周瑩瑩，于 水，豐小星

（吉林大學第一醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130021）

冠狀動脈支架植入術(shù)后患者基于跨理論模型行為干預(yù)的效果觀察

周瑩瑩，于 水，豐小星

（吉林大學第一醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130021）

目的探討基于跨理論模型行為干預(yù)對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的影響。方法選取126例冠狀動脈支架植入術(shù)后患者，按隨機數(shù)字表隨機分為觀察組（n=61）與對照組（n=65），對照組給予常規(guī)健康宣教與出院指導(dǎo)，觀察組給予基于跨理論模型行為干預(yù)。觀察比較2組患者干預(yù)前和出院后6個月末行為改變階段、服藥依從性、生活質(zhì)量。結(jié)果出院后6個月末觀察組的行為改變情況優(yōu)于對照組（Z=6.701，P＜0.001），服藥依從性優(yōu)于對照組（Z=7.383，P=0.007），生存質(zhì)量中觀察組的生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能維度得分高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論基于跨理論模型行為干預(yù)增強了冠狀動脈支架植入術(shù)后患者遵醫(yī)囑服藥的意愿，有效提高了冠狀動脈支架植入術(shù)后患者服藥依從性，改善冠狀動脈支架植入術(shù)后患者生活質(zhì)量與遠期預(yù)后。

跨理論模型；冠狀動脈支架植入術(shù)；服藥依從性；生活質(zhì)量

冠狀動脈支架植入術(shù)能使狹窄或閉塞的血管保持再通暢，改善冠狀動脈血流動力學，有效預(yù)防再狹窄，成為冠狀動脈血運重建的重要手段之一[1]。但手術(shù)對冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化的病理過程無明顯影響，支架內(nèi)血栓仍為其嚴重的并發(fā)癥，故冠狀動脈支架術(shù)后的患者需長期甚至終身服用的抗血小板藥物預(yù)防再狹窄及心血管不良事件的發(fā)生，藥物治療始終是冠心病治療和二級預(yù)防的基石[2]。冠狀動脈支架植入術(shù)后的患者服藥依從性不高，與支架植入時間呈負相關(guān)[3]。強化冠狀動脈支架植入術(shù)患者的抗血小板藥物治療的健康教育已經(jīng)證明能夠有效降低危險因素水平，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[4]?？缋碚撃Ｐ停╰rans-theoretical model，TTM）是指根據(jù)行為改變者需求提供有針對性的行為支持技術(shù)，從而有效幫助患者改變或建立健康行為[5]。本研究將跨理論模型應(yīng)用于冠狀動脈支架植入術(shù)后患者服藥的行為干預(yù)中，并評價其干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年10月—2015年10月在長春市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈支架植入術(shù)患者。納入標準：（1）經(jīng)冠狀動脈造影確診并成功行支架植入術(shù)；（2）具有良好的理解和溝通能力；（3）長期居住于長春市；（4）知情同意者。排除標準：（1）有認知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；（2）合并嚴重并發(fā)癥或其他軀體疾病。根據(jù)納入和排除標準選取我科收治經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)患者126例，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組65例，男 54例，女11例；年齡38～65（56.32±8.26）歲；文化程度：高中及以下 50 例，大專及以上15例；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級24例，Ⅳ級 32 例；支架個數(shù) 1～4（1.72±0.61）個；支架置入時間：＜3個月 19例，3～6個月 11例，7～12 個月30例，＞12個月5例。觀察組 61例，男51例，女10例；年齡 36～70（54.65±7.52）歲；文化程度：高中及以下47例，大專及以上14例；心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級 21 例，Ⅳ級 29 例；支架個數(shù) 1～5（1.62±0.43）個，支架置入時間：＜3個月 18例，3～6個月 8例，7～12個月28例，＞12個月7例。2組行冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的性別、年齡、文化程度、心功能分級、支架個數(shù)、支架置入時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予冠狀動脈支架植入術(shù)后患者常規(guī)護理，出院時進行健康宣教、用藥及運動指導(dǎo)，包括低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適當體育鍛煉，講解術(shù)后出院所服藥物的種類、劑量、用法等，督促患者分別于出院后1個月末、3個月末、6個月末回門診隨訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施為期6個月的基于跨理論模型的行為干預(yù)。首先成立研究小組，共5名成員，包括心內(nèi)科副主任醫(yī)師1名、心臟康復(fù)醫(yī)師1名、心內(nèi)?？浦鞴茏o師1名，護師和護士各1名。小組成員均有4年以上心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗。研究小組以跨理論模型核心概念為指導(dǎo)，客觀評估患者服藥行為所處的改變階段，依據(jù)患者所處的行為變化階段與患者的健康需求，擬定與行為變化階段相匹配的行為干預(yù)計劃[6]?？缋碚撃Ｐ鸵罁?jù)個體行為改變的意愿，把行為改變過程分為5個變化階段[5]：前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段。具體方法如下。

