白鐘飛，張子未，王惠芳，陸佳妮

鏡像療法改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)的M eta分析①

白鐘飛，張子未，王惠芳，陸佳妮

目的系統(tǒng)回顧鏡像療法對(duì)腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的療效。方法在M edline、PubMed、CINAHL、OT seeker、PEDro、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中系統(tǒng)檢索2006年1月～2016年5月研究鏡像療法對(duì)腦卒中患者上肢功能療效的研究，納入隨機(jī)對(duì)照研究，排除不以患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力為主要結(jié)局指標(biāo)的研究。進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，采用RevMan 5.3進(jìn)行分析。結(jié)果共納入14篇隨機(jī)對(duì)照研究。相比對(duì)照治療，鏡像療法可提高患側(cè)上肢Fugl-M eyer評(píng)分(SMD= 0.81,95%CI=0.43～1.20,P＜0.001,I2=64%)，在剔除僅納入嚴(yán)重偏癱的2篇文獻(xiàn)后，效應(yīng)提高(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001, I2=51%)，且不同鏡像療法亞組間有非常顯著性差異(P=0.004)。鏡像療法也可提高腦卒中患者患側(cè)上肢動(dòng)作研究量表評(píng)分(SMD= 0.33,95%CI=0.01～0.64,P=0.040,I2=0)、組塊測(cè)試評(píng)分(SMD=0.70,95%CI=0.03～1.37,P=0.040,I2=62%)，還可提高患側(cè)上肢Brunstrom分級(jí)(SMD=1.56,95%CI=1.07～2.06,P＜0.001,I2=41%)；可提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力(SMD=0.93,95%CI=0.62～1.24,P＜0.001,I2=0)。尚無證據(jù)表明鏡像療法可改善患側(cè)上肢肌張力(SMD=-0.22,95%CI=-0.73～0.28,P=0.890,I2=0)。結(jié)論鏡像療法可在一定程度上改善腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。

腦卒中；鏡像療法；上肢；運(yùn)動(dòng)功能；日常生活活動(dòng)；Meta分析

[本文著錄格式]白鐘飛，張子未，王惠芳，等.鏡像療法改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)的Meta分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(12):1384-1394.

CITED AS:Bai ZF,Zhang ZW,Wang HF,etal.Effectofmirror therapy on upper extremitymotor function and activities of daily living after stroke:ameta-analysis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1384-1394.

腦卒中后，約69%幸存者留有不同程度手與上肢功能障礙[1]，上肢功能障礙程度是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素[1-2]。有許多改善腦卒中患者上肢功能的訓(xùn)練方法，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[3-4]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[5]、上肢機(jī)器人[6-7]、任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練[8-10]等。虛擬現(xiàn)實(shí)和上肢機(jī)器人成本較高[11-12]，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者有著較為嚴(yán)格的功能要求[13]，難以在腦卒中康復(fù)中全面推廣。任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練易于開展，對(duì)硬件設(shè)施要求低，且療效顯著，可能作用機(jī)制是降低健側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層活躍性，提高患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層的活躍性[14]。

1996年，Ramachandran等利用鏡像治療上肢截肢患者幻肢痛，結(jié)果顯示鏡像療法可不同程度改善患者的幻肢感、幻肢痛和幻肢痙攣癥狀[15]。最新證據(jù)表明，常規(guī)鏡像療法可以改善截肢患者的幻肢痛[16]，其機(jī)制可能是使對(duì)側(cè)大腦鏡像神經(jīng)元得到激活，這種鏡像神經(jīng)元的激活常常在人們做出某種動(dòng)作或觀察另外一個(gè)人的動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)[17]。

1999年，A ltschuler等利用鏡像治療慢性腦卒中上肢功能障礙[18]。研究表明，鏡像療法可以促進(jìn)腦卒中患者患側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的活躍性[19-20]。Thieme等認(rèn)為，鏡像療法可能對(duì)恢復(fù)腦卒中患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能以及提高日常生活活動(dòng)能力存在一定療效，但由于受限于研究的數(shù)量以及參差不齊的研究質(zhì)量，將來還需進(jìn)一步研究鏡像療法對(duì)于腦卒中患者上肢功能障礙的療效[21]。此后，大批研究人員設(shè)計(jì)了更多高質(zhì)量試驗(yàn)以研究鏡像療法的療效，這些研究在鏡像療法的具體操作上、采用的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具、納入的樣本特征均存在一定差異。系統(tǒng)評(píng)價(jià)近年來關(guān)于鏡像療法對(duì)腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能療效十分必要。

