張微峰，姜冬蕾，馬躍文

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢聯(lián)合反應(yīng)的效果①

張微峰，姜冬蕾，馬躍文

目的觀察核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(CST)對腦卒中偏癱患者上肢聯(lián)合反應(yīng)的影響。方法2014年11月～2016年5月，腦卒中偏癱患者60例隨機分成對照組(n=30)和治療組(n=30)。兩組均進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在每次運動療法訓(xùn)練中接受核心穩(wěn)定性訓(xùn)練20min。治療前及治療6周時，采用簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE)、下肢部分(FMA-LE)，Berg平衡量表(BBS)，聯(lián)合反應(yīng)分級量表(ARRS)進行評定。結(jié)果治療后，兩組FMA-UE、FMA-LE、BBS和ARRS評分均較治療前顯著改善(t＞12.158,P＜0.001)，治療組優(yōu)于對照組(t＞2.317,P＜0.05)。結(jié)論核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善腦卒中偏癱患者上肢聯(lián)合反應(yīng)。

腦卒中；偏癱；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練；聯(lián)合反應(yīng)；運動功能

[本文著錄格式]張微峰，姜冬蕾，馬躍文.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者上肢聯(lián)合反應(yīng)的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2016,22(12):1375-1379.

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聯(lián)合反應(yīng)(associated reaction,AR)是腦卒中患者偏癱側(cè)常見的異常非隨意性運動，表現(xiàn)為過度用力或保持姿勢穩(wěn)定時出現(xiàn)的遠端肢體頻繁不自主運動[1-3]，由癱瘓側(cè)或非癱瘓側(cè)的主動運動誘發(fā)，在上肢最易觀察到，是偏癱患者治療的難點之一。以往報道，聯(lián)合反應(yīng)在腦卒中患者中的發(fā)病率29%～88%[4-6]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合反應(yīng)只有在痙攣患者中存在，痙攣是聯(lián)合反應(yīng)的表現(xiàn)之一[7-8]。聯(lián)合反應(yīng)反復(fù)的結(jié)果是痙攣增強，軟組織出現(xiàn)痙攣及攣縮，正常感覺輸入下降和異常本體感覺反饋，產(chǎn)生低效運動模式，肢體功能喪失。

核心穩(wěn)定的延遲會引起動作完成中動機下降、再排列及運動開始的延遲，即預(yù)備性先行性姿勢調(diào)整能力(preparatory anticipatory postural adjustments,pAPA)延遲與扭曲，可觸發(fā)努力運動中的聯(lián)合反應(yīng)[9]56-57。人體的核心是指腰部、骨盆和髖關(guān)節(jié)的集合體，是重心所在之處，是所有運動開始的地方，是上肢功能、步行、頭頸部功能的重要基礎(chǔ)[10]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高人體耐力、力量及運動能力[11]，近年來在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中受到高度認可。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及運動功能有良好效果[12-13]。本研究觀察核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對上肢聯(lián)合反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年11月～2016年5月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療并符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱患者60例，符合我國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，經(jīng)頭顱CT及MRI確診為初次腦卒中。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，生命體征穩(wěn)定，無主動運動禁忌證；②年齡30～65歲，病程20～60 d；③雙下肢負重下可獨立完成從坐位到站立位轉(zhuǎn)移；④患側(cè)上肢存在聯(lián)合反應(yīng)且肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣程度為改良Ashworth量表分級Ⅰ或Ⅰ+級；⑤患側(cè)肩關(guān)節(jié)無半脫位及肩痛；⑥簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙；②雙側(cè)大腦發(fā)生病變導(dǎo)致雙側(cè)肢體功能均有障礙；③嚴(yán)重認知功能障礙不能配合康復(fù)訓(xùn)練；④嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動范圍的上肢軟組織攣縮或關(guān)節(jié)攣縮；⑤口服降痙攣藥物或上肢接受肉毒素注射治療。

根據(jù)入院順序?qū)⒒颊咭来尉帪?～60號。從隨機數(shù)字表中的某一行某一個數(shù)字開始抄錄60個數(shù)字，單數(shù)代表治療組，雙數(shù)代表對照組，調(diào)整后使兩組例數(shù)相等，治療組和對照組各30例。兩組患者一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

兩組均予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在每次運動療法中接受核心穩(wěn)定性訓(xùn)練20m in。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

