歐鈺琳

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

分級(jí)分科管理法對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的影響

歐鈺琳

（重慶市第七人民醫(yī)院，重慶 400054）

目的 探討分級(jí)分科管理法對(duì)醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用的影響。方法 于分級(jí)分科管理法實(shí)施前后分別隨機(jī)抽取醫(yī)院住院患者病歷6 441份，分為實(shí)施前組及實(shí)施后組。比較兩組患者平均住院費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用情況，抗菌藥物種類、口服劑／針劑應(yīng)用比例、聯(lián)用率、基本藥物使用率，以及應(yīng)用抗菌藥物主要科室的抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度；并分析兩組患者不合理用藥情況。結(jié)果 與實(shí)施前相比，分級(jí)分科管理法實(shí)施后患者的住院平均費(fèi)用、抗菌藥物平均費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例和抗菌藥物使用天數(shù)均明顯降低（P＜0．05），使用抗菌藥物種類及聯(lián)用率均明顯降低，口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05）；實(shí)施后組各主要科室抗菌藥物的使用強(qiáng)度較實(shí)施前組明顯降低，非限制級(jí)抗菌藥物的DDDs明顯升高，限制級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs下降，各項(xiàng)不合理使用情況明顯減少（P＜0．05）。結(jié)論 實(shí)施分級(jí)分科管理能促進(jìn)抗菌藥物的合理利用，控制DDDs及使用強(qiáng)度，降低患者的治療費(fèi)用。在實(shí)施管理法的同時(shí)仍需完善信息管理監(jiān)督系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)貫徹分級(jí)分科管理制度。

分級(jí)分科管理；抗菌藥物；合理用藥

目前，抗菌藥物對(duì)細(xì)菌性感染的治療有較好療效，臨床應(yīng)用非常廣泛，在治療費(fèi)用中占較大比例[1]。隨著更多新型抗菌藥物的研發(fā)和推廣，其選擇空間也越來(lái)越大，但同時(shí)也產(chǎn)生了一系列問(wèn)題?？咕幬锏牟缓侠硎褂蒙踔翞E用的嚴(yán)重性已不容忽視，臨床出現(xiàn)了抗菌藥物使用級(jí)別過(guò)高，耐藥性不斷增加等問(wèn)題[2]。故衛(wèi)生部于2004年首次發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]，2011年4月發(fā)布了《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[4]，2012年4月發(fā)布了史上最嚴(yán)格的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]，以促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。但每個(gè)醫(yī)院都具有自己的獨(dú)特性，以致很難制訂符合各個(gè)醫(yī)院實(shí)際情況的抗菌藥物管理方法。我院于2013年1月開(kāi)始實(shí)施對(duì)抗菌藥物的分級(jí)分科管理制度，筆者總結(jié)并分析了分級(jí)分科管理前后我院抗菌藥物的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集我院分級(jí)分科管理法實(shí)施前后6 441例住院患者的病歷資料，涉及我院的呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、肝膽胰脾外科、泌尿外科、骨科、兒科及婦產(chǎn)科。將2012年9月至12月的3 179例住院患者分為實(shí)施前組，2013年1月至4月的3 262例住院患者為實(shí)施后組。實(shí)施前組中，男1 589例，女1 590例；年齡24～76歲，平均（48．82±6．54）歲。實(shí)施后組中，男 1 692例，女1 570例；年齡13～77歲，平均（47．54±7．37）歲。兩組患者的性別、年齡、涉及科室分布等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 分級(jí)管理

