遲茜茜，周添斌，黃梁，張小年

胼胝體梗死后失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)：1例報(bào)道①

遲茜茜1,2，周添斌3，黃梁4，張小年1,2

目的討論胼胝體腦梗死后失用及空間忽略的臨床特點(diǎn)和康復(fù)治療方法。方法探討1例胼胝體腦梗死患者失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)經(jīng)過。結(jié)果經(jīng)過積極康復(fù)治療，患者失用及空間忽略明顯改善。結(jié)論對(duì)類似疾病，積極康復(fù)治療可明顯改善患者癥狀，提高日常生活能力。

失用癥；偏側(cè)忽略；胼胝體；腦卒中；康復(fù)

[本文著錄格式]遲茜茜，周添斌，黃梁，等.胼胝體梗死后失用癥伴偏側(cè)空間忽略的康復(fù)：1例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(12):1455-1458.

CITED AS:ChiQQ,Zhou TB,Huang L,etal.Rehabilitation for apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction:case report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1455-1458.

1 病例介紹

某患者，女性，44歲，右利手，高中學(xué)歷，個(gè)體商戶；因左側(cè)肢體乏力、麻木、控制困難1個(gè)月入院?；颊哂?個(gè)月前活動(dòng)中突感四肢乏力，行走不穩(wěn)，左手持物掉落，伴頭痛，以右側(cè)顳部脹痛為主，尚可忍受；當(dāng)日入北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診，測(cè)血壓130/90mmHg；次日，左側(cè)肢體乏力持續(xù)并感左側(cè)肢體麻木，出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物一次，非噴射狀，遂入上述醫(yī)院急診科。留院觀察期間，被家人發(fā)現(xiàn)找房間門牌號(hào)困難，乘坐電梯不能順利按下樓層按鈕，頭部MRI提示“腦梗死”。住院20余天，出院后持續(xù)存在左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，雖能獨(dú)自行走持物，但進(jìn)門換鞋時(shí)常只換右腳，上床時(shí)只脫右腳的鞋子，能自發(fā)完成刷牙、吃飯、開門等動(dòng)作，囑其根據(jù)指令做某具體動(dòng)作時(shí)則不能完成。既往糖尿病史6年，高血壓病史1年。

2 查體

神清語利，血壓117/71mmHg，心率73次/m in，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(M ini-Mental State Exam ination, MMSE)25分(指令執(zhí)行不能)≥22分，聽理解正常，左側(cè)肢體執(zhí)行口頭指令及動(dòng)作模仿均不能完成，實(shí)物操作能部分完成，如梳頭、水杯飲水，飲水無嗆咳。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm，光反射靈敏，眼動(dòng)自如，輻輳反射正常。左側(cè)面部感覺減退，無洋蔥皮樣感覺減退，咬肌、顳肌對(duì)稱有力，下頜無偏移，角膜反射存在。雙側(cè)額紋對(duì)稱。張口伸舌下蹲檢查不能配合。轉(zhuǎn)頸對(duì)稱有力，左側(cè)聳肩力弱。關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯受限。Brunnstrom分期：左上肢Ⅵ期，左手Ⅵ期，左下肢Ⅵ期。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)無脫位。右側(cè)肢體肌力、肌張力均基本正常，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)Babinski征陰性。左側(cè)肢體淺、深感覺均減退，左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)(±)、左手觸覺失認(rèn)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)、一字步不能配合完成，Romberg征陰性。

發(fā)病第32天，行偏側(cè)視覺忽略檢查。見圖1。

3 輔助檢查

顱腦MRI+彌散加權(quán)成像示：胼胝體壓部，右側(cè)額、頂葉深部腦白質(zhì)及右側(cè)基底節(jié)區(qū)亞急性腦梗死。見圖2。

主動(dòng)脈弓+全腦血管造影術(shù)顯示：①右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段夾層；②雙側(cè)小腦動(dòng)脈起始部中度充盈缺損；③左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段中度充盈缺損。見圖3。

臨床診斷為腦梗死恢復(fù)期。

4 診療經(jīng)過

入院認(rèn)知測(cè)查(發(fā)病第38天)：洛文斯頓作業(yè)治療用認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)54/91分，其中定向8分、知覺21分、視運(yùn)動(dòng)組織9分、思維運(yùn)用13分、注意與集中3分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(M ontreal Cognitive Assessment,MoCA)23/30分；行為記憶檢查標(biāo)準(zhǔn)分12分；威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(Wsiconsin Card Sorting Testing,WCST)，完成分類數(shù)4個(gè)，錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)均增加。存在主要問題：不完全物識(shí)別障礙、意念運(yùn)動(dòng)性失用、結(jié)構(gòu)性失用、思維障礙、左側(cè)空間忽略、執(zhí)行功能障礙等。