1.2.1.1 運動療法

維持關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；體位轉(zhuǎn)換；橋式運動；坐位及站位平衡訓(xùn)練；重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；患側(cè)下肢負重訓(xùn)練；上下臺階訓(xùn)練；步行訓(xùn)練等。每次45m in，每天2次，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.2.1.2 作業(yè)療法

以改善上肢功能障礙和日常生活活動能力為主。每次45m in，每天1次，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.2.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練

1.2.2.1 仰臥位

患者雙膝屈曲，雙足支撐于床面。治療師雙手同時給予患者腹肌及臀大肌感覺刺激，誘發(fā)腹肌及臀大肌主動收縮，使骨盆保持后傾位；在骨盆后傾位的基礎(chǔ)上，患者患側(cè)足支撐床面維持穩(wěn)定，非癱瘓側(cè)下肢做各方向的選擇性動作。做動作時，應(yīng)避免軀干旋轉(zhuǎn)等代償動作；治療師可根據(jù)情況給予穩(wěn)定患肢的幫助。

1.2.2.2 坐位

治療師坐于患者前方?；颊唠p手置于雙膝或交叉上舉，治療師雙手置于左右髂棘處，大拇指給予患者腹肌感覺刺激，使腹肌充分收縮做骨盆后傾動作；雙手置于患者兩側(cè)腹內(nèi)外斜肌處，誘導(dǎo)骨盆做前傾動作，同時軀干沿重力方向伸展；治療師一手置于患者一側(cè)腹內(nèi)外斜肌處誘導(dǎo)肌肉向心性收縮，另一只手置于對側(cè)，誘導(dǎo)軀干抗重力伸展，做骨盆側(cè)屈動作，伸展側(cè)的上肢可由助手協(xié)助向抗重力方向誘導(dǎo)。做動作時頭頸及胸端盡可能保持直立，骨盆多參與側(cè)屈。兩側(cè)骨盆均做此動作。

患者雙手上舉，治療師可根據(jù)患者能力稍加輔助維持軀干抗重力伸展位?；颊叻前c瘓側(cè)下肢做屈曲、內(nèi)收及外展等選擇性動作；如患側(cè)下肢功能尚可且較少代償完成動作也可做此練習(xí)。

患者雙手上舉，治療師輔助雙下肢屈髖使雙足離地且軀干維持抗重力伸展位。根據(jù)患者能力，可增加軀干旋轉(zhuǎn)動作。

1.2.2.3 坐位及站立位相互轉(zhuǎn)換

治療師誘導(dǎo)患者在坐位下充分骨盆前傾、軀干抗重力伸展。治療師雙手輔助患者雙手沿重力方向伸展誘導(dǎo)站立；也可一只手置于患者腰部使骨盆維持前傾位，另一只手置于胸骨前方誘導(dǎo)站立?；颊哂烧镜阶粫r需保持軀干伸展直立位，骨盆先做后傾動作，緩慢屈膝下蹲，當(dāng)臀部即將接觸床面時做骨盆前傾動作直至到達床面。在坐位和站立位相互轉(zhuǎn)換的過程中需保持核心的穩(wěn)定。

1.2.2.4 站立位

治療師一只手置于患者腹部，另一只手置于患者臀大肌，誘導(dǎo)骨盆做前后傾；同時做分節(jié)段的屈膝及伸膝交替動作。患者也可雙手上舉做上述動作，以提高重心，增加訓(xùn)練難度。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評定方法

入選時和治療6周時由同一治療師進行療效評定。

1.3.1 簡式Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[15]

采用FMA上、下肢部分(FMA-UE、FMA-LE)評定患側(cè)上、下肢運動功能。該量表分別對上、下肢屈伸肌協(xié)同、反射、協(xié)調(diào)能力及運動速度進行評定，上肢最高66分，下肢最高34分，分越高表示肢體運動功能越好。

1.3.2 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[16]

采用BBS評定平衡功能，包括站起、坐下、獨立站立等14個動作，滿分為56分，分越高表示平衡功能越好。

1.3.3 聯(lián)合反應(yīng)分級量表(Associated Reaction Rating Scale,ARRS)[17-18]