1）按最新的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物按抗菌特點(diǎn)、臨床療效、不良反應(yīng)、耐藥性及價(jià)格等因素分為3級(jí)，即非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)及特殊使用級(jí)[6]。2）控制抗菌藥物的采購(gòu)，對(duì)抗菌藥物的種類、同一通用名藥品的劑型、注射劑品規(guī)等方面進(jìn)行采購(gòu)限制。3）成立抗菌藥物管理小組，對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督和管理。4）根據(jù)我院患者的實(shí)際情況和藥品報(bào)銷情況制訂符合我院需求的抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及制度，即《處方管理制度》《抗菌藥物管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》。明確規(guī)定對(duì)輕度與局部感染患者首先使用一級(jí)(非限制使用級(jí))抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只對(duì)二級(jí)(限制使用級(jí))抗菌藥物敏感患者，可使用二級(jí)抗菌藥物；三級(jí)(特殊使用級(jí))抗菌藥物從嚴(yán)控制。5）明確劃分醫(yī)生的用藥權(quán)限。6）建立用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，逐條審核醫(yī)生的處方和醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理的處方和醫(yī)囑及時(shí)攔截，并將不合理之處及時(shí)反饋給醫(yī)生修改。

1．2．2 分科管理

1）采用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)統(tǒng)計(jì)、分析各個(gè)科室的主要致病菌種類和數(shù)目，以及各種致病菌的患者例數(shù)及占比，制訂出各科患者的住院抗菌藥物使用指標(biāo)。2）依據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》等考察各科抗菌藥物的使用方法。3）科主任嚴(yán)格把關(guān)，將抗菌藥物的分級(jí)管理與分級(jí)使用真正落到實(shí)處。開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)講座和培訓(xùn)，對(duì)不合格處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，特別對(duì)年輕醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，一定要從嚴(yán)要求。

1．3 觀察指標(biāo)

比較分級(jí)分科管理法實(shí)施前后患者的平均住院費(fèi)用、平均抗菌藥物費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例、抗菌藥物使用時(shí)間；比較分級(jí)分科管理法實(shí)施前后患者抗菌藥物使用情況，抗菌藥物種類、口服劑／針劑應(yīng)用比例、聯(lián)用率、基本藥物使用率；應(yīng)用抗菌藥物主要科室的抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、使用強(qiáng)度；根據(jù)2008年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》的相關(guān)內(nèi)容，考察并比較兩組用藥不合理情況，包括無(wú)指征用藥、選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、更換藥物不當(dāng)及聯(lián)用無(wú)指征。

DDDs＝藥品年消耗量／該藥的限定日劑量（DDD），DDDs值越大，表明該藥的用藥頻度越高[7]。

使用強(qiáng)度 ＝藥品消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）×100／同期收治患者人天數(shù)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者治療情況

分級(jí)分科管理法實(shí)施后，患者的住院平均費(fèi)用、抗菌藥物平均費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例和抗菌藥物使用天數(shù)與實(shí)施前相比均明顯降低（P＜0．05），詳見(jiàn)表1。

表1 分級(jí)分科管理法實(shí)施前后患者治療情況比較（X±s）

2．2 抗菌藥物使用基本情況

分級(jí)分科管理法實(shí)施后，患者使用抗菌藥物品種數(shù)、聯(lián)用率均低于實(shí)施前（P＜0．05），口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05），詳見(jiàn)表2。

表2 分級(jí)分科管理法實(shí)施前后抗菌藥物使用基本概況比較

2．3 抗菌藥物DDDs及使用強(qiáng)度

實(shí)施分級(jí)分科管理后，各主要科室抗菌藥物的使用強(qiáng)度較實(shí)施前明顯降低，下降30．85 DDD，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs較實(shí)施前升高，限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物的 DDDs下降，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），詳見(jiàn)表3。

2．4 抗菌藥物不合理使用情況

分級(jí)分科管理法實(shí)施后，抗菌藥物不合理使用情況較實(shí)施前均明顯減少（P＜0．05），詳見(jiàn)表4。

3 討論

目前，我國(guó)抗菌藥物的使用過(guò)度泛濫，臨床普遍存在無(wú)明確指征使用抗菌藥物、抗菌藥物選擇不當(dāng)及用量用法錯(cuò)誤等現(xiàn)象，部分基層醫(yī)院抗菌藥物的門診使用率超過(guò)40%，住院患者的使用率高達(dá)80%[8]?？咕幬锏臑E用不僅增加不良藥品事件發(fā)生率，且可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，影響患者身體健康的同時(shí)也會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。為此，衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列文件和措施，旨在縮小抗菌藥物的使用范圍，降低使用量，現(xiàn)雖已初見(jiàn)成效，但離衛(wèi)生部要求的抗菌藥物使用強(qiáng)度在40 DDD以下還有差距。

