黃理進(jìn)，陳海林，張嬋娟

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

熵指數(shù)監(jiān)測(cè)丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉患者傷害性刺激強(qiáng)度的可行性評(píng)價(jià)

黃理進(jìn)，陳海林，張嬋娟

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的 探討采用熵指數(shù)（RE／SE）監(jiān)測(cè)瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚實(shí)施靜脈全身麻醉患者傷害性刺激強(qiáng)度的臨床價(jià)值。方法 選擇醫(yī)院行全身麻醉的擇期手術(shù)治療患者50例，分別給予氣管插管刺激、80 mA強(qiáng)直電刺激與切皮刺激，對(duì)比分析其狀態(tài)熵（SE）、反應(yīng)熵（RE）在接受刺激后的變化情況。結(jié)果患者接受氣管插管刺激、80 mA強(qiáng)直電刺激與切皮刺激后的反應(yīng)熵分別為（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），較刺激前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）；狀態(tài)熵分別為（55．6±7．3），（58．6±5．5），（58．7±5．3），較刺激前的（47．4±8．2），（41．5±6．1），（51．4±6．3）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。結(jié)論 采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對(duì)患者實(shí)施麻醉后，在接受傷害性刺激的情況下，反應(yīng)熵、狀態(tài)熵均有升高，熵指數(shù)可作為傷害性刺激強(qiáng)度的反應(yīng)指標(biāo)。

瑞芬太尼；丙泊酚；熵指數(shù)；靜脈全身麻醉；傷害性刺激強(qiáng)度

外科大手術(shù)一般采用全身麻醉(簡(jiǎn)稱(chēng)全麻)方式對(duì)患者實(shí)施麻醉處理，而全麻的主要作用為鎮(zhèn)痛，其效果將直接影響患者手術(shù)治療后的轉(zhuǎn)歸?；颊咴谌闋顟B(tài)下，鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度及傷害性刺激強(qiáng)度之間聯(lián)系的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)尚未得到公認(rèn)[1]。鎮(zhèn)痛效果較差時(shí)，傷害性刺激可導(dǎo)致患者的神經(jīng)沖動(dòng)，并且傳導(dǎo)至患者的大腦皮層，使腦電波偏離正常形態(tài)，出現(xiàn)異常狀況等[2]。熵是將患者的前額肌電圖與腦電圖進(jìn)行處理，以狀態(tài)熵（SE）、反應(yīng)熵（RE）兩種參數(shù)作為反應(yīng)值的一種監(jiān)測(cè)手段[3]。為進(jìn)一步研究瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈全麻的患者采用熵指數(shù)（RE／SE）監(jiān)測(cè)傷害性刺激強(qiáng)度的臨床價(jià)值，筆者特選取50例研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)指征，可接受全麻手術(shù)治療；短期內(nèi)未接受任何手術(shù)治療；對(duì)傷害性刺激有正常反應(yīng)；精神狀態(tài)良好，可自行配合完成研究；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽訂研究知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：最近30 d內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁類(lèi)等影響腦電圖的藥物；神經(jīng)系統(tǒng)功能存在一定程度異常，對(duì)傷害性刺激缺乏正常感知；體重指數(shù)在30 kg／m2以上；心臟、腎臟、肝臟等功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常；精神狀態(tài)異常，無(wú)法自行配合完成研究。

病例選擇：選擇2012年12月至2014年12月醫(yī)院行全麻的擇期手術(shù)治療患者50例，其中男23例，女27例；年齡23～67歲，平均（47．1±11．8）歲。患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具可比性。

1．2 方法

首先，給予患者瑞芬太尼＋丙泊酚麻醉處理：麻醉誘導(dǎo)用藥后進(jìn)行氣管插管，予注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計(jì)2 mg）2．0 ng／mL，丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格為每支10 mL∶100 mg）3．0 μg／mL麻醉給藥，維持至患者意識(shí)消失，后以1．0 μg／mL作為增加藥物用量的濃度梯度。麻醉后，采用80 mA的強(qiáng)直電流對(duì)患者進(jìn)行刺激，頻率為50 Hz，持續(xù)時(shí)間為5 s，2 min后實(shí)施氣管插管刺激，隨后行手術(shù)切皮刺激，每30 s為1個(gè)時(shí)間點(diǎn)。T2為80 mA強(qiáng)直電刺激，T12為氣管插管刺激，T22為切皮刺激。分別對(duì)患者的狀態(tài)熵（SE）、反應(yīng)熵（RE）在接受刺激后的變化情況進(jìn)行觀察、統(tǒng)計(jì)與分析。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 反應(yīng)熵（RE）變化情況

患者在接受氣管插管刺激、80 mA強(qiáng)直電刺激與切皮刺激后，反應(yīng)熵分別為（53．9±3．6），（51．9±4．6），（57．5±6．3），與治療前的（49．2±5．7），（44．3±5．7），（52．1±7．2）相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4．92，7．33，3．99，P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 50例患者反應(yīng)熵（RE）變化情況（，n＝50）

