譚妃英，翟惠敏 ，柳 毅 ，李明俊

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣州市正骨醫(yī)院 骨傷六區(qū)，廣東 廣州 510045）

自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的應(yīng)用

譚妃英1，2，翟惠敏1，柳 毅2，李明俊2

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.廣州市正骨醫(yī)院 骨傷六區(qū)，廣東 廣州 510045）

目的探討自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。方法2013年10月—2014年10月，隨機(jī)抽取廣州市某二級(jí)甲等骨科?？漆t(yī)院接受老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組42例和對(duì)照組38例。對(duì)照組給予常規(guī)宣教，踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌鍛煉及助行器輔助行走；觀察組采用自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方進(jìn)行功能鍛煉。評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后第1天、第4天肌力4級(jí)及以上人數(shù)，床上康復(fù)鍛煉依從性，下床時(shí)間以及平均住院天數(shù)。結(jié)果術(shù)后第1天2組達(dá)到肌力4級(jí)及以上的人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第4天達(dá)到肌力4級(jí)及以上的觀察組為40例，對(duì)照組29例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.423；P=0.008）；觀察組術(shù)后床上康復(fù)訓(xùn)練依從性好于對(duì)照組（χ2=11.920，P＜0.001）、觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)均早于對(duì)照組（χ2=6.360，17.240；均P＜0.001）。結(jié)論自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方，有助于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力的早期恢復(fù)，有效提高床上康復(fù)鍛煉依從性，提早下床時(shí)間，縮短住院天數(shù)。

老年患者；人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)輔助具；肌力訓(xùn)練處方；依從性

快速康復(fù)外科理念，是利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合，使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的[1-4]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見(jiàn)的手術(shù)，目前相關(guān)研究主要致力于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施，如健康宣教[5]，術(shù)前系統(tǒng)化訓(xùn)練指導(dǎo)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序[6]等；也形成信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型[7]等理論模型。應(yīng)用康復(fù)輔助具進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的相關(guān)報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肌力處方的應(yīng)用也未見(jiàn)報(bào)道。筆者在快速康復(fù)理念的前提下，自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方并應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

采用隨機(jī)數(shù)字法選取方法2013年10月—2014年10月在廣州市某二級(jí)甲等骨科?？漆t(yī)院接受老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥70歲；（2）單純股骨頸骨折；（3）進(jìn)行半髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；（4）骨折前有行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性骨折；（2）病理性骨折；（3）非手術(shù)治療者。按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組42例和對(duì)照組38例，其中觀察組男性22例，女性 20 例；年齡（80.71±5.33）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下14例，初中、高中或中專24例，大專及以上4例；費(fèi)用支付類型：自費(fèi)1例，公費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)25例，新農(nóng)村合作醫(yī)療16例；疾病類型：股骨頭無(wú)菌性壞死6例；股骨頸骨折27例；髖臼發(fā)育不良9例。對(duì)照組男性 21 例，女性 17 例，年齡（78.62±5.71）歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下16例，初中、高中或中專16例，大專及以上6例；費(fèi)用支付類型：自費(fèi)2例，公費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)22例，新農(nóng)合14例；疾病類型：股骨頭無(wú)菌性壞死6例；股骨頸骨折26例；髖臼發(fā)育不良6例。2組患者性別、年齡、文化程度、病種等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2組患者和家屬均獲得知情同意，自愿參加研究，全程無(wú)脫落病例。

2 方法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2—第3天鍛煉股四頭肌，3次/d，10組/次，3個(gè)/組。術(shù)后肌力為4級(jí)及以上，可在康復(fù)治療師的輔助下下床用4輪助行器行走。

