相應(yīng)的治療”子流程進(jìn)行分析整改找到了環(huán)節(jié)中由于硬件設(shè)施和對(duì)工作量預(yù)計(jì)不足、工作責(zé)任心不強(qiáng)的關(guān)鍵進(jìn)行整改達(dá)到了降低危機(jī)值、減少投訴率的預(yù)期目標(biāo)。

[1]朱天娥,袁雪芬,張麗娜,等.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在供應(yīng)室器械回收管理中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)臨床護(hù)理,2015,7(6)：513-516.DOI：10.3969/j.issn.1674-3768.2015.06.021.

[2]譚靜濤,龔鳳球,張華英,等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室器械處理流程中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(9A)：27-29.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2010.17.009.

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Effect of Failure Mode and Effect Analysis on Reducing Complaint of Patients in Outpatient Transfusion Room

WEN Fang-yuan,YUAN Su-ping,YANG Hong,LIU Xing-hong

目的探討失效模式與效應(yīng)分析在降低門診輸液室投訴管理中的應(yīng)用。方法將2015年7—12月實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析分析改進(jìn)后收治的6 445例患者作為觀察組，2015年1—6月收治的7 140例患者作為對(duì)照組。成立項(xiàng)目小組、應(yīng)用前瞻性質(zhì)量分析工具失效模式與效應(yīng)模式根據(jù)門診輸液室的工作現(xiàn)狀，梳理流程、分析產(chǎn)生投訴可能的原因和潛在隱患，通過(guò)計(jì)算危機(jī)值，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警度分級(jí)、制訂方案、落實(shí)改進(jìn)措施，評(píng)估實(shí)施后的效果。結(jié)果實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析故障模式影響分析后患者對(duì)門診輸液室的危機(jī)值降低70%。實(shí)施前后投訴率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在門診輸液室運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析方法管理可有效改善輸液治療患者的就醫(yī)體驗(yàn)、減少投訴的發(fā)生。

失效模式與效應(yīng)分析故障模式影響分析；門診輸液室；患者投訴率；護(hù)理管理

R47；C931.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.12.020

2016-03-05

溫方圓（1976-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]