1.2.2.1 前意向階段 前意向階段為個體在未來6個月內(nèi)無行為改變的意愿，運用跨理論模型中的意識喚起與生動解脫策略，適時幫助患者回憶患病以來的感受，通過播放視聽教材及多媒體講座等方式講授冠心病介入治療術(shù)后二級預(yù)防知識，使其認識到發(fā)生支架血栓多與不規(guī)范服用抗血小板藥物密切相關(guān)，警醒患者術(shù)后未按醫(yī)囑用藥所引發(fā)的不良后果，尋找行為改變的內(nèi)在動機。共給予4次訪談，每次20 min。

1.2.2.2 意向階段 意向階段為患者在未來6個月內(nèi)有行為改變的打算，準備在未來6個月內(nèi)采取行動。運用跨理論模型中的自我再評價、環(huán)境再評價策略，分析阻礙患者規(guī)律服藥的內(nèi)部及外部因素，采取同伴支持式行為改變教育，創(chuàng)建微信群以提供一個護患、病友之間的交流平臺，邀請維持階段的患者分享長期規(guī)律藥物治療的益處，發(fā)放安全用藥的健康手冊，鼓勵其克服障礙，促進患者不斷向健康行為轉(zhuǎn)變。共給予5次訪談，每次20 min。

1.2.2.3 準備階段 準備階段為個體已經(jīng)采取了一些行為準備步驟，打算在下個月改變行為，即患者準備在未來30 d內(nèi)采取行動。運用跨理論模型中的自我解放與社會解放策略，重點在于鞏固行為改變的承諾，減少不健康行為的暗示，多給予健康行為的提示。心臟康復(fù)醫(yī)師開設(shè)健康教育大講堂，制定健康教育課程表[7]，定期舉辦“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention,PCI）—心行動”心臟康復(fù)知識專題講座1次/周,每次60 min。介紹冠狀動脈支架植入術(shù)后注意事項，患者所服藥物主要作用、產(chǎn)生的不良反應(yīng)的觀察與處理，緊急心血管事件的預(yù)防與應(yīng)對措施，根據(jù)醫(yī)囑與患者一起制定個體化服藥計劃。共給予4次訪談，每次20 min。

1.2.2.4 行動階段 行動階段為個體行為已經(jīng)改變但少于6個月。運用跨理論模型中幫助關(guān)系、反條件作用，制定獎懲制度，幫助患者建立服藥日志，責任護士定期對服藥日志及目標完成情況進行檢查與小結(jié)，1次/周，對完成目標的患者給予肯定與鼓勵，對目標者未達成者與其認真分析原因，以督促其按時、按劑量用藥，以避免漏服、錯服藥物。共給予3次訪談，每次20 min。

1.2.2.5 維持階段 維持階段為個體行為改變已持續(xù)6個月及以上，運用跨理論模型中強化管理、刺激控制策略，肯定患者的遵醫(yī)行為，同時鼓勵家屬給予患者充分的支持，患者外出時提前將藥物備齊，并囑其隨身攜帶，使家屬積極參與到協(xié)助患者改變不健康行為的計劃中，幫助患者建立健康的生活方式和提高自我保健意識，以強化其遵醫(yī)行為。如果患者服用藥物行為改變階段發(fā)生退回，則幫助其分析原因、總結(jié)經(jīng)驗，并重新制定干預(yù)策略，再實施、再評價?；颊叱鲈汉箅娫掚S訪1次/月，共隨訪6個月。持續(xù)評價患者行為改變意愿，采用本科自行設(shè)計與制定的冠狀動脈支架植入術(shù)后隨訪調(diào)查表實施院外服藥行為監(jiān)測，及時評估危險因素并給與相應(yīng)行為指導(dǎo)，為門診隨訪時提供更完整、準確的信息。督促患者分別于出院后1個月、3個月、6個月回門診隨訪，必要時調(diào)整藥物種類及數(shù)量。

