唐 勇，李妮娟，駱華群，張建平

（四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610011）

不同劑量曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較

唐 勇，李妮娟，駱華群，張建平

（四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院，四川 成都 610011）

目的 比較不同劑量曲馬多聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。方法 擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者240例，隨機(jī)分為3組，各80例。A組予舒芬太尼50 g靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），B組予曲馬多500 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，C組予曲馬多800 mg＋舒芬太尼50 g PCIA，3組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)結(jié)束前連接PCIA泵，分別于術(shù)后6，12，24，48 h記錄患者VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥用量、PCIA按壓次數(shù)、自評(píng)鎮(zhèn)痛效果評(píng)分和生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)間點(diǎn)，B組和C組患者VAS評(píng)分均顯著低于A組(P＜0．05)；B組和C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；產(chǎn)婦自評(píng)鎮(zhèn)痛評(píng)分B組和C組明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)；3組新生兒哺乳后各時(shí)點(diǎn)的新生兒神經(jīng)行為(NBNA)評(píng)分都在正常范圍內(nèi)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)；C組惡心和嘔吐發(fā)生率均顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 曲馬多聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后使用方便，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可減少并發(fā)癥和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，且產(chǎn)婦的活動(dòng)不受限制，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為90%，滿意度更高，同時(shí)對(duì)哺乳新生兒神經(jīng)行為無(wú)影響。

剖宮產(chǎn)術(shù)；靜脈自控鎮(zhèn)痛；舒芬太尼；曲馬多

剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后，產(chǎn)婦會(huì)由于傷口疼痛及難以忍受的宮縮痛[1]而影響下床活動(dòng)和術(shù)后康復(fù)，也是一種不愉快的體驗(yàn)，導(dǎo)致心理恐懼和創(chuàng)傷。做好術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要，鎮(zhèn)痛的途徑可經(jīng)硬膜外或者靜脈。由于產(chǎn)褥期代謝增高，產(chǎn)熱明顯增多，加之哺乳等使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)增多，常致硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)硬膜外導(dǎo)管位置移動(dòng)，甚至脫落而且長(zhǎng)期留置導(dǎo)管發(fā)生感染的幾率增加，故近年來(lái)更傾向于選擇靜脈鎮(zhèn)痛。疼痛不僅引起產(chǎn)婦情緒、心理變化，使其焦慮，還引起交感神經(jīng)興奮，增加血壓和心率，引起機(jī)體內(nèi)源性內(nèi)兒茶酚胺水平升高，從而使下丘腦泌乳抑制因子分泌增加，導(dǎo)致乳汁分泌減少，不利于新生兒早期母乳喂養(yǎng)，而術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)泌乳素分泌[2-3]。

強(qiáng)阿片類藥物如舒芬太尼等是首選的鎮(zhèn)痛藥物，可與外周和中樞的阿片受體相結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但也可導(dǎo)致術(shù)后排氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸抑制、便秘、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。曲馬多為中樞性鎮(zhèn)痛藥，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體，是人工合成的阿片受體弱激動(dòng)劑，通過(guò)對(duì)μ受體弱激動(dòng)作用及抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）再攝取而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，無(wú)呼吸抑制作用、過(guò)度鎮(zhèn)靜和平滑肌痙攣等毒副作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)到4～6 h，生物利用度高[4-5]。以上兩藥聯(lián)用主要用于急性或慢性疼痛，可大大降低舒芬太尼的使用量，很少引起不良反應(yīng)，尤其適用于老年人、嬰兒和產(chǎn)婦[6]。本研究中對(duì)不同劑量曲馬多復(fù)合舒芬太尼配方用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的療效進(jìn)行對(duì)比觀察，評(píng)價(jià)其安全性和有效性，為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者240例，孕周為37～40周，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡21～35歲，體重51～80 kg，無(wú)心肺系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A，B，C組，3組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較(，n＝80)

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較(，n＝80)

組別A組B組C組平均年齡（歲）26±8．2 27±7．9 25±9．1平均身高（cm）158±6．3 160±5．1 156±7．3體重(kg) 65±11．2 62±13．8 68±10．6 ASA分級(jí)(例 )Ⅰ級(jí)45 38 48Ⅱ級(jí)35 42 32

