張 斌，郭麗娜，李文靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院婦科，河北 秦皇島 066000)

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·論 著·

仿生物電技術(shù)在預(yù)防老年患者婦科腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

張 斌，郭麗娜，李文靜

(河北省秦皇島市婦幼保健院婦科，河北 秦皇島 066000)

目的觀察仿生物電技術(shù)在預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后老年患者下肢靜脈血栓形成中的作用,以探索一種安全、高效的預(yù)防方法。方法選取婦科腹腔鏡術(shù)后≥60歲患者120例,隨機(jī)分為A組(常規(guī)護(hù)理組)、B組(醫(yī)用彈力襪組)、C組(仿生物電技術(shù)組)各40例,于術(shù)后3 d評(píng)估凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及左側(cè)股總靜脈血流速度。結(jié)果術(shù)后3 d C組凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplas tintime,APTT)高于A、B組，D-二聚體低于A、B組，B組PT和D-二聚體高于A組(P<0.05)， B組與C組APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率低于A組及B組，B組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率均低于A組(P<0.05)。C組股總靜脈血流速度大于A、B組,B組大于A組(P<0.05)。3組股總靜脈內(nèi)徑值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論仿生物電技術(shù)能加快患者下肢血流速度,改善婦科腹腔鏡術(shù)后高齡患者血液高黏狀態(tài),可有效預(yù)防老年患者術(shù)后深靜脈血栓形成。

腹腔鏡檢查；靜脈血栓形成；仿生物電技術(shù)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后患者疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在婦科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。但腹腔鏡為了獲取手術(shù)空間，需要向腹腔內(nèi)充入大量二氧化碳?xì)怏w，造成人為的氣腹?fàn)顟B(tài)，使得腹內(nèi)壓明顯增高。對(duì)于老年女性，尤其是腹部脂肪較厚的患者，腹內(nèi)壓常需達(dá)到18 mmHg才能有滿意的手術(shù)空間，如腹內(nèi)壓力高于下肢靜脈回流的壓力，會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈尤其是深靜脈回流減緩，同時(shí)血管內(nèi)壓力增高[1]。另外，婦科腹腔鏡手術(shù)常采用膀胱截石位對(duì)氣腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈回流也有顯著影響，尤其是頭高足低膀胱截石位時(shí)，血流減緩速度更明顯[2]。下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) 是指由于物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致下肢血管內(nèi)血液異常凝固，使靜脈回流受阻，血栓脫落隨靜脈回流至其他臟器，可造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。老年患者術(shù)后臥床期極易發(fā)生DVT。全身麻醉下婦科腹腔鏡截石位術(shù)后出現(xiàn)下肢 DVT時(shí)有發(fā)生[4]，特別是老年患者?，F(xiàn)在臨床常用低分子肝素等抗凝劑預(yù)防DVT發(fā)生，但老年患者常并發(fā)其他內(nèi)科疾病，抗凝劑的使用受到限制，并且常需根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整劑量。使用抗凝劑預(yù)防DVT時(shí)，老年患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)為2. 5%～5. 1%[5]。因此，對(duì)于老年腹腔鏡術(shù)后的患者，期待一種更為安全有效的方法預(yù)防DVT。本研究旨在探討仿生物電技術(shù)在預(yù)防老年患者婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT的療效, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2015年12月在河北省秦皇島市婦幼保健院婦科進(jìn)行擇期腹腔鏡手術(shù)的年齡60～71歲且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者120例,采用隨機(jī)數(shù)字表分為 A(常規(guī)護(hù)理組)、 B(醫(yī)用彈力襪組)、 C(仿生物電技術(shù)組)3組各40例。3組年齡、 身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in three groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①完善檢查，做好術(shù)前評(píng)估，無手術(shù)禁忌；②向患者及家屬充分告知，并簽訂“科研知情同意書”；③年齡≥60 歲。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中出血>1 000 mL，手術(shù)時(shí)間>4 h，或改為開腹手術(shù)等；②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如麻醉意外需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室等。

1.4退出標(biāo)準(zhǔn) ①患者因各種原因中途退出者；②下肢感染無法實(shí)施治療者。

1.5方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的一般病史資料采集，包括心臟病史、血栓病史、雙下肢深靜脈曲張病史等，并進(jìn)行常規(guī)的身高及體質(zhì)量測(cè)量等。

1.5.1A組 術(shù)后2 h后,按術(shù)后常規(guī)護(hù)理，對(duì)大腿及小腿肌肉進(jìn)行手法按摩，力度為患者不感到疼痛，并行膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸，15 min/次，2次/d。

1.5.2B組 術(shù)后2 h后在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，使用醫(yī)用彈力襪，使用5 d。

1.5.3C組 術(shù)后2 h后在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用神經(jīng)肌肉刺激生物反饋治療儀(法國(guó) PHENIX USB4型)進(jìn)行電刺激治療，頻率為5 000 Hz，電流45～60 mA,10～20 min/次，2次/d，持續(xù)治療5 d。采用外部電刺激法，2個(gè)電極置于大腿內(nèi)外側(cè)，2個(gè)置于小腿內(nèi)外側(cè)位置。其原理就是在大腿及小腿內(nèi)外兩側(cè)使用相同頻率的兩股交叉電流時(shí)，交叉區(qū)域可以提供5～15 Hz的低頻交叉電流，進(jìn)行仿生物電刺激治療[6]。