1 方法

1.1 檢索策略

對(duì)2006年1月～2016年5月關(guān)于鏡像療法的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。數(shù)據(jù)庫包含Medline、PubMed、CINAHL、OT seeker、PEDro、萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。英文關(guān)鍵詞檢索組合為“(hem iplegic OR stroke OR paralysis OR hemorrhage OR ischem ia OR cerebrovascular accident)AND(m irror reflection ORm irror image OR m irror box ORm irror illusion ORm irror visual feedback)AND(upper extrem ity function OR upper limb function OR hand function OR dexterity)”。中文關(guān)鍵詞檢索組合“(偏癱OR腦卒中OR腦血管意外OR中風(fēng))AND(鏡像療法OR鏡像反饋療法OR鏡像視覺反饋療法)AND(上肢功能OR手功能)”。此外還進(jìn)行手工檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為確診的成年腦卒中患者(≥18歲)；③以鏡像療法(必須含有鏡子)作為干預(yù)手段；④對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)至少2周以上；⑤明確報(bào)告試驗(yàn)前后相關(guān)數(shù)據(jù)；⑥含有上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估；⑦以英語或中文發(fā)表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象病種混雜；②與其他療法聯(lián)合干預(yù)；③數(shù)據(jù)報(bào)告不全，無法與作者取得聯(lián)系；④結(jié)局指標(biāo)并非上肢功能或日常生活活動(dòng)能力。

1.3 文獻(xiàn)篩選

兩名研究者根據(jù)上述檢索策略從數(shù)據(jù)庫中獨(dú)立檢索和篩選文獻(xiàn)。先對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，保留難以決定的文獻(xiàn)；閱讀全文并判斷是否納入。對(duì)于數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，如在嘗試多次后仍不能獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則予剔除。兩名研究者獨(dú)立完成初步篩選后，面對(duì)面討論以確定每篇文獻(xiàn)是否應(yīng)被納入；兩人無法決定時(shí)，引入第三方討論并做出最后決定。

1.4 數(shù)據(jù)提取

兩名研究者對(duì)納入的研究進(jìn)行精讀并提取相關(guān)數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)記錄在事先制定的表格上，內(nèi)容包括：①樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；②隨機(jī)序列生成方法；③是否分配隱蔽；④是否采用盲法；⑤是否采用意向性治療分析法；⑥干預(yù)有無副作用或不良事件；⑦失訪率及原因；⑧各組干預(yù)的細(xì)節(jié)；⑨樣本基礎(chǔ)信息(含年齡、性別、病程、例數(shù)和腦卒中類型)；⑩治療前評(píng)估、治療后評(píng)估、改善值，連續(xù)性變量以(±s)表示，分類變量以頻數(shù)和百分比記錄。

1.5 研究質(zhì)量的評(píng)估

納入研究的質(zhì)量采用PEDro量表[22-23]進(jìn)行評(píng)估。PEDro量表是專門用于評(píng)估臨床研究質(zhì)量的工具，共有11條標(biāo)準(zhǔn)，每條標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判“是”或“否”。評(píng)判“是”的個(gè)數(shù)為總分，但第1條的結(jié)果不計(jì)入總分(滿分10分)。PEDro總分≥7分為高質(zhì)量，5～6分為中度質(zhì)量，≤4分為較低質(zhì)量[24-25]。發(fā)表偏倚根據(jù)RevMan中漏斗圖進(jìn)行分析，如存在單個(gè)研究落在漏斗之外，則提示可能存在發(fā)表偏移。

1.6 Meta分析

將納入研究的主要和次要結(jié)局指標(biāo)干預(yù)前后改善值的均值、標(biāo)準(zhǔn)差和樣本量輸入RevMan 5.3[26]。如改善值不能獲得，輸入干預(yù)后的終末均值、標(biāo)準(zhǔn)差。