采用ARRS評定患側(cè)上肢聯(lián)合反應(yīng)。量表包含聯(lián)合反應(yīng)的動作反應(yīng)與持續(xù)時間、聯(lián)合反應(yīng)中涉及患側(cè)上肢關(guān)節(jié)數(shù)量、聯(lián)合反應(yīng)的消除及患側(cè)上肢對動作的影響4個項目?；颊哌B續(xù)進行3次由坐到站的動作，以最差表現(xiàn)為基礎(chǔ)評分，滿分12分，分越低表示聯(lián)合反應(yīng)越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組FMA-UE、FMA-LE、BBS和ARRS評分治療前無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組評分均較治療前顯著改善(P＜0.001)；治療組評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 治療前后兩組患者FMA-UE評分比較

表3 治療前后兩組患者FMA-LE評分比較

表4 治療前后兩組患者BBS評分比較

表5 治療前后兩組患者ARRS評分比較

3 討論

上肢聯(lián)合反應(yīng)的局部治療主要針對上肢肘、腕關(guān)節(jié)的屈肌痙攣或攣縮，包括手法治療、物理因子治療、A型肉毒毒素注射、口服抗痙攣藥物及上肢肘關(guān)節(jié)固定帶的使用等。手法治療中的按摩、牽伸以及物理因子中的蠟療、超聲波、沖擊波[19]等治療對改善上肢屈肌痙攣或攣縮有較好作用；然而患者在缺乏姿勢控制，無法高效率維持平衡時，上肢聯(lián)合反應(yīng)可再次被誘發(fā)。

A型肉毒毒素注射可顯著改善偏癱患者上肢聯(lián)合反應(yīng)[20]，治療效果一般維持3個月左右[21]，之后患者可能再次出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)?？诜汞d攣藥物雖可改善上肢痙攣，但可能出現(xiàn)全身肌張力下降及藥物耐受等副作用。上肢肘關(guān)節(jié)固定帶可對聯(lián)合反應(yīng)立即起效，但上肢可能發(fā)生血液循環(huán)障礙以及殘余功能恢復(fù)受限。

由于局部治療的局限性，我們需要針對引起上肢聯(lián)合反應(yīng)的主要背景因素進行針對性訓(xùn)練。

平衡是一個復(fù)雜的過程，需要前庭、視覺、本體感覺、肌肉骨骼和認知系統(tǒng)相互作用。核心控制是姿勢控制的一部分，是構(gòu)成姿勢控制的核心因素[9]22。本研究顯示，增加核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可有效改善上下肢運動功能、平衡功能及上肢聯(lián)合反應(yīng)。

Massion報道，姿勢控制系統(tǒng)有兩個主要功能：①建立對抗重力的姿勢，維持身體平衡；②根據(jù)外界環(huán)境為感知及活動提供一個參考框架，進而對身體各節(jié)段進行方向和位置的定位[22]。Hodges等認為，腹肌在四肢活動之前提前收縮，以維持脊柱穩(wěn)定性[23]。四肢運動會導(dǎo)致身體不穩(wěn)定，姿勢控制先于四肢運動，并協(xié)助身體的核心適應(yīng)新的姿勢以維持平衡[24]。核心穩(wěn)定是確保姿勢控制穩(wěn)定性的關(guān)鍵[25]。

核心控制狹義上是指軀干深部肌的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌構(gòu)成的協(xié)同運動，它們受皮質(zhì)神經(jīng)支配少，而對姿勢肌群的神經(jīng)支配高度發(fā)達；橋網(wǎng)狀脊髓束如果缺乏活動，則這些肌群不能持續(xù)收縮，難以完成抗重力方向的姿勢運動[10]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高本體感覺輸入，促進橋網(wǎng)狀體脊髓束，改善神經(jīng)肌肉控制，增加姿勢控制中核心肌群的募集，提高核心穩(wěn)定性。

偏癱患者腹部深層姿勢肌常表現(xiàn)為遲緩、低興奮。核心肌群訓(xùn)練可刺激軀干深層肌肉和韌帶的本體感受器，強化感覺輸入，通過不穩(wěn)定狀態(tài)下對軀干進行本體感覺輸入可達到改善平衡功能的目的[26]。

Yu等研究顯示，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練4周可改善腦卒中患者軀干肌肉活動[27]。Karatas等報道，軀干屈伸肌無力可影響腦卒中患者平衡和運動功能[28]。梁天佳等研究顯示，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高軀干控制能力，且軀干控制力與平衡及上、下肢運動功能正相關(guān)[12]。