表3 分級(jí)分科管理法實(shí)施前后抗菌藥物DDDs、使用強(qiáng)度比較

表4 抗菌藥物不合理使用情況分析[例（%）]

分級(jí)管理可有效控制抗菌藥物的濫用情況，整頓醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的不正之風(fēng)，降低患者的治療費(fèi)用，進(jìn)而促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。本調(diào)查結(jié)果顯示，分級(jí)分科管理法實(shí)施后，醫(yī)師秉持國(guó)家基本藥物制度，盡量選擇效果好、不良反應(yīng)少、價(jià)格低的非限制使用級(jí)抗菌藥物，使基本藥物使用率由實(shí)施前的39．62%提高至74．19%，提升幅度明顯（P＜0．05）。由于大部分基本藥物的價(jià)格比非基本藥物低，且其報(bào)銷比例又明顯高于非基本藥物[10]，故費(fèi)用下降，管理法實(shí)施后，患者的住院平均費(fèi)用、抗菌藥物平均費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例與實(shí)施前相比均明顯降低（P＜0．05），有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

分級(jí)管理嚴(yán)格控制了抗菌藥物的不合理應(yīng)用情況，尤其是對(duì)限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)藥品的臨床應(yīng)用起到了限定作用。我院分級(jí)管理實(shí)施后使用抗菌藥物種類、聯(lián)用率與實(shí)施前相比降低，口服劑與針劑的應(yīng)用比例及抗菌藥物中基本藥物的使用率均明顯升高（P＜0．05），控制采購(gòu)作為主要措施對(duì)我院的分級(jí)管理抗菌藥物，限制藥品種數(shù)、減少針劑使用、增加基本藥物等起到了重要作用。我院規(guī)定，原則上抗菌藥物不能超過(guò)38種，同一通用名的注射和口服劑型不超過(guò)2種；成分相似的復(fù)方制劑1～2種；注射劑型少于8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型低于3個(gè)品規(guī)等。

分科管理可反映不同科室的各級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度，了解不同科室抗菌藥物的使用情況，發(fā)現(xiàn)管理難點(diǎn)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。實(shí)施分科管理法后，各主要科室抗菌藥物的使用強(qiáng)度明顯降低，非限制使用級(jí)抗菌藥物的DDDs升高，限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs下降（P＜0．05）。其中，以肝膽胰脾外科的住院患者抗菌藥物使用率下降最明顯，其主要措施是提高微生物送檢率；降低手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例，合理選擇抗菌藥物的品種、用藥時(shí)機(jī)和療程，增加第1代頭孢菌素類抗菌藥物的使用率，降低第3、4代頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥物的使用率。我院采用用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可及時(shí)攔截抗菌藥物使用不合理的處方和醫(yī)囑，并將不合理之處及時(shí)反饋給醫(yī)師進(jìn)行修改，以減少抗菌藥物的利用率和不良事件發(fā)生率。對(duì)醫(yī)師進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核，規(guī)范醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物的應(yīng)用理念。但DDDs不完全等同于用藥合理性，抗菌藥物治療某些疾病必須足療程、足劑量使用，故會(huì)提高DDDs，此項(xiàng)指標(biāo)參考價(jià)值具有一定局限性。

與分級(jí)分科管理法實(shí)施前相比，實(shí)施后我院無(wú)指征用藥、選藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、聯(lián)合用藥及預(yù)防用藥不合理等情況均有明顯改善（P＜0．05）。醫(yī)師已熟悉抗菌藥物的聯(lián)用指征，并對(duì)常見(jiàn)不合理聯(lián)用藥物進(jìn)行糾正，如青霉素和氨芐青霉素聯(lián)用不合理，改為單獨(dú)用藥等。但個(gè)別科室仍存在部分不合理現(xiàn)象，經(jīng)分析后其主要原因包括無(wú)指征用藥；輕癥用重藥；未根據(jù)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使用抗菌藥物，如半衰期短的藥物，在1 d內(nèi)大劑量給藥1次無(wú)法達(dá)到治療目的，反而易增加病菌的耐藥性；對(duì)藥物抗菌譜不明導(dǎo)致聯(lián)用不當(dāng)，如藥理性拮抗藥物聯(lián)用(紅霉素與林可霉素聯(lián)用)，重復(fù)聯(lián)用(青霉素與先鋒霉素聯(lián)用等)。這些情況均可通過(guò)進(jìn)一步的教育和管理來(lái)避免，下一步將對(duì)該科室的醫(yī)師進(jìn)行更細(xì)致的培訓(xùn)和考核，同時(shí)采用獎(jiǎng)懲制度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)該管理法的重視及遵守。