表1 50例患者反應(yīng)熵（RE）變化情況（，n＝50）

注：與治療前相比， P＜0．05。下表同。

時(shí)間治療前治療后氣管插管刺激49．2±5．7 53．9±3．6 80 mA強(qiáng)直電刺激44．3±5．7 51．9±4．6切皮刺激52．1±7．2 57．5±6．3

2．2 狀態(tài)熵（SE）變化情況

50例患者在接受氣管插管刺激、80 mA強(qiáng)直電刺激與切皮刺激后，狀態(tài)熵分別為（55．6±7．3），（58．6± 5．5），（58．7±5．3），與治療前的（47．4±8．2），（41．5± 6．1），（51．4±6．3）相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5．28，14．72，6．26，P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 50例患者狀態(tài)熵（SE）變化情況（，n＝50）

治療前治療后氣管插管刺激47．4±8．2 55．6±7．3 80 mA強(qiáng)直電刺激41．5±6．1 58．6±5．5切皮刺激51．4±6．3 58．7±5．3

3 討論

瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉方法是近幾年來(lái)新興的應(yīng)用于外科大手術(shù)的經(jīng)靜脈全麻措施，彌補(bǔ)了單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼的不足[4]。丙泊酚是全麻藥物之一，作用效果較強(qiáng)，親脂性較高，藥效發(fā)揮相對(duì)較快，能迅速地溶入患者血液中并被運(yùn)送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且藥物作用持續(xù)時(shí)間較其他藥物短，利于患者蘇醒，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生較少，較大程度地提高了患者手術(shù)治療后的康復(fù)程度，使患者對(duì)麻醉的過(guò)程更為滿意[5]。但對(duì)患者麻醉后傷害性刺激的反應(yīng)狀態(tài)尚無(wú)明確的監(jiān)測(cè)手段。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)外科大手術(shù)患者的臨床應(yīng)用價(jià)值與臨床意義均十分顯著，可促進(jìn)患者意識(shí)清醒，提高手術(shù)麻醉過(guò)程的安全性，是十分重要的麻醉手段之一[6]。

術(shù)中切皮與氣管插管是最常見(jiàn)的傷害性刺激。傷害性刺激因素中，不同類(lèi)型刺激通過(guò)不同的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)進(jìn)入患者大腦皮層，使大腦皮層的不同部位出現(xiàn)電位變化，且多不盡相同[7]。患者麻醉后接受傷害性因素刺激，會(huì)導(dǎo)致其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度受到影響，甚至引起患者覺(jué)醒、反應(yīng)熵與狀態(tài)熵持續(xù)升高等。在患者接受80 mA的強(qiáng)直電流刺激后，在持續(xù)5 s的時(shí)間內(nèi)，機(jī)體血液中的激素成分發(fā)生改變，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)變化，其作用效果與阿片類(lèi)藥物相似，表明狀態(tài)熵、反應(yīng)熵等熵指數(shù)對(duì)患者接受的強(qiáng)烈傷害性刺激敏感度較高[8]。研究表明，前額肌肉的興奮可對(duì)皮質(zhì)下中樞系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響，是機(jī)體在接受傷害性刺激后發(fā)生反應(yīng)的主要部位，當(dāng)前額肌肉興奮后，熵指數(shù)中的反應(yīng)熵、狀態(tài)熵均升高，故在接受刺激后，患者機(jī)體中表現(xiàn)出熵指數(shù)的上升[9]。因其受到神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象的影響，在根據(jù)患者的腦電指標(biāo)變化情況判斷患者的傷害性刺激強(qiáng)度時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)分析與判斷，以便排除各種干擾因素的影響。腦電雙頻指數(shù)作為一種人體麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其主要作用是對(duì)患者的意識(shí)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免麻醉用藥劑量過(guò)大或過(guò)小對(duì)患者機(jī)體造成傷害，確保醫(yī)務(wù)人員能安全地完成手術(shù)，改善麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的傷害[10]。

本研究結(jié)果表明，對(duì)全麻患者行不同劑量的瑞芬太尼將直接影響鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，使用劑量越大，則鎮(zhèn)痛效果越強(qiáng)，提示對(duì)傷害性刺激的承受能力越強(qiáng)，抑制其刺激作用的效果越明顯；但瑞芬太尼用藥劑量越大，對(duì)患者的心血管系統(tǒng)功能的抑制效果就越強(qiáng)烈。為確?；颊呱踩?，通過(guò)多種前期試驗(yàn)，本研究中選擇的瑞芬太尼最大劑量為3 μg／mL。本研究特對(duì)熵指數(shù)與阿片類(lèi)藥物應(yīng)用濃度之間的關(guān)系展開(kāi)研究，但兩者之間的相關(guān)性不大，推斷其原因，可能與患者的大腦卒中構(gòu)造及部位不同，對(duì)阿片類(lèi)藥物受體的作用強(qiáng)度不同，且與熵指數(shù)信號(hào)的采集過(guò)程并無(wú)一定的交集所致，進(jìn)而表明了熵指數(shù)對(duì)傷害性刺激的敏感程度，以及對(duì)阿片類(lèi)受體的不敏感性等特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，患者在接受氣管插管刺激、80 mA強(qiáng)直電刺激與切皮刺激后，反應(yīng)熵與刺激前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；狀態(tài)熵與刺激前相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