本文所關(guān)注的主要結(jié)局和次要結(jié)局均為連續(xù)性變量。主要結(jié)局為Fugl-Meyer評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)上肢部分總分和功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure,FIM)評(píng)分，次要結(jié)局指標(biāo)包括其他上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具、Ashworth上肢肌張力分級(jí)、偏癱側(cè)Brunnstrom分級(jí)、Barthel指數(shù)。所有結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardmean difference, SMD)以及其95%置信區(qū)間(95%CI)作為Meta分析的結(jié)果指標(biāo)，SMD≤0.40為較低度效應(yīng)量，＞0.40～0.70為中度效應(yīng)量，＞0.70為高度效應(yīng)量。

異質(zhì)性分析采用Q檢驗(yàn)和I2。Q檢驗(yàn)P＜0.05或I2≥50%時(shí)認(rèn)為存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，否則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。整體疊加效果采用Z檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。因各研究干預(yù)實(shí)施存在差異，故對(duì)鏡像療法種類進(jìn)行亞組分析。

1.7 證據(jù)質(zhì)量

采用Grading of RecommendationsAssessment,Developmentand Evaluation(GRADE)[27-29]對(duì)每項(xiàng)結(jié)局的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，共分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)。5個(gè)可能降級(jí)原因分別是風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不一致性、間接性、不精確，以及發(fā)表偏移；3個(gè)可能提高證據(jù)質(zhì)量的原因分別為大效應(yīng)量、劑量反應(yīng)、所有可能的剩余混雜因素。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

共14篇文獻(xiàn)[19,30-42]被納入Meta分析，其13篇為英文，1篇為中文。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

14篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。共包含433例腦卒中患者，實(shí)驗(yàn)組213例，對(duì)照組220例；男性270例，女性163例；腦出血占31.3%，腦梗死占68.7%。單個(gè)研究納入樣本的平均年齡42.12[30]～71.88歲[31]；樣本量20[38]～40例[41]，平均(30.92±5.66)例。病程22 d[32]～4.7年[19]，其中7篇[31-32,34,37-39,42]納入病程6個(gè)月以內(nèi)的患者，1篇[32]病程＜4周；5篇[30,33,35,36,40]納入病程6個(gè)月以上的患者，1篇[41]納入病程12個(gè)月以內(nèi)的患者，1篇[19]納入病程12個(gè)月以上的患者。兩篇文獻(xiàn)[31,39]僅納入嚴(yán)重偏癱患者，其余研究不僅限于嚴(yán)重偏癱，多數(shù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)上肢Brunnstrom 1～5級(jí)。

9篇文獻(xiàn)[30,33,35,36-38,40-42]未出現(xiàn)患者失訪，3篇[19,32,34]失訪率＜15%，2篇[31,39]失訪率＞15%。失訪的主要原因?yàn)椋夯颊咴诘诙卧u(píng)估前出院[39]；病情惡化或其他醫(yī)療問題[19,31-32]；患者完成的治療量小于80%[34]；不配合治療[19]；轉(zhuǎn)院[31]；其他社會(huì)問題[19]；4例患者因不愿意繼續(xù)參與而中斷試驗(yàn)[31,39]。3篇文獻(xiàn)[38,40-41]報(bào)道未發(fā)現(xiàn)鏡像療法對(duì)腦卒中患者有任何不良反應(yīng)，11篇[19,30-37,39,42]未對(duì)不良反應(yīng)做出說明。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 鏡像療法

患者坐在桌邊，鏡子放在患者正前方桌面上，患手放置在鏡子后面，健手放在鏡子前面，目視鏡像，觀察鏡子里健手活動(dòng)。為使患者將注意力放在觀察鏡像而不是健手上，Yavuzer等[41]、M ichielsen等[19]和Lin等[35]將患者健手表面遮蓋，但患者可在鏡子里觀察到健手運(yùn)動(dòng)。大部分研究[31,35,38-42]明確要求患者在運(yùn)動(dòng)健手時(shí)，盡可能用患手做相同動(dòng)作；如患者患手不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可由治療師輔助[42]。但Arya等認(rèn)為，患者患手在鏡箱(m irror box)里不能完成健手所進(jìn)行的任務(wù)，因此沒有讓患者患手運(yùn)動(dòng)[30]。

