熊國芳，李金賢

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征臨床研究

熊國芳，李金賢

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

目的 探討肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征的臨床療效。方法 選擇醫(yī)院2013年1月至2015年1月收治的腦出血后肩手綜合征患者130例，按入院先后順序依次編號，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各65例。對照組患者給予綜合康復(fù)鍛煉，觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用注射A型肉毒素治療后，比較兩組患者的上肢運動功能、疼痛程度及痙攣情況。結(jié)果 治療后，觀察組上肢運動功能各項評分明顯高于對照組，恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；觀察組疼痛評分明顯低于對照組，療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；觀察組患者的痙攣程度(Ashworth)評分較治療前明顯降低（P＜0．05），對照組患者治療前后Ashworth評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結(jié)論 肉毒素聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦出血后肩手綜合征療效顯著，值得臨床推廣。

肉毒素；腦出血；康復(fù)鍛煉；肩手綜合征

肩手綜合征（SHS）是腦血管類疾病常見的合并癥，主要表現(xiàn)為單側(cè)肩部、上肢疼痛，腕關(guān)節(jié)疼痛，手部浮腫及疼痛，消腫后會出現(xiàn)手部肌肉萎縮或痙攣，甚至喪失手功能[1]。手指屈曲時劇烈疼痛，嚴重影響患者的肢體運動及獨立生活的能力。SHS常并發(fā)于腦出血等病癥，但目前其發(fā)病原因尚不完全明確，無特效療法，也無統(tǒng)一的療效判定標準。目前治療以預(yù)防為主，強調(diào)早期綜合治療[2]。A型肉毒素是選擇性乙酰膽堿阻斷劑，能阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳遞，使肌肉產(chǎn)生遲緩性麻痹[3]。筆者觀察并評價了肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉治療腦出血后SHS患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點》中對腦出血的診斷標準[4]，并經(jīng)CT確診；符合《腦卒中的康復(fù)評定和治療》中對SHS的診斷要點及分期標準[5]；發(fā)病時間均在6個月內(nèi)；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，并簽署知情同意書。

排除標準：合并有嚴重的心血管疾病、糖尿病及神經(jīng)性疾?。患韧袊乐氐募缰苎谆蝾愶L濕關(guān)節(jié)炎等疾??；對肉毒素過敏或耐受；Ⅲ期SHS。

病例選擇及分組：選擇我院2013年1月至2015年1月收治的腦出血后SHS患者130例，其中男68例，女62例；年齡 45～71歲，平均（59．2±8．3）歲；Ⅰ期 85例，Ⅱ期45例。按入院先后順序依次編號，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各65例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時間和分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者給予綜合康復(fù)鍛煉。1）正確擺放體位，臥位時避免患側(cè)臥位；坐位時防止手懸垂，上肢有支撐物，防止腕關(guān)節(jié)屈曲，并避免肩關(guān)節(jié)自然下垂。2）向心性鍛煉手指，用適宜的線由遠端向近端依次纏繞手指，反復(fù)進行，松緊度應(yīng)適宜，不宜過緊。3）主動、被動鍛煉，被動鍛煉主要由醫(yī)護人員或家屬幫助患者進行康復(fù)訓練，包括肢體按摩，幫助患者上肢活動等；主動鍛煉為當患者有一定的自主活動能力時，自己進行一些簡單的肢體活動。2種鍛煉方式都以不產(chǎn)生疼痛為度。4）電療，用電頻治療儀以適宜的頻率進行治療，以患者能耐受為度，每天1次。5）心理干預(yù)，及時與患者溝通，隨時掌握患者的心理狀況，并對癥疏導(dǎo)。干預(yù)治療1個月。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用注射A型肉毒素（蘭州生物制品研究所，批號為20140824，規(guī)格為每支100 U），用0．9%氯化鈉注射液稀釋至50 U／mL，由肌電圖確定肌肉注射區(qū)域，在痙攣最明顯的地方選擇2～4個點進行注射，每點的注射劑量應(yīng)小于100 U，每天1次。注射后觀察患者的生命體征及有無過敏反應(yīng)，注射部位禁忌按摩。連續(xù)治療1個月。

1．3 療效判定標準

疼痛程度判斷：術(shù)后采用疼痛視覺模擬（VAS）評分評判兩組患者干預(yù)前后的疼痛程度。在10 cm的疼痛評分尺上，0～1 cm為不痛；2～3 cm為輕度疼痛，即可忍受，不影響睡眠；4～5 cm為中度疼痛，輕度影響睡眠，需要用鎮(zhèn)痛藥；6～7 cm為重度疼痛，影響睡眠，需麻醉鎮(zhèn)痛；8～9 cm為劇烈疼痛，影響睡眠較重，并伴有其他不適癥狀；10 cm為最劇烈疼痛，無法忍受，嚴重影響睡眠?；颊吒鶕?jù)自我感覺在量尺上標記，用來表示疼痛程度，記號處的數(shù)字即為VAS評分。

上肢運動功能判斷：采用簡化的Fugl－Meyer量表測量患者上肢關(guān)節(jié)活動范圍及運動能力。

痙攣程度：采用改良的痙攣程度(Ashworth)量表評價患者肌肉痙攣情況。分值越低，痙攣程度越輕。

1．4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以 X±s表示，行 t檢驗；計數(shù)資料行 χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 上肢功能恢復(fù)情況