1.2.3 觀察指標 觀察比較2組患者干預(yù)前和出院后6個月末行為改變階段、服藥依從性、生活質(zhì)量。（1）評估患者行為改變階段，采用美國癌癥預(yù)防研究中心研制的行為階段性轉(zhuǎn)變評估問卷[8]，郭志平等[9]將該問卷的信效度等進行檢驗，該問卷的Cronbach’α信度系數(shù)為0.78。該問卷將行為改變的過程分為5個階段：前意向階段為個體在未來6個月內(nèi)無行為改變的意愿；意向階段為患者在未來6個月內(nèi)有行為改變的打算；準備階段為個體已經(jīng)采取了一些行為準備步驟，打算在下個月改變行為；行動階段為個體行為已經(jīng)改變，但未超過6個月；維持階段為個體行為改變已持續(xù)6個月及以上。（2）服藥依從性，采用Morisky問卷評價，問卷的Cronbach’α信度系數(shù)0.61，包括4個條目：能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服用藥物；能否按照醫(yī)生要求的劑量服用藥物；能否按醫(yī)生要求的時間服用藥物；能否按醫(yī)生的要求堅持服用藥物從不間斷[10]。采用4級評分法，根本做不到至完全做得到賦值為1～4分，得分越高說明患者依從性越好。0～11分為用藥不依從，12～15分為用藥部分依從，16分為用藥完全依從。（3）生活質(zhì)量，采用中文版生活質(zhì)量測定量表簡表（Short Form 36 Questionnaire，SF-36）[11]，該量表Cronbach’ α 信度系數(shù)為0.82。該量表主要包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康等8個維度，24個條目，每個維度的標準化得分為0～100分，分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析整理，計量資料采用±S表示，2組間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前和出院后6個月末行為改變情況的比較 干預(yù)前2組患者行為改變情況比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.305，P=0.758），出院后 6個月末觀察組的行為改變情況優(yōu)于對照組 （Z=6.701，P＜0.001），見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前和出院后6個月末服藥依從性的比較 干預(yù)前2組患者服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.021，P=0.885），出院后 6個月末觀察組的服藥依從性優(yōu)于對照組（Z=7.383，P=0.007），見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前和出院后6個月生活質(zhì)量各維度得分的比較 干預(yù)前2組患者生活質(zhì)量各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院后6個月末觀察組生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能維度得分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組患者干預(yù)前和出院后6個月末行為改變情況的比較（例）

表2 2組患者干預(yù)前和出院后6個月末服藥依從性的比較（例）

表3 2組患者干預(yù)前和出院后6個月生活質(zhì)量各維度得分的比較（±S，分）

表3 2組患者干預(yù)前和出院后6個月生活質(zhì)量各維度得分的比較（±S，分）

生理機能 生理職能 軀體疼痛 一般健康狀況干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末觀察組 61 67.52±18.76 71.62±16.85 29.86±9.58 38.25±10.08 52.25±15.36 69.56±18.34 37.42±13.25 48.68±14.36對照組 65 66.35±17.65 70.28±15.34 28.65±8.34 31.58±11.24 53.35±16.24 58.24±16.56 36.64±12.34 38.58±13.56 t 0.278 0.467 0.757 3.499 0.390 3.640 0.342 4.061 P 0.782 0.641 0.450 ＜0.001 0.697 ＜0.001 0.733 ＜0.001精力 社會功能 情感職能 精神健康干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末 干預(yù)前 出院后6個月末觀察組 61 54.35±16.35 57.65±17.68 65.35±24.34 79.68±25.56 51.45±21.13 62.12±20.32 51.34±21.46 58.25±21.23對照組 65 55.45±14.56 58.56±19.45 66.12±19.26 75.23±26.89 53.65±22.25 54.34±21.35 50.23±19.36 56.15±22.65 t 0.399 0.274 0.198 0.951 0.568 2.092 0.305 0.537 P 0.690 0.784 0.844 0.344 0.571 0.038 0.761 0.592組別 n組別 n

3 討論

3.1 基于跨理論模型行為干預(yù)可促進冠狀動脈支架植入術(shù)后患者行為改變階段基線的前移 跨理論模型是在尊重患者的客觀實際的基礎(chǔ)上架構(gòu)動態(tài)的行為改變理論模型，該模型指出，人們在真正做到行為改變之前，是朝向一系列動態(tài)循環(huán)的階段變化過程發(fā)展，階段性行為改變模式是該模型的核心結(jié)構(gòu)[12]。出院后6個月末觀察組的行為改變情況優(yōu)于對照組（Z=6.701，P＜0.001），觀察組干預(yù)后行為變化階段基線明顯前移，處于行動和維持階段的患者共52例（85%），明顯高于對照組 14 例（22%），與 Gungormus等[13]研究結(jié)果相一致?？缋碚撃Ｐ蜑楣跔顒用}支架植入術(shù)后患者的健康教育及心臟康復(fù)提供了循證護理的依據(jù)及有效的行為指導(dǎo)。研究者全面評估患者藥物治療的積極性和行為改變意愿，能更準確地掌握患者服藥行為改變階段與心理特點，為不同行為改變階段的個體提供有針對性的階段式干預(yù)策略及行為支持奠定堅實基礎(chǔ)。觀察組實施的一對一的訪談干預(yù)，進一步了解了冠狀動脈支架植入患者的危險因素與致病性行為模式，從而指導(dǎo)患者采取健康的生活方式[14]，如戒煙、限酒、按時服藥。干預(yù)過程中遵循循序漸進的原則，引導(dǎo)患者逐步體會規(guī)律服藥的益處，增強其向健康行為轉(zhuǎn)變的意愿與康復(fù)信心。從而促進觀察組患者遵醫(yī)服藥行為的建立與維持，使其行為改變階段不斷向行動和保持階段轉(zhuǎn)變。