2.2 觀察組 指導(dǎo)患者使用自制康復(fù)輔助具干預(yù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2.1 自制康復(fù)輔助具的制作 自制4種人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)輔助具：（1）懸吊輔助具，由1塊布托、1塊中空的踝托和2條可調(diào)節(jié)繩組成；（2）抗重輔助具，用彈力繃帶纏繞空奶粉罐；（3）抗阻輔助具，外用魔術(shù)扣的砂袋；（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練輔助具，由1塊中空的治療巾圈和滑木板組成；外展肌與內(nèi)收肌鍛煉的輔助具是分級(jí)彈力帶。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 （1）懸吊訓(xùn)練：患者平臥于床上，懸吊輔助具用掛鉤掛于骨科床上，懸吊掛鉤與患者中軸線形成30°，防止患肢的內(nèi)收、內(nèi)旋。布托分別放于患肢大腿中部及足跟部，指導(dǎo)患者進(jìn)行左右搖擺訓(xùn)練。（2）抗重訓(xùn)練：抗重用具放于患者膝關(guān)節(jié)下，患者下肢克服重力作抬腿及屈腿動(dòng)作；（3）抗阻訓(xùn)練：抗重力運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，根據(jù)患者肌力評(píng)估，選擇不同重量的砂袋（常用1 kg和2 kg），用魔術(shù)帶繃帶術(shù)肢的踝部。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：滑板墊于患者術(shù)肢足部，用治療巾繞成空心墊足跟部，指導(dǎo)患者利用足跟部在滑板上進(jìn)行屈曲及伸直運(yùn)動(dòng)。（5）外展肌鍛煉：患者平臥于床上，分級(jí)彈力帶綁于患肢及患肢對(duì)側(cè)床欄 （防止患肢內(nèi)收），指導(dǎo)患肢進(jìn)行外展運(yùn)動(dòng)。（6）內(nèi)收肌鍛煉：患者健側(cè)臥位，患肢膝下墊枕，分級(jí)彈力帶綁于患肢及同側(cè)肢對(duì)側(cè)床欄，指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)收肌訓(xùn)練。使用彈力帶進(jìn)行內(nèi)收肌和外展肌訓(xùn)練時(shí)，也要注意使用不同系數(shù)的彈力帶，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。

2.2.3 肌力訓(xùn)練處方 術(shù)后第1天采用Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估肌力，根據(jù)患者當(dāng)天肌力給予不同的肌力訓(xùn)練處方。患者骨折前有行走能力，術(shù)后老年患者早期肌力幾乎沒(méi)有完全恢復(fù)到5級(jí)者，因此肌力訓(xùn)練處方肌力評(píng)估設(shè)定1～4級(jí)肌力的訓(xùn)練處方。（1）Ⅰ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：術(shù)肢懸吊訓(xùn)練30 min，1次/d；（2）Ⅱ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅰ級(jí)肌力訓(xùn)練處方＋膝、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練 15 min，2 次/d；（3）Ⅲ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅱ級(jí)肌力訓(xùn)練處方＋術(shù)肢抗重力訓(xùn)練30 min，1次/d；（4）Ⅳ級(jí)肌力訓(xùn)練處方：Ⅲ級(jí)肌力訓(xùn)練處方＋術(shù)肢抗阻訓(xùn)練 20 min，1次/d；術(shù)肢外展訓(xùn)練 15 min，2次/d。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 肌力恢復(fù)情況 根據(jù)Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估術(shù)后第1天、第4天2組患者肌力4級(jí)及以上人數(shù)。

2.3.2 康復(fù)鍛煉依從性 參考李曉妍等[9]《康復(fù)鍛煉依從性標(biāo)準(zhǔn)》，自行設(shè)計(jì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)功能鍛煉依從性量表，經(jīng)院內(nèi)4名專家咨詢確定10個(gè)條目，該問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度0.95，效度0.93。采用1～4級(jí)評(píng)分法，為根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到4個(gè)等級(jí)，分別賦值1、2、3、4分。采用條目得分之和代表功能鍛煉依從水平總分，得分越高，代表調(diào)查對(duì)象的功能鍛煉依從性越好。依從率＝（依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分×100%）， 依從率＞75%為高水平，50%～75%為中等水平，＜50%為低水平。評(píng)價(jià)時(shí)間為出院前1～2 d。

2.3.3 下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù) 從患者術(shù)后第1天到術(shù)后第4天，記錄2組患者肌力達(dá)到4級(jí)開(kāi)始下床活動(dòng)的時(shí)間及2組患者圍術(shù)期的住院天數(shù)。