行認(rèn)知訓(xùn)練(組句、閱讀、感知覺、思維)、作業(yè)治療(積木、拼圖)、物理治療(肢體鍛煉)、職業(yè)指導(dǎo)等康復(fù)治療。1個(gè)月后，癥狀明顯改善，日常生活基本自理，能自行洗漱、穿衣穿鞋，能獨(dú)自外出活動(dòng)、使用手機(jī)等，仍自覺左側(cè)肢體反應(yīng)欠靈便，情緒激動(dòng)時(shí)略明顯。

發(fā)病第59天再次行偏側(cè)視覺忽略檢查。見圖4。

經(jīng)認(rèn)知訓(xùn)練，患者注意、記憶、思維能力有一定提高，左側(cè)空間忽略有所改善。發(fā)病第65天復(fù)查：LOTCA 59/91分，其中定向7分、知覺19分、視運(yùn)動(dòng)組織13分、思維運(yùn)用17分、注意與集中3分，較前提高5分；MoCA 24/30分，較前提高1分。存在主要問題：意念運(yùn)動(dòng)性失用、結(jié)構(gòu)性失用、思維障礙、注意障礙、計(jì)算障礙、左側(cè)空間忽略等。

圖1 發(fā)病第32天偏側(cè)視覺忽略檢查結(jié)果

圖2 顱腦MRI

圖3 主動(dòng)脈弓+全腦血管造影術(shù)

圖4 發(fā)病第59天偏側(cè)視覺忽略檢查結(jié)果

5 討論

該病例突出特點(diǎn)為胼胝體梗死后左側(cè)肢體失用和左側(cè)視覺空間忽略。此種病例在國(guó)內(nèi)外尚無報(bào)道。

此病例以胼胝體損害為主，胼胝體主要功能如下。①前1/3連接兩側(cè)額葉前部(包括語言運(yùn)動(dòng)區(qū))，體部連接兩側(cè)額葉后部和頂葉，壓部連接兩側(cè)枕葉和顳葉，在女性中間部最大。②除嗅球、顳極外，連接兩側(cè)半球的運(yùn)動(dòng)、感覺和認(rèn)知，其纖維約為3×108個(gè)[2]。③胼胝體病變時(shí)多發(fā)生記憶障礙或癲癇，可有精神異常[3-4]、肢體失用癥，如錐體束與胼胝體同時(shí)病變則失用的肢體有單癱或偏癱[5-7]；實(shí)驗(yàn)證明，胼胝體膝部損傷引起左上肢失用，胼胝體前半部受損則產(chǎn)生臂與大腿失用，其后部損傷則僅有下肢失用[8]，如后部病變累及視放射則產(chǎn)生偏盲。④完全性橫斷切斷造成分裂腦(分割腦)綜合征，這時(shí)患者閉眼左手觸物不能命名物件名稱，右手則可以。⑤胼胝體前部病變可產(chǎn)生少動(dòng)緘默癥(akineticmatism)，后部(壓部)病變產(chǎn)生失讀癥但無失寫癥、異己-手綜合征(A lien-hand綜合征)或異己-臂綜合征[9]：臂偶爾表現(xiàn)有緩慢、不自主、在空中類似有目的性的運(yùn)動(dòng)，左臂受影響時(shí)有失用甚至難以完成簡(jiǎn)單任務(wù)，可描述成患者不合作，有自己想法，常伴有明顯強(qiáng)握、摸索和手磁性活動(dòng)[10]。

失用癥是由于不能正確地運(yùn)用后天習(xí)得性運(yùn)動(dòng)技能，因而在沒有癱瘓的情況下不能執(zhí)行有目的的運(yùn)動(dòng)，也叫高級(jí)運(yùn)動(dòng)障礙(運(yùn)用不能)[1]。失用癥常見于左側(cè)腦損傷且常并發(fā)失語癥；優(yōu)勢(shì)半球頂下小葉、緣上回是其皮質(zhì)代表區(qū)，發(fā)出的纖維至同側(cè)中央前回，并經(jīng)胼胝體到達(dá)對(duì)側(cè)中央前回(一般為右側(cè))。因此，左側(cè)頂葉緣上回病變可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥，從左側(cè)緣上回至同側(cè)中央前回的病變引起右側(cè)肢體失用，胼胝體前部和右側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)受損時(shí)引起左側(cè)肢體失用[11]。失用癥目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，因分類依據(jù)不同而各有差異，臨床根據(jù)失用癥對(duì)康復(fù)的不同影響，將其主要分為以下幾種類型：觀念(意念)性失用、觀念(意念)運(yùn)動(dòng)性失用、肢體運(yùn)動(dòng)性失用、口顏面部失用、結(jié)構(gòu)性失用、更衣失用、言語失用和步行失用等[1]。