治療后，觀察組上肢運動功能各項評分明顯高于對照組，恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）；觀察組疼痛評分明顯低于對照組，療效明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。詳見表1。

2．2 手痙攣程度

觀察組患者治療前后Ashworth評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），對照組治療前后Ashworth評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；治療后，觀察組Ashworth評分明顯低于對照組（P＜0．05）。詳見表2。

表1 兩組患者上肢功能恢復(fù)情況比較（X±s，分，n＝65）

表2 兩組患者Ashworth評分比較（X±s，分，n＝65）

3 討論

SHS是腦出血的常見并發(fā)癥，常引起患側(cè)肩、上肢、腕關(guān)節(jié)、手指等部位疼痛及活動受限，并伴有患側(cè)皮溫升高、潮紅等，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等癥狀，嚴重影響患者上肢運動功能及生活質(zhì)量，是導(dǎo)致患者殘疾的一個重要因素。腦出血是大腦血管高壓破裂，屬急、危癥，需即刻手術(shù)，清除淤血，但腦部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易造成腦元損耗引起神經(jīng)功能障礙，使肢體運動功能受損，常見的為SHS。而腦出血患者手術(shù)成功后，關(guān)鍵在于康復(fù)鍛煉，其目的在于緩解患者水腫、疼痛及痙攣程度，盡可能恢復(fù)患者的肢體功能，避免造成殘疾。目前，對SHS多采用綜合康復(fù)護理，能緩解大部分患者的水腫及疼痛程度，提高患者肩、手、腕、指等部位的活動能力，但對其痙攣程度改善甚微。

肉毒素是厭氧芽孢肉毒梭菌的產(chǎn)物，是嗜神經(jīng)毒素，能選擇性作用于靶肌內(nèi)神經(jīng)肌肉終板，降低肌張力，緩解肌肉痙攣程度，糾正肢體姿勢異常，逐漸成為治療肌痙攣的首選藥物。肉毒素有8種亞型，臨床常用A型，因其作用最強，且制備方便。有研究證明，肉毒素在藥效時間內(nèi)能有效緩解肌肉痙攣程度，但不能改善患者肢體功能，故在肉毒素有效作用時間內(nèi)進行康復(fù)鍛煉非常重要[6－7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組上肢運動功能各項評分明顯高于對照組（P＜0．05），表明肉毒素聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對患者肢體運動功能的恢復(fù)優(yōu)于單獨運用綜合康復(fù)鍛煉；且觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組（P＜0．05），這主要由于肉毒素緩解了患者的痙攣程度，減輕了患者在被動及主動鍛煉時肢體帶來的疼痛，大大增加了患者的主動鍛煉時間，提高了患者康復(fù)的信心，而對照組患者多是被動鍛煉，綜合康復(fù)鍛煉對患者痙攣程度無明顯改善，在康復(fù)鍛煉的過程中大多由于疼痛而終止鍛煉，常在醫(yī)護人員及家屬的幫助下才能進行鍛煉。觀察組Ashworth評分較治療前明顯改善，但對照組無明顯變化，治療后，觀察組患者的Ashworth評分明顯低于對照組，表明肉毒素能明顯改善患者的肌肉痙攣程度，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[8－9]。

綜上所述，肉毒素聯(lián)合康復(fù)鍛煉治療腦出血后SHS患者，能明顯改善患者的肩、手、腕、指等部位的活動能力，降低患者疼痛及肌肉痙攣程度，療效滿意，值得臨床推廣。

[1]馬 婕，曾令丹，張 艷，等．綜合康復(fù)干預(yù)防治腦梗死后肩手綜合征的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2015，37（5）：373－375．

[2]劉結(jié)梅，黃國志．早期康復(fù)治療對腦卒中肩手綜合征及上肢運動功能的影響[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2015，22（3）：138－140．

[3]勵建安，朱曉軍．肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南（2010）[J]．中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2010，25（6）：595－620．

[4]中華醫(yī)學會全國第四次腦血管病學術(shù)會議．各類腦血管疾病分類診斷要點[J]．中華神經(jīng)雜志，1996，12（6）：379－380．

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Botulinum Toxin Combined with Comprehensive Rehabilitation Exercise on Shoulder Hand Syndrome after Intracerebral Hemorrhage

Xiong Guofang，Li Jinxian
（Xinjiang People′s Hospital，Wulumuqi，Xinjiang，China 830001）

Objective To investigate the efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage．M ethods 130 cases of patients with shoulder hand syndrome after cerebral hemorrhage from January 2013 to January 2015 were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，65 cases in each group．The upper limb motor function，pain and spasm of the two groups were compared after treatment．Results After treatment，the scores of upper limb motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group，and the recovery was significantly better than that in the control group，the difference was statistically significant（P＜0．01）．The pain score was significantly lower than the control group，and the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P＜0．01）．There was no significant difference in Ashworth score between the two groups（P＞0．05）．The Ashworth score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0．05）．There was no significant difference in the Ashworth score of the control group before and after treatment（P＞0．05）．The difference of Ashworth score between the two groups was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion The efficacy of botulinum toxin combined with comprehensive rehabilitation exercise on shoulder hand syndrome after intracerebral hemorrhage is obvious，which is worthy of clinical protion．

botulinum toxin；cerebral hemorrhage；rehabilitation exercise；shoulder hand syndrome

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)10－0049－03

熊國芳，女，湖北鄂州人，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向為康復(fù)醫(yī)學，（電子信箱）xgf_45455＠163．com。

2016－01－14)