6篇文獻(xiàn)[31-32,34,36,41-42]要求患者健側(cè)手做單一動(dòng)作，如握拳伸展、前臂旋前旋后(運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法)；5篇[30,33,35,37,40]則要求患者健手進(jìn)行具有任務(wù)性質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，如拿起小物品放到指定位置等(任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法)；另外3篇[19,38-39]為混合運(yùn)動(dòng)和任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法，但并沒有任何研究比較過以上3種鏡像療法的療效是否存在差別。

2.3 對(duì)照組的干預(yù)

6篇文獻(xiàn)[30,34-35,38,40-41]對(duì)照組采用傳統(tǒng)治療，包含任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練、理療、平衡訓(xùn)練等；6篇[31-32,36-37,39,42]為假鏡像療法，即把鏡子翻面，使患者看不到鏡像；M ichielsen等[19]和Kim等[33]則讓對(duì)照組雙目直接注視雙手做與實(shí)驗(yàn)組相同的動(dòng)作。

2.4 結(jié)局的評(píng)估工具

11篇文獻(xiàn)[19,30-31,33-36,38-40,42]選擇FMA上肢部分作為主要評(píng)估工具；6篇文獻(xiàn)[19,31-33,39,42]還選擇上肢動(dòng)作研究量表(Action Research A rm Test,ARAT)；4篇[33,35,36,38]選擇組塊測(cè)試(Box and Block Test,BBT)；4篇選擇Brunnstrom上肢分級(jí)，其中3篇[34,38,40]將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，1篇[30]將其作為有序分類變量進(jìn)行分析。本文只對(duì)3篇文獻(xiàn)的Brunnstrom分級(jí)結(jié)果進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合另外一篇做出結(jié)論。

除以上較多應(yīng)用的評(píng)估工具外，還有少數(shù)研究選擇手動(dòng)功能測(cè)試(Manual Function Test,MFT)[34,37]、手功能(ABILHAND)[35,40]、運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表(Motor AssessmentScale)[42]，因研究數(shù)量較少，不進(jìn)行Meta分析。

3篇文獻(xiàn)[38,41-42]采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)對(duì)患側(cè)上肢屈肌張力進(jìn)行評(píng)估，其中2篇將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，1篇[42]將其作為有序分類變量進(jìn)行分析。本文對(duì)前2篇改良Ashworth量表結(jié)果進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合另一篇做出結(jié)論。

對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living, ADL)的評(píng)估工具有改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[39,42]和FIM[31-33,36-37,41]。在使用FIM的研究中，6個(gè)[31-33,36-37,41]明確表示僅采用其中11條關(guān)于日常生活的條目，而并不包含認(rèn)知部分。本文對(duì)以上兩種評(píng)價(jià)結(jié)果單獨(dú)進(jìn)行分析。

2.5 質(zhì)量評(píng)估

14篇文獻(xiàn)PEDro 5～8分。6篇屬高質(zhì)量，8篇屬中度質(zhì)量。平均分(6.43±1.09)，整體質(zhì)量中度質(zhì)量。見表2。

3 Meta分析

3.1 FMA

11篇文獻(xiàn)報(bào)道FMA上肢部分評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組165例，對(duì)照組172例。Q檢驗(yàn)P=0.002，I2=64%，存在明顯異質(zhì)性，漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。結(jié)果顯示鏡像療法可有效提高患者FMA評(píng)分(SMD=0.81,95% CI=0.43～1.20,P＜0.001)。見圖2。其中，Dohle等[31]和Thieme等[39]僅納入嚴(yán)重癱瘓患者，剔除這兩篇文獻(xiàn)后再次進(jìn)行分析，Q檢驗(yàn)P=0.040，I2=51%。結(jié)果顯示鏡像療法仍可有效改善腦卒中患者患側(cè)上肢FMA評(píng)分(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001)。見圖3。

按照納入研究鏡像療法干預(yù)方式分為運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法、任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法、混合運(yùn)動(dòng)任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法3個(gè)亞組。

4篇文獻(xiàn)采用運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法，實(shí)驗(yàn)組61例，對(duì)照組61例；Q檢驗(yàn)P=0.090，I2=54%。結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法可提高上肢FMA評(píng)分(SMD=1.35,95%CI=0.75～1.95,P＜0.001)。