1．2 方法

A組予曲馬多500 mg＋舒芬太尼50 μg；B組予曲馬多800 mg＋舒芬太尼50 μg；C組予舒芬太尼50 μg。3組鎮(zhèn)痛藥物均用0．9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn) L3～L4，羅哌卡因 15 mg(腰麻)，手術(shù)結(jié)束前連接 PCIA泵，鎮(zhèn)痛模式為負(fù)荷劑量2 mL，持續(xù)劑量 2 mL／h，PCIA為 0．5 mL，鎖定時(shí)間15 min，全程觀察24 h。分別于術(shù)后6，12，24，48 h記錄患者視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥用量、PCIA按壓次數(shù)、自評(píng)鎮(zhèn)痛效果評(píng)分和生命體征及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià)：滿意、一般、較差、無(wú)效。術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)：呼吸抑制（以呼吸暫停作為指標(biāo)）、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。記錄用藥總量及按壓次數(shù)。觀察新生兒哺乳后12，24，48，96 h的神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA評(píng)分）[4]：NBNA含5個(gè)部分，行為能力（6項(xiàng)）、被動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、主動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、原始反射（3項(xiàng)）、一般評(píng)估（3項(xiàng)），每項(xiàng)0～2分，滿分40分，＜35分為異常。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行 t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 VAS評(píng)分及PCIA總按壓次數(shù)

術(shù)后鎮(zhèn)痛各時(shí)間點(diǎn)，B組和C組患者VAS評(píng)分均顯著低于A組(P＜0．05)，而B(niǎo)組與C組間無(wú)顯著差異（P＞0．05）。術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，B，C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組（P＜0．05），而B(niǎo)，C組組間比較無(wú)顯著差異（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 3組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及PCIA總按壓次數(shù)比較(，n＝80)

表2 3組產(chǎn)婦VAS評(píng)分及PCIA總按壓次數(shù)比較(，n＝80)

注：與A組比較， P＜0．05。表3同。

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2．2 產(chǎn)婦自評(píng)鎮(zhèn)痛效果

B組、C組滿意度明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，B組和C組間比較無(wú)顯著差異(P＞0．05）。見(jiàn)表3。

表3 3組產(chǎn)婦自評(píng)鎮(zhèn)痛效果比較[例（%），n＝80]

2．3 新生兒NBNA評(píng)分

3組新生兒哺乳后各時(shí)點(diǎn)的NBNA評(píng)分都在正常范圍內(nèi)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。見(jiàn)表4。

2．4 不良反應(yīng)

3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，C組惡心和嘔吐均顯著高于A，B組（P＜0．05），而A，B兩組間無(wú)顯著差別(P＞0．05)，其余指標(biāo)3組間無(wú)顯著差異（P＞0．05）。見(jiàn)表5。

表4 3組新生兒哺乳后各時(shí)點(diǎn)的NBNA評(píng)分比較（，分）

表4 3組新生兒哺乳后各時(shí)點(diǎn)的NBNA評(píng)分比較（，分）

表5 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[例（%），n＝80]

3 討論

目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率維持在40%左右，有的醫(yī)院達(dá)到了60%[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛與手術(shù)操作所致傷害性刺激的傳入而引起的中樞及外周神經(jīng)疼痛敏感化的激活密切相關(guān)[8]。這類傷害性刺激與鄰近切口組織的炎癥反應(yīng)、手術(shù)切口的形成、內(nèi)部器官的損傷及術(shù)后頻繁按壓宮底有關(guān)[9]。這些因素會(huì)造成中樞和外周對(duì)疼痛刺激敏化，加重和延長(zhǎng)術(shù)后疼痛，甚至導(dǎo)致慢些疼痛的發(fā)生。