本研究中對(duì)熵指數(shù)的研究存在一定的局限，主要有：根據(jù)TCI靶控輸注泵的效應(yīng)室濃度情況來(lái)看，在鎮(zhèn)靜藥物效果未解除時(shí)，可能對(duì)阿片類(lèi)受體的藥物實(shí)際濃度效果反應(yīng)并不是十分準(zhǔn)確；臨床手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于麻醉?xiàng)l件的限制及倫理方面的局限，本研究中的傷害性刺激因素并不能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，故并不能完全排除三者之間的干擾狀態(tài)；熵指數(shù)的變化數(shù)據(jù)是在一定程度的鎮(zhèn)靜作用下得出的，其變化的差異是在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的基礎(chǔ)上提出，臨床中具體的運(yùn)用還需進(jìn)一步的試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉時(shí)，給予患者一定程度的傷害性刺激，熵指數(shù)中反應(yīng)熵、狀態(tài)熵均有不同程度的上升，可作為全麻后傷害性刺激強(qiáng)度的有效反應(yīng)指標(biāo)，改善患者在麻醉后的腦電指標(biāo)狀態(tài)，有利于患者麻醉后的恢復(fù)，提高患者的生命與生活質(zhì)量。

[1]薛照靜，權(quán) 翔，趙 晶，等．熵指數(shù)用于評(píng)價(jià)全身麻醉患者傷害性刺激強(qiáng)度的可行性分析[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（1）：68-72．

[2]Guerrero JL，Matute E，AIsina E，et al．Response entropy changes after noxius stimuIus[J]．J Clin Monit Comput，2012，26（3）：171-175．

[3]賈樹(shù)山，王耀岐．熵指數(shù)在體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)麻醉深度監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用觀察[J]．山東醫(yī)藥，2011，51（22）：100-101．

[4]劉妍雨，陳宏志．瑞芬太尼和丙泊酚合劑用于全身麻醉的效果觀察[J]．實(shí)用藥物與臨床，2013，16（9）：786-789．

[5]楊樹(shù)忠，張 山，王立新，等．熵指數(shù)監(jiān)測(cè)聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)在兒童全麻手術(shù)中的臨床觀察[J]．河北醫(yī)藥，2015，37（1）：31-33．

[6]王 鍵，蘭培麗，裴 凌．靶控輸注丙泊酚麻醉誘導(dǎo)狀態(tài)下腦電雙頻指數(shù)和熵指數(shù)對(duì)麻醉深度評(píng)價(jià)的比較[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（6）：6-8．

[7]姜愛(ài)華，馬加海，于建宏，等．熵指數(shù)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于全憑靜脈麻醉的臨床研究[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（10）：1 602-1 604．

[8]Kim YH，Yoon SZ，Lim HJ，et al．Prophylactic use of midazolam or prolmfol at the end of surgery may reduce the incidence of emergence agitation after sevoflurane anesthesia[J]．Anaesthesia and Intensive Care，2011，39：904．

[9]胡 江，郭曲練．熵指數(shù)在麻醉監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（10）：1 517-1 518．

[10]姜愛(ài)華，陳林靜，馬加海，等．熵指數(shù)監(jiān)測(cè)在老年患者七氟醚吸入全身麻醉中的應(yīng)用[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（3）：42-45．

Feasibility Evaluation of RE／SE Monitoring on the Stimulus Intensity of Propofol and Remifentanil Intravenous Genernal Anesthesia

Huang Lijin,Chen Hailin,Zhang Chanjuan
(Maoming People′s Hospital,Maoming,Guangdong,China 525000)

Objective To study the clinical value of RE／SE on the stimulus intensity of patients with intravenous general anesthesia with remifentanil and propofol．Methods 50 cases of patients who were treated with general anesthesia were selected and were given intubated stimulation,80 mA electrical tetanus stimulation and skin incision stimulation respectively．The changes of state entropy(SE) and the response entropy(RE)of the patients receiving stimulation were compared and analyzed．Results After the patients receiving tracheal intubation stimulus,80 mA electric tetanus stimulation and skin incision stimulation,the RE were(53．9±3．6),(51．9±4．6), (57．5±6．3)respectively,which were significantly higher than(49．2±5．7),(44．3±5．7),(52．1±7．2)before stimulation with statistically significant difference(t＝4．92,7．33,3．99,P＜0．05)．The SE were(55．6±7．3),(58．6±5．5),(58．7±5．3)respectively,which were significantly higher than (47．4±8．2),(41．5±6．1),(51．4±6．3)before stimulation with statistically significant difference(t＝5．28,14．72,6．26,P＜0．05)．Conclusion After giving remifentanil combined with propofol for anesthesia of patients and resulting in noxious stimulation,the response entropy and state entropy both increase,and the entropy index can be used as the index of the noxious stimulation intensity response．

remifentanil;propofol;entropy index(RE／SE);intravenous general anesthesia;noxious stimulation intensity

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0049－03

黃理進(jìn)（1984-），男，廣東廉江人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，（電子信箱）80231433＠qq．com。

2016－01－10)