3.2 基于跨理論模型行為干預(yù)可提高冠狀動脈支架植入術(shù)后患者服藥依從性 規(guī)范、足量的藥物治療對預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及心血管事件的發(fā)生率至關(guān)重要，主要包括雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷），患者可從長期、合理的藥物管理中受益[15]。出院后6個月末觀察組的服藥依從性優(yōu)于對照組（Z=7.383，P=0.007），患者遵醫(yī)服藥行為的意愿顯著增強的為該行為干預(yù)增加了患者對冠心病二級預(yù)防知識，持續(xù)追蹤、動態(tài)評估患者的院外服藥執(zhí)行情況使行為干預(yù)內(nèi)容更具體、具有針對性。研究者在充分了解患者服藥史及其對疾病、用藥知識掌握程度的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者嚴格遵守醫(yī)生的治療方案，著重講解抗血小板治療對于阻止或延緩動脈血栓形成重要意義，并強調(diào)不堅持用藥的嚴重后果，對于處于前意向及意向階段的患者應(yīng)增加出院后行為干預(yù)次數(shù)[16]，反復(fù)講解其所用藥物種類、劑量、持續(xù)用藥時間，警示提前終止藥物治療或擅自減量會增加致死性心臟不良事件的發(fā)生[17]，患者運用自我決策能力權(quán)衡利弊，感受到藥物治療的利益遠超過其所付出的代價，促使其由被動服藥轉(zhuǎn)為主動服藥。而對照組由于只是在出院時將健康宣教知識全部灌輸給患者，容易導(dǎo)致患者對藥物治療的目的不明確，治療積極性不高，對藥物種類、用法、理解、記憶偏差，直接導(dǎo)致錯服、漏服藥物。另外，冠狀動脈支架術(shù)后所服藥價格比較昂貴，對照組患者缺乏相關(guān)醫(yī)療知識與有效地監(jiān)督、引導(dǎo)，導(dǎo)致部分患者由于醫(yī)療負擔重而放棄院外藥物治療。

3.3 基于跨理論模型行為干預(yù)可提高冠狀動脈支架植入術(shù)后患者生活質(zhì)量 患者對冠狀動脈支架術(shù)后藥物治療的依從性是有效治療的基礎(chǔ),對冠狀動脈支架植入術(shù)后的患者進行積極的基于跨理論模型的健康管理，強化了患者認知、控制高危因素的能力,較高的健康行為認知水平確保了冠狀動脈支架植入術(shù)后患者服藥計劃長期有效地執(zhí)行，提高了冠狀動脈支架植入術(shù)后患者藥物治療耐受性及服藥依從性，有助于減輕患者不適的癥狀，預(yù)防和減少心血管不良事件的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示觀察組出院后6個月生存質(zhì)量中生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能維度得分與對照組的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究對患者進行了系統(tǒng)的出院指導(dǎo)，并囑患者按時服藥，建立良好的健康生活方式，促進健康行為的改善，如規(guī)律用藥、合理膳食、功能鍛煉等，定期復(fù)查，幫助患者能及時自我診斷及時治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。家屬同時也被納入到干預(yù)的重點對象，有效發(fā)揮家屬對患者服藥的監(jiān)督作用，患者與家屬共同參與到疾病的管理中，良好的家庭功能也促進了患者術(shù)后的生理與心理康復(fù)，提高了患者對自我情緒的管理及對疾病的應(yīng)對能力，提高患者治療的依從性,使治療方案得以貫徹執(zhí)行，防止冠狀動脈支架再狹窄和心臟事件的發(fā)生，最終達到良好的干預(yù)目標。說明基于跨理論模型的行為干預(yù)能有效改善冠狀動脈支架植入術(shù)后患者生存質(zhì)量。

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2015-11-27

吉林省產(chǎn)業(yè)技術(shù)研究與開發(fā)專項項目（2015Y037-3）

周瑩瑩（1988-），女，吉林長春人，本科學歷,碩士研究生在讀，護師。

于 水（1968-），女，吉林長春人，本科學歷，主任護師，護士長。

周春蘭 謝文鴻]