失用癥藥物治療以改善認(rèn)知功能為主。可嘗試應(yīng)用多巴胺協(xié)同劑，包括Pram ipexole、Baclofen、安理申、加來他敏等[12]?？祻?fù)治療中，作業(yè)療法用以協(xié)助患者使受障肢體達(dá)到不依靠；物理療法給那些易摔倒的患者提供安全的訓(xùn)練環(huán)境，并教導(dǎo)照顧者以及癡呆和不能學(xué)習(xí)新事物者[13]。在進(jìn)行特定活動(dòng)前，給予本體覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)覺刺激。治療師在糾正錯(cuò)誤動(dòng)作時(shí)，不是通過語言，而是“手把手”教患者去完成動(dòng)作。在患者進(jìn)行一項(xiàng)結(jié)構(gòu)性作業(yè)前，讓他用手觸摸該物，進(jìn)行觸覺和運(yùn)動(dòng)覺的暗示。一定要口頭指令時(shí)，必須注意說話的語氣及方法。對(duì)意念性失用的患者，可采用故事圖片排序，逐步增加故事情節(jié)的復(fù)雜性；可采用連環(huán)技術(shù)，將活動(dòng)分解成一系列動(dòng)作，讓其分步學(xué)習(xí)，根據(jù)患者情況采用視覺、觸覺或口頭的方法進(jìn)行提示。

此病例同時(shí)存有偏側(cè)忽略。偏側(cè)忽略是腦損傷尤其是腦卒中后立即出現(xiàn)的最常見的行為認(rèn)知障礙之一。右側(cè)半球損傷引起的偏側(cè)忽略癥狀常常比左側(cè)半球損傷引起的癥狀重，癥狀嚴(yán)重者不僅檢查明顯可見，日常生活和學(xué)習(xí)活動(dòng)(如吃飯、穿衣、梳洗、走路、閱讀等)也受到顯著影響[12]。二等分線段測(cè)試是評(píng)估偏側(cè)忽略的常用檢查方法，胼胝體腦梗死病例中偏側(cè)忽略病例亦有報(bào)道[14-16]。本例患者日常生活中只脫右邊的鞋等；檢查中，完成二等分線段測(cè)試、畫圖測(cè)試等均提示存有左側(cè)偏側(cè)忽略?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)，給予語言或是標(biāo)記方法提醒其注意忽略測(cè)的物品或文字。日常生活中，陪護(hù)或家人應(yīng)經(jīng)常在患者忽略側(cè)進(jìn)行活動(dòng)以增加其對(duì)忽略側(cè)的注意。

胼胝體梗死后，患者可同時(shí)出現(xiàn)失用癥和偏側(cè)空間忽略，需加強(qiáng)臨床關(guān)注。

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Rehabilitation for Apraxiaw ith UnilateralNeglectafter CorpusCallosum In farction:Case Report

CHIQian-qian1,2,ZHOU Tian-bin3,HUANG Liang4,ZHANG Xiao-nian1,2
1.CapitalMedical University Schoolof Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Beijing Bo'aiHospital, China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China;3.The First People's Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China;4.HuabeiOil Field Huayuan Hospital,Hejian,Hebei062450,China

ObjectiveTo exp lore the clinical characteristics and rehabilitation of apraxiaw ith unilateralneglectafter corpus callosum infarction.MethodsA case of apraxiawith unilateral neglectafter corpus callosum infarction was discussed.ResultsAfter rehabilitation,the apraxia and unilateral neglectwere improved.ConclusionFor sim ilar cases,rehabilitation can significantly improve the symptoms and activitiesof daily living.

apraxia;unilateralneglect;corpus callosum;stroke;rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.020

R743.3

B

1006-9771(2016)12-1455-04

2016-08-05

2016-09-18)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；3.岳陽市一人民醫(yī)院，湖南岳陽市414000；4.華北油田華苑醫(yī)院，河北河間市062450。作者簡(jiǎn)介：遲茜茜(1984-)，女，漢族，北京市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：張小年。E-mail:youthzxn@163.com。