臨床最常用的鎮(zhèn)痛藥物是阿片類。體內(nèi)阿片受體分為δ，κ，μ 3種類型，不同的受體在體內(nèi)分布不同，具有不同的作用[10]。μ受體主要分布于腦干，其中包含μ1及μ2受體2種亞型。μ1受體激動(dòng)主要產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，μ2受體激動(dòng)主要產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐及依賴性，與鎮(zhèn)痛、欣快癥有關(guān)[11]；δ受體可以調(diào)節(jié)及拮抗μ受體的呼吸抑制作用，與焦慮、心血管興奮有關(guān)[12]；κ受體主要分布于大腦皮質(zhì)，會(huì)產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳、鎮(zhèn)靜有關(guān)，而不抑制呼吸。由于阿片類大劑量應(yīng)用會(huì)引起便秘、惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神癥狀、口干、尿潴留、瘙癢、肌肉痙攣、煩躁不安、耐藥性、生理依賴等不良反應(yīng)，所以臨床醫(yī)生選擇增加藥物劑量來(lái)達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)也增加發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，或者擔(dān)心不良反應(yīng)的危害而采取消極鎮(zhèn)痛。研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多用于鎮(zhèn)痛的臨床效果佳，與嗎啡和其他類型的阿片受體激動(dòng)劑比較，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但耐藥性和成癮性較低；胃腸道反應(yīng)、尿潴留、呼吸抑制等藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率低[13]。Kehlet H等[14]提出的“平衡鎮(zhèn)痛”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，同時(shí)使用2種或以上不同作用類型的鎮(zhèn)靜藥物可減少單一藥物的使用劑量，可提高鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，反而會(huì)減少。本研究中用舒芬太尼復(fù)合曲馬多鎮(zhèn)痛，一方面可減少舒芬太尼的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生；一方面可復(fù)合鎮(zhèn)痛，增加鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，B組和C組患者VAS評(píng)分均顯著低于A組(P＜0．05)，而B(niǎo)組與C組間無(wú)顯著差異（P＞0．05），所有患者術(shù)后疼痛評(píng)分的最高在6 h，可能與術(shù)后6 h椎管內(nèi)麻醉效果已過(guò)疼痛顯得特別明顯有關(guān)，而以后時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分降低又與鎮(zhèn)痛藥物的效果有關(guān)。術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中，B組和C組PCIA按壓次數(shù)顯著低于A組（P＜0．05），而B(niǎo)組與C組間比較無(wú)顯著差異（P＞0．05）；產(chǎn)婦自評(píng)鎮(zhèn)痛效果B、C組滿意度明顯高于A組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，B組和C組間比較無(wú)顯著差異(P＞0．05），說(shuō)明曲馬多聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的效果好于單純使用舒芬太尼，達(dá)到平衡鎮(zhèn)痛的效果。3組新生兒哺乳后各時(shí)點(diǎn)的NBNA評(píng)分都在正常范圍內(nèi)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，說(shuō)明術(shù)后鎮(zhèn)痛不影響哺乳，對(duì)新生兒影響小。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，C組惡心和嘔吐均顯著高于A組和B組（P＜0．05），而A組、B組間無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。曲馬多主要的臨床不良反應(yīng)是惡心嘔吐，用量增加會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐發(fā)生率增加，要注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，防止發(fā)生循環(huán)虛脫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，舒芬太尼復(fù)合曲馬多用藥要達(dá)到最佳配伍。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果佳，小劑量舒芬太尼，不良反應(yīng)發(fā)生較少，可提高產(chǎn)婦舒適度和滿意度，適合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。

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Comparison of Different Doses of Tramadol Combined with Sufentanil for Analgesia after Cesarean Section

Tang Yong,Li Nijuan,Luo Huaqun,Zhang Jianping
(Chengdu Jinjiang District Maternal and Child Health Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610011)

Objective To compare the postoperative analgesic safety,validity and adverse reactions of different doses of tramadol combined with sufentanil for cesarean section patients．M ethods 240 cesarean section patients with ASA ⅠorⅡ grade were selected and randomly divided into 3 groups,80 cases in each group．Group A received sufentanil 50 μg PCIA,group B received tramadol 500 mg＋sufentanil 50 μg PCIA,group C received tramadol 800 mg＋sufentanil 50 μg PCIA．All groups were given combined spinal and epidural anesthesia(CSEA),and were connected to the PCIA pump to record the VAS scores,the dosage of analgesic,the valid press number of PCIA,self-reported analgesic effect scores,vital signs and adverse reactions in postoperative 6,12,24,48 h．Results The VAS scores of group B and group C were significantly lower than group A at each postoperative time point(P＜0．05);the valid press number of PCIA in group B and group C were significantly lower than that of group A(P＜0．05),the self-reported analgesic effect score in group B and group C were significantly higher than that of group A(P＜0．05);there were no significance differences in NBNA scores of each time point after neonatal nursing among groups;the incidence rate of nausea and vomiting of group C was significantly higher than that of group A and group B(P＜0．05)．Conclusion Tramadol combined with sufentanil in postoperative vein analgesic for cesarean section patients is a convenient and effective measure to reduce the complications and adverse drug reactions; there are no restrictions for the movement of the patients,and has higher satisfaction of over 90%．It has no effect on neonatal neurobehavioral after lactation and the satisfaction rate is higher．

cesarean section;PCIA;sufentanil;tramadol

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)11－0086－03

2016－01－14；

2016－02－10)