4篇文獻(xiàn)采用任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法，實(shí)驗(yàn)組59例，對(duì)照組61例；Q檢驗(yàn)P=0.410，I2=0。結(jié)果顯示任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法也可提高上肢FMA評(píng)分(SMD= 0.62,95%CI=0.25～0.99,P=0.001)。

3篇文獻(xiàn)采用混合運(yùn)動(dòng)任務(wù)的鏡像療法，實(shí)驗(yàn)組45例，對(duì)照組50例，Q檢驗(yàn)P=0.05，I2=65%。結(jié)果顯示混合療法對(duì)上肢FMA評(píng)分無明顯效應(yīng)(SMD=0.37, 95%CI=-0.38～1.12,P=0.340)。3個(gè)亞組間效應(yīng)量無顯著性差異(P=0.07)。見圖4。

在剔除Dohle等[31]和Thieme等[39]的研究后，運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)進(jìn)行療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢FMA評(píng)分(SMD=1.64,95%CI=1.14～2.14,P＜0.001)，Q檢驗(yàn)P= 0.590，I2=0。混合運(yùn)動(dòng)任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法也可提高提高患側(cè)上肢FMA評(píng)分(SMD=0.69,95%CI=0.12～1.26,P=0.020)，Q檢驗(yàn)P=0.300，I2=7%。3個(gè)亞組間效應(yīng)量存在非常顯著性差異(P＜0.01)，運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)鏡像療法具有最高效應(yīng)量。見圖5。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

圖3 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后FMA上肢部分評(píng)分的M eta分析

圖4 3種類型鏡像療法對(duì)FMA上肢部分評(píng)分效應(yīng)的Meta分析

圖5 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后3種類型鏡像療法對(duì)FMA上肢部分評(píng)分效應(yīng)的M eta分析

3.2 ARAT

6篇文獻(xiàn)將ARAT作為評(píng)估患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的工具，Meta分析顯示I2=83%，在剔除張洪翠等的研究[42]后，I2降低到0。由于對(duì)張洪翠等產(chǎn)生的異質(zhì)性不能解釋，故將其剔除本次分析，最后實(shí)驗(yàn)組78例，對(duì)照組83例，Q檢驗(yàn)P=0.450。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢ARAT評(píng)分(SMD=0.33,95% CI=0.01～0.64,P=0.040)。見圖6。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。在剔除Dohle等[31]和Thieme等[39]兩篇僅納入嚴(yán)重偏癱的研究后，Q檢驗(yàn)P=0.470，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高患側(cè)上肢ARAT評(píng)分，SMD提高至0.56，且95%CI下限遠(yuǎn)離0軸。見圖7。

3.3 BBT

4篇文獻(xiàn)采用BBT作為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估工具，實(shí)驗(yàn)組51例，對(duì)照組53例，Q檢驗(yàn)P=0.05，I2= 62%。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)上肢BBT評(píng)分(SMD=0.70,95%CI=0.03～1.37,P=0.040)。見圖8。漏斗圖提示可能存在發(fā)表偏移。因研究數(shù)量較少，未進(jìn)行亞組分析。

3.4 Brunnstrom分級(jí)

4篇文獻(xiàn)采用Brunnstrom上肢分級(jí)作為上肢功能評(píng)估工具，其中3篇將其作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，對(duì)這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，實(shí)驗(yàn)組43例，對(duì)照組43例，Q檢驗(yàn)P=0.190，I2=41%，結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)Brunstrom上肢分級(jí)(SMD= 1.56,95%CI=1.07～2.06,P＜0.001)。見圖9。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。A rya等[30]將上肢Brunnstrom分級(jí)作為有序分類變量，結(jié)果也顯示鏡像療法可提高腦卒中患者患側(cè)Brunnstrom上肢分級(jí)。

圖6 ARAT評(píng)分的M eta分析

圖7 剔除2篇僅納入嚴(yán)重癱瘓患者的研究后ARAT評(píng)分的M eta分析

圖8 BBT評(píng)分的M eta分析

3.5 MAS

2篇文獻(xiàn)采用MAS分級(jí)作為連續(xù)性變量進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例，Q檢驗(yàn)P=0.89，I2= 0。結(jié)果顯示鏡像療法患側(cè)上肢肌張力無明顯效應(yīng)(SMD=-0.22,95%CI=-0.73～0.28,P=0.390)。見圖10。Thieme等[39]將MAS分級(jí)作為有序分類變量進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手指肌張力顯著增加，手腕肌張力與對(duì)照組無顯著性差異。