綜上所述，實(shí)施分級(jí)分科管理能促進(jìn)抗菌藥物的合理利用，控制DDDs及使用強(qiáng)度，降低患者的治療費(fèi)用。但在具體執(zhí)行過(guò)程中仍存在許多難點(diǎn)，故必須進(jìn)一步完善我院的用藥監(jiān)督系統(tǒng)，真正做到對(duì)處方和醫(yī)囑的逐條審核和實(shí)時(shí)管理，加大對(duì)不合格醫(yī)師和科室的懲罰力度。因此有必要進(jìn)一步加強(qiáng)貫徹分級(jí)分科管理制度。

[1]黃勇斌，黃 亮，成杰輝，等．臨床藥師干預(yù)對(duì)門診抗菌藥合理使用的影響[J]．中國(guó)藥師，2008，11（12）：1 499－1 500．

[2]郭志彩．抗菌藥物不合理應(yīng)用情況分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（2）：155－156．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J]．中國(guó)藥學(xué)雜志，2004，39（11）：878．

[4]許恒中．我院外科系統(tǒng)預(yù)防性使用抗生素評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8（2）：94－96．

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（10）：5－8．

[6]王小龍．抗菌藥物分級(jí)管理體會(huì)[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（18）：302．

[7]黃華斌，郭淑敏．分科分級(jí)控制抗菌藥物使用強(qiáng)度促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理[J]．中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（4）：309－310．

[8]胡雪梅．臨床常見(jiàn)抗菌藥物不合理使用分析[J]．中外健康文摘，2012，32（1）：89－90．

[9]蔡能偉．抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)我院抗茵藥物使用的影響[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（13）：165－166．

[10]吳文淵．抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)門診抗菌藥物應(yīng)用的影響[J]．臨床合理用藥雜志，2013，6（11）：22－23．

Influence of Classification M anagement on the Rational Use of Antibacterial Drugs

Ou Yulin
（Chongqing Seventh People′s Hospital，Chongqing，China 400054）

Objective To investigate the influence of the classification management on the rational use of antibiotics in the hospital．M ethods The patients were randomly divided into two groups according to before and after the implementation of the classification management．The average hospitalization expenses，the average antibacterial drug costs，antibacterial drugs expense ratio，antibacterial drug usage time，the usage condition of antibacterial drugs，antimicrobial drug kinds，oral agent／injection ratio，basic drug usage rate，as well as the DDDs of antibacterial drugs in the main departments and the frequency of usage were compared between the two groups；the irrational drug usage was analyzed．Results Compared with before implementation，the average hospitalization expenses，the average cost of antibacterial drugs，antibiotics cost ratio and antibiotic use days after implementation were significantly decreased(P＜0．05)，the use of antimicrobial drug types，the combination rate were lower than before，and the application rate of oral and injection antibiotics as well as the use of basic drugs was significantly increased（P＜0．05）；after implementation，the antibiotic use density in the main departments significantly decreased，the DDDs of non－restricted antibacterial increased，the special use level of antimicrobial medication decreased，and the unreasonable use was significantly reduced（P＜0．05）．Conclusion The implementation of classification management can promote the rational use of antimicrobial agents，control the frequency and intensity of their usage，and reduce the cost of treatment．During the implementation of the classification management，the information management and supervision system should be improved．

classification management；antibacterial drugs；rational drug use

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)10－0077－04

2015－08－13)