2.4 質(zhì)量控制 髖關(guān)節(jié)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)病區(qū)3名護(hù)理組長(zhǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肌力的評(píng)估和評(píng)定，康復(fù)輔助具的正確使用方法及選擇，肌力訓(xùn)練處方的應(yīng)用及記錄方式。培訓(xùn)完畢進(jìn)行考核，確保準(zhǔn)確掌握。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以±S表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)肌力4級(jí)及以上人數(shù)比較 所有患者術(shù)前均可自行行走，2組術(shù)后第1天肌力4級(jí)及以上人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.069，P=0.681）。觀察組術(shù)后第4天肌力4級(jí)及以上人數(shù)為40例，對(duì)照組29例，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.423，P=0.008）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者不同時(shí)段肌力4級(jí)及以上比例比較（例，%）

3.2 2組患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 觀察組依從性好40例，占95%，對(duì)照組依從性好29例，占76%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=11.920，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從性情況比較（例，%）

3.3 2組術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后下床時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.630，P＜0.001）；住院天數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.240，P＜0.001）。 見(jiàn)表 3。

表3 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床時(shí)間及住院天數(shù)比較（±S，d）

表3 2組人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后下床時(shí)間及住院天數(shù)比較（±S，d）

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4 討論

4.1 自制康復(fù)輔助具的科學(xué)性及經(jīng)濟(jì)實(shí)用性 自制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的輔助具是基于力學(xué)原理結(jié)合香港物理治療師及職業(yè)治療師對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉的經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)而成，主要包括懸吊運(yùn)動(dòng)、抗重運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、下肢內(nèi)收肌及外展肌鍛煉。懸吊輔助具主要訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)，有以下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）減重狀態(tài)下訓(xùn)練，避免運(yùn)動(dòng)損傷；（2）不穩(wěn)定平面訓(xùn)練，加強(qiáng)了本體感覺(jué)輸入，促進(jìn)局部穩(wěn)定肌激活；（3）減輕治療強(qiáng)度，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。滑板運(yùn)動(dòng)主要訓(xùn)練髖、膝、踝3個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，有以下2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)保持有效運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬；（2）促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞?？怪?、抗阻及下肢內(nèi)收肌及外展肌運(yùn)動(dòng)之前，必須嚴(yán)格按照肌力恢復(fù)的情況進(jìn)行訓(xùn)練，避免過(guò)度鍛煉。自制康復(fù)輔助具很好地避免在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)下肢內(nèi)收或內(nèi)旋情況。結(jié)合內(nèi)地康復(fù)輔助具造價(jià)較高，訓(xùn)練的費(fèi)用較高，不易推廣，作者自制康復(fù)輔助具簡(jiǎn)單，具有趣味性，操作性強(qiáng)，費(fèi)用少，可重復(fù)使用。

4.2 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方有助于人工全髖置換術(shù)后患者科學(xué)地進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練 自制康復(fù)輔助具以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練為主，其中肌力訓(xùn)練中的抗阻訓(xùn)練基本原理是根據(jù) “超量恢復(fù)”的規(guī)律，肌肉或肌群作適當(dāng)練習(xí)后，使肌肉產(chǎn)生適度的疲勞，在休息過(guò)程中，肌肉經(jīng)過(guò)恢復(fù)可達(dá)到超量恢復(fù)階段，然后又回到運(yùn)動(dòng)前狀態(tài)[10]。自制康復(fù)輔助具安全性高，患者可自行在床上進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)肌力訓(xùn)練處方設(shè)定的時(shí)間，按時(shí)停止訓(xùn)練，不需全程觀察，全程陪伴，減少護(hù)士的工作量。