3.6 FIM

6篇文獻(xiàn)采用FIM評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，實(shí)驗(yàn)組90例，對(duì)照組92例，Q檢驗(yàn)P=0.65，I2=0。結(jié)果顯示鏡像療法可提高腦卒中患者FIM評(píng)分(SMD= 0.93,95%CI=0.62～1.24,P＜0.001)。見圖11。漏斗圖提示不存在發(fā)表偏移。

3.7 MBI

2篇文獻(xiàn)采用MBI評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，實(shí)驗(yàn)組33例，對(duì)照組36例，Q檢驗(yàn)P=0.003，I2=89%。結(jié)果顯示鏡像療法對(duì)MBI無明顯效應(yīng)(SMD=0.50,95% CI=-1.61～2.01,P=0.520)。見圖12。因研究數(shù)量較少，未進(jìn)行亞組分析。

圖9 Brunnstrom分級(jí)的M eta分析

圖10 MAS分級(jí)的Meta分析

圖11 FIM評(píng)分分級(jí)的M eta分析

圖12 MBI評(píng)分分級(jí)的M eta分析

4 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于14篇具有中到高度質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)產(chǎn)生。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，康復(fù)科研人員對(duì)樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，多數(shù)研究納入患側(cè)上肢Brunstrom 1～5級(jí)患者。就鏡像療法本身而言，部分研究人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的鏡像療法，部分進(jìn)行任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法，還有部分則混合運(yùn)動(dòng)任務(wù)為基礎(chǔ)的鏡像療法；就治療時(shí)間而言，部分研究每次30m in，部分每次60m in，還有部分研究讓患者在完成鏡像療法后再進(jìn)行20～45m in任務(wù)導(dǎo)向性上肢功能訓(xùn)練。目前沒有研究表明哪種鏡像療法，或何種治療強(qiáng)度更加有效。

基于FMA結(jié)果的分析顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能(SMD=0.81)，但納入研究之間存在較大異質(zhì)性。Thieme等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，鏡像療法改善腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，采用試驗(yàn)終末值時(shí)，SMD=0.61；采用試驗(yàn)前后改善值時(shí)，SMD=1.04[21]。本研究結(jié)果SMD在0.61和1.04之間，其可能原因?yàn)楸狙芯考炔捎昧瞬糠衷囼?yàn)的終末值數(shù)據(jù)，也采用了部分試驗(yàn)的治療前后改善值數(shù)據(jù)。按照GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，因懷疑存在不精確性和發(fā)表偏移，但SMD=0.81，為較大效應(yīng)量，因此評(píng)為中度證據(jù)質(zhì)量。

在剔除僅納入嚴(yán)重偏癱的兩篇文獻(xiàn)[31,39]后，再按鏡像療法類型進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)鏡像療法亞組、混合運(yùn)動(dòng)任務(wù)為基礎(chǔ)鏡像療法組的異質(zhì)性均明顯下降，認(rèn)為偏癱嚴(yán)重程度和不同的鏡像療法可以解釋高異質(zhì)性的原因。此外，亞組間效應(yīng)量也存在顯著性差異，運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)鏡像療法具有最高效應(yīng)量?？梢猿醪脚袛嘣谳p中度偏癱患者中，運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)鏡像療法對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能具有最優(yōu)療效。將來可設(shè)計(jì)專門比較此兩類鏡像療法的研究。

Platz等發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MA上肢部分評(píng)分、ARAT評(píng)分和BBT評(píng)分之間存在較高相關(guān)性(r＞0.92)，可以認(rèn)為三種評(píng)估均可以較好測(cè)量腦卒中患者患側(cè)上肢功能[43]。本研究顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)ARAT和BBT評(píng)分，證明鏡像療法對(duì)于腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙具有明顯療效。

分析顯示鏡像療法不能改善患者患側(cè)上肢肌張力。雖然納入的研究數(shù)量較少，但研究之間異質(zhì)性極低，可表明鏡像療法較難改善腦卒中患者患側(cè)上肢肌張力，與既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析結(jié)論[44]一致。