核心肌群可維持腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及運動性。核心肌群的起止點多數(shù)附著在腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)上，核心肌群的興奮狀態(tài)決定核心穩(wěn)定性；核心的穩(wěn)定也給予其上部的胸椎、肋骨、頸椎及頭部穩(wěn)定支持。人體的頭、頸及軀干位于人體中軸線上，三者的正確力線表現(xiàn)為良好的身體對稱性和肌張力的平衡性，能使非癱瘓側(cè)下肢保持抗重力伸展?fàn)顟B(tài)，減少代償動作，提高患者平衡能力，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的聯(lián)合反應(yīng)及肌張力增加。

本研究利用患者由坐到站的動作評定患側(cè)上肢聯(lián)合反應(yīng)。站起可分為兩個階段，即伸展前期和伸展期，兩者之間轉(zhuǎn)換的分界是臀部剛剛離開座位時(臀抬離點)。在伸展前期，軀干部分(骨盆、脊柱和頭部)在運動中表現(xiàn)為一個整體，以髖關(guān)節(jié)為軸向前轉(zhuǎn)動，在伸展期向后轉(zhuǎn)動[29]。在伸展期，跨過髖、膝、踝關(guān)節(jié)的伸肌肌群使身體在垂直方向加速運動。在這兩個階段，軀干和四肢的肌肉都參與自動姿勢反應(yīng)的協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)，保證站起過程中的平衡。軀干良好的控制給予下肢近端穩(wěn)定支持，使髖、膝、踝處在良好的力線，改善足的支撐面，增加足底本體感覺的輸入，使承重肌群良好激活，從而提高站立過程中的身體平衡，減少代償及聯(lián)合反應(yīng)，高效完成站起動作。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善腦卒中偏癱患者平衡功能，進而改善上肢聯(lián)合反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。偏癱上肢聯(lián)合反應(yīng)的評定方法尚未有金標(biāo)準(zhǔn)，國際上常用的為偏癱上肢ARRS，畢勝等研究顯示，其具有良好的內(nèi)部一致性與重測信度[17]。由于由坐到站是日常生活中常見的動作，對偏癱患者比較易于完成，國內(nèi)外學(xué)者多采用其作為測試動作進行研究，但評價動作較為單一，在今后的研究中還可觀察患者行走等動作中患側(cè)上肢的聯(lián)合反應(yīng)。另外，由于本研究樣本量不大，還需通過擴大樣本量來佐證。

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Effectof Core Stability Training on Associated Reaction ofUpper Limb in Stroke Patientsw ith Hem ip legia

ZHANGWei-feng,JIANGDong-lei,MAYue-wen
Departmentof Rehabilitation Medicine,the FirstA ffiliated Hospitalof ChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning 110001,China

ObjectiveTo observe the effect of core stability training on the associated reaction of upper limbs in stroke patientswith hem iplegia.MethodsFrom November,2014 to May,2016,sixty stroke patientswith hem iplegiawere random ly divided into control group (n=30)and treatment group(n=30).Both groups accepted routine rehabilitation,while the treatmentgroup received core stability training for 20 minutes during exercise.They were assessed w ith Fugl-Meyer Assessment-Upper Extrem ities(FMA-UE),Fugl-Meyer Assessment-Lower Extrem ities(FMA-LE),Berg Balance Scale(BBS)and Associated Reaction Rating Scale(ARRS)before and 6 weeks after treatment.ResultsThe scores of FMA-UE,FMA-LE,BBS and ARRS im proved significantly in both groups after treatment(t＞12.158,P＜0.001),and improvedmore in the treatment group than in the control group(t＞2.317,P＜0.05).ConclusionCore stability training can relieve theassociated reaction of upper limb in stroke patientsw ith hem iplegia.

stroke;hem iplegia;core stability training;associated reaction;motor function

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.003

R743.3

A

1006-9771(2016)12-1375-05

2016-07-18

2016-08-29)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽市110001。作者簡介：張微峰(1986-)，男，滿族，遼寧撫順市人，技師，主要研究方向：腦血管疾病的物理治療。通訊作者：馬躍文(1964-)，女，滿族，北京市人，博士，教授，主要研究方向：心腦血管疾病運動康復(fù)機制的研究。E-mail:yuewen_m@sina.com。