本研究結(jié)果顯示，在肌力評(píng)定的前提下，選擇不同的肌力訓(xùn)練處方，2組術(shù)后第4天肌力達(dá)到4級(jí)及以上的人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.423；P=0.008）。分析可能的原因是，肌力訓(xùn)練處方根據(jù)患者肌力評(píng)估，制定一套合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練應(yīng)遵循由小到大、由少到多、循序漸進(jìn)、被動(dòng)與主動(dòng)相結(jié)合的原則。應(yīng)用肌力訓(xùn)練處方指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，避免不同護(hù)理人員的主觀意志，規(guī)范康復(fù)護(hù)理行為，有效體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)。在訓(xùn)練過(guò)程中，康復(fù)護(hù)士每天進(jìn)行肌力評(píng)估，按照肌力訓(xùn)練處方有針對(duì)性地選擇康復(fù)輔助具進(jìn)行功能鍛煉。每個(gè)肌力訓(xùn)練處方都是在原處方的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加新的訓(xùn)練內(nèi)容，符合肌力恢復(fù)生理特點(diǎn)。

4.3 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方有助于提高人工全髖置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性 據(jù)調(diào)查，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的原因主要來(lái)自護(hù)士和患者兩方面[11]。護(hù)理人員每天單純說(shuō)教講解，健康宣教不到位，相關(guān)功能鍛煉術(shù)語(yǔ)太專業(yè)化[12]，致老人學(xué)習(xí)和掌握信息有限。影響高齡骨科患者功能鍛煉依從性的心理狀態(tài)首要原因是懼怕疼痛，其次是缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，悲觀情緒，體質(zhì)虛弱，缺乏有效鍛煉方法[13]。醫(yī)護(hù)支持是克服患者功能鍛煉依從性差的有效資源，充足的社會(huì)支持會(huì)降低由于疾病引起的孤獨(dú)感，提高其參與活動(dòng)的積極性，進(jìn)而提高其參與社會(huì)活動(dòng)的能力，肌力訓(xùn)練處方是醫(yī)護(hù)支持最大的體現(xiàn)。在康復(fù)治療方案方面，也有研究表明，患者的依從性與治療方案的復(fù)雜性呈負(fù)相關(guān)[14]。本研究針對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換患者的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)各種臨床康復(fù)輔助具，應(yīng)用于術(shù)后患者早期抗重、抗阻、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，內(nèi)收肌及外展肌的訓(xùn)練?？祻?fù)輔助具簡(jiǎn)單實(shí)用、操作性強(qiáng)，費(fèi)用少，可重復(fù)使用。本研究結(jié)果顯示，自制康復(fù)輔助具應(yīng)用于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，觀察組依從性好40例，占95%，對(duì)照組依從性好29例,占76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

4.4 自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方的應(yīng)用，有效地縮短人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下床時(shí)間及總住院天數(shù) 自制康復(fù)輔助具鍛煉過(guò)程中以實(shí)物鍛煉為主，趣味性高，并設(shè)計(jì)好角度，防止患者內(nèi)收、內(nèi)旋等脫位的危險(xiǎn)因素，減少宣教時(shí)間，提高了老年患者鍛煉依從性的同時(shí)，使下肢肌力得到快速的恢復(fù)，術(shù)后開(kāi)始下床時(shí)間（χ2=6.360，P＜0.001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用肌力運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，對(duì)患者也有明顯的監(jiān)督及約束作用，患者鍛煉依從性也得到提高?；颊叻e極鍛煉及提早下床活動(dòng)，加快全身機(jī)能的恢復(fù)及促進(jìn)傷口的愈合，明顯縮短圍手術(shù)期及減少平均住院時(shí)間。住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.240；P＜0.001）。

綜上所述，自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方，有助于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢肌力的早期恢復(fù)，有效提高床上康復(fù)鍛煉依從性，提早下床時(shí)間，縮短平均住院天數(shù)。本研究由于經(jīng)費(fèi)和研究人員等限制，未能做到雙盲，這也可能在一定程度上影響研究結(jié)果的可信性；樣本量較小也是本研究的不足之處，今后的研究將選擇雙盲法、擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證自制康復(fù)輔助具及肌力訓(xùn)練處方在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用效果。

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10.16460/j.issn1008-9969.2016.19.048

2016-03-18

廣州市越秀區(qū)科技攻關(guān)與成果推廣計(jì)劃（2011-WS-032）

譚妃英（1978-），女，廣東湛江人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，副主任護(hù)師。

翟惠敏（1968-），女，內(nèi)蒙古包頭人，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐 王 影]