考察鏡像療法對(duì)腦卒中患者ADL的效果，分析顯示鏡像療法可以提高腦卒中患者FIM評(píng)分，但不能改善更多MBI評(píng)分。雖然FIM日常生活能力部分和MBI均可用于測(cè)量腦卒中患者日常生活能力，但FIM每個(gè)條目有7個(gè)等級(jí)(1～7分)，而MBI只有2～4個(gè)等級(jí)，多數(shù)專家認(rèn)為，F(xiàn)IM較MBI更加敏感[45]；且本組有6篇文獻(xiàn)采用FIM作為評(píng)估工具，僅2篇采用MBI，因此認(rèn)為鏡像療法可以提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力，與既往系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論[21]一致。因懷疑存在不精確性，但SMD=0.93，為較大效應(yīng)量，因此給予高度證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)。

目前，鏡像療法的應(yīng)用仍存在較大不同，目前尚無統(tǒng)一的鏡像療法治療模式；但總體結(jié)果顯示，鏡像療法可以提高腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，從而改善日常生活活動(dòng)能力，但不能改善患者患側(cè)上肢肌張力。運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)鏡像療法可能對(duì)輕中度偏癱患者上肢功能恢復(fù)具有最優(yōu)療效。

雖然當(dāng)前研究表明鏡像療法可在一定程度上改善腦卒中患者患側(cè)上肢功能，但需進(jìn)一步比較不同鏡像療法類型，以及不同治療時(shí)間對(duì)不同階段腦卒中患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善情況。

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Effect of M irror Therapy on Upper Extrem ity Motor Function and Activities of Daily Living after Stroke:AMeta-analysis

BAIZhong-fei,ZHANG Zi-wei,WANGHui-fang,LU Jia-ni
Occupational Therapy Department,Shanghai Yangzhi Rehabilitation Hospital(Shanghai Sunshine Rehabilitation Center),Shanghai201619,China

ObjectiveTo systematically summarize theeffects ofm irror therapy on upperextremitymotor function and activitiesof daily living after stroke.MethodsThe literatures aboutm irror therapy published between January,2006 and May,2016 were recalled from M ed line,PubM ed,CINAHL,OT seeker,PEDro,Wanfang and CNK I databases.The random ized control trials w ere included,and those didn't concern upper extremitymotor function and activities of daily living were excluded.The datawere extracted and analysed with Rev-Man 5.3.ResultsFourteen trialswere included.Mirror therapy could significantly improve Fugl-Meyer Assessmentscore(SMD=0.81,95% CI=0.43-1.20,P＜0.001,I2=64%).Subgroups analysis indicated movement based m irror therapy wasmore effective on mild to moderate hem iplegia(SMD=0.96,95%CI=0.59～1.34,P＜0.001,I2=51%)and the subgroup differenceswere also significant(P=0.004).M irror therapy could improve score of Action Research Arm Test(SMD=0.33,95%CI=0.01-0.64,P=0.040,I2=0),Box and Block Test(SMD=0.70,95%CI= 0.03-1.37,P=0.040,I2=62%)and Brunstrom stages(SMD=1.56,95%CI=1.07-2.06,P＜0.001,I2=41%)of affected upperextremities.It could also im prove activities of daily living(SMD=0.93,95%CI=0.62-1.24,P＜0.001,I2=0).No evidence revealed m irror therapy could change muscle tone of flexors of affected upper limbs(SMD=-0.22,95%CI=-0.73-0.28,P=0.890,I2=0).ConclusionMirror therapy can significantly improveupperextremitymotor function and activity of daily living.

stroke;m irror therapy;upper extrem ity;motor function;activity of daily living;M eta-analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.005

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1384-11

2016-06-20

2016-09-06)

上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院(上海市陽光康復(fù)中心)作業(yè)治療科，上海市201619。作者簡(jiǎn)介：白鐘飛(1989-)，男，四川青川縣人，碩士，康復(fù)治療師，主要研究方向：腦卒中后上肢功能障礙的康復(fù)和工傷職業(yè)康復(fù)。通訊作者：陸佳妮(1983-)，女，碩士，主管治療師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)和工傷職業(yè)康復(fù)。E-mail:elina_lujiani@163.com。