1.6觀察指標(biāo) ①凝血指標(biāo)：記錄3組術(shù)后3 d凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplas tintime,APTT)和 D-二聚體的水平；②血液流變學(xué)指標(biāo)：記錄3組術(shù)后3 d血漿黏度、紅細(xì)胞壓積及血小板黏附率水平；③股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo): 采用彩色多普勒血流監(jiān)測(cè)3組手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后3 d左側(cè)股總靜脈血管內(nèi)徑及血流速度數(shù)值，根據(jù)左側(cè)髂總靜脈位于右側(cè)髂總動(dòng)脈下方，易受壓迫，左側(cè)下肢靜脈易形成血栓的解剖特點(diǎn)，選擇左股總靜脈(為了便于確認(rèn)及統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇大隱靜脈匯合處略上方)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組凝血指標(biāo)比較 術(shù)后3 d C組PT、APTT均高于A、B組， D-二聚體均低于A、B組，B組PT和D-二聚體均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后凝血指標(biāo)比較Table 2 Comparison of thromboxane index of the three patient after gynaecological laparoscope

2.23組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d C組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率均低于A組及B組，B組血漿黏度、紅細(xì)胞壓積和血小板黏附率均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of blood rheology indexes of 3 groups of patients after operation

2.33組左側(cè)股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d C組患者股總靜脈血流速度大于A、B組,B組大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組股總靜脈內(nèi)徑值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后股總靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of hemodynamics in the posterior con-venous blood of the three patient after gynaecological laparoscope

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)越來越多的應(yīng)用于婦科手術(shù)，由于其疼痛輕更被老年患者所接受。老年患者術(shù)后發(fā)生DVT 屢有報(bào)道[6-8]，腹腔鏡術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于開腹手術(shù)[9]，成為腹腔鏡廣泛推廣的阻礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DVT 指下肢靜脈腔內(nèi)血液異常聚集凝結(jié)，手術(shù)是導(dǎo)致DVT的重要因素，左下肢血栓形成遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右下肢，這可能是由于部分左側(cè)髂總靜脈受右髂總靜脈壓迫所致[10]。DVT的三大因素分別為靜脈壁受損、下肢血流滯緩和血液高凝狀態(tài)。婦科腹腔鏡術(shù)后導(dǎo)致下肢血流滯緩的因素有：①術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間仰臥及肢體制動(dòng)，術(shù)后下肢活動(dòng)受限[11]，使下肢肌肉不能正常收縮，下肢靜脈處于舒張狀態(tài)，如果手術(shù)時(shí)間超過4 h，且術(shù)中術(shù)后無預(yù)防血栓形成的措施，DVT的發(fā)生率可顯著升高[12-13]；②腹腔鏡手術(shù)時(shí)人為造成氣腹，當(dāng)氣腹壓力超過1.8 kPa 時(shí)，股總靜脈的壓力明顯增加，而下肢血流速度明顯減慢[14]，并且隨著充氣時(shí)間延長(zhǎng)，股總靜脈的壓力增大，血液回流速度越慢，形成DVT的可能性就越大；③麻醉因素，婦科腹腔鏡手術(shù)需采用全身麻醉，全身麻醉的藥物可導(dǎo)致患者全身肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢肌肉收縮消失，外周血管擴(kuò)張，血流速度減慢；④婦科腹腔鏡手術(shù)為了充分暴露視野常采用膀胱截石位，這種體位使髖關(guān)節(jié)屈曲并且外展，也使下肢靜脈回流受阻。導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的病因有：①腹腔鏡手術(shù)常需使用電鉤、負(fù)極板等電器械，其產(chǎn)生的電流對(duì)血管表面的細(xì)胞電荷產(chǎn)生影響，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能遭到破壞；②大手術(shù)后，血小板增多，黏附性增強(qiáng)，當(dāng)血管內(nèi)膜受損后，血小板迅速聚集，黏附于受損部位，同時(shí)釋放出凝血因子，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，為血栓形成了創(chuàng)造條件[15]；③老年患者是下肢靜脈血栓的高危人群，常并發(fā)下肢靜脈曲張、靜脈瓣膜病變等生理性甚至器質(zhì)性病變，使下肢靜脈處于高凝狀態(tài)。導(dǎo)致靜脈壁損傷的病因：術(shù)中術(shù)后輸入大量高滲液體及刺激性抗生素，均能破壞血管內(nèi)皮，形成靜脈血栓。以上都是婦科腹腔鏡術(shù)后老年患者易患DVT的原因[16]?，F(xiàn)在對(duì)于婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防常使用小劑量肝素靜脈滴注。對(duì)老年患者使用肝素鈉預(yù)防血栓有增加手術(shù)創(chuàng)面及其他臟器出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)及重要臟器出血往往是致命的，因此尋找一種風(fēng)險(xiǎn)小、無創(chuàng)的物理措施值得期待。本研究以仿生物電技術(shù)對(duì)高齡患者婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防進(jìn)行前瞻性研究。

本研究結(jié)果顯示,3組凝血指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)及股總靜脈血流速度指標(biāo)，仿生物電技術(shù)組明顯優(yōu)于醫(yī)用彈力襪組及常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)，且醫(yī)用彈力襪組優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組 (P<0.05)。表明仿生物電技術(shù)及醫(yī)用彈力襪均能促進(jìn)患者下肢靜脈血流速度,降低血黏度,降低患者術(shù)后DVT發(fā)生率，有利于術(shù)后康復(fù)，但仿生物電技術(shù)優(yōu)于醫(yī)用彈力襪。在腹腔鏡術(shù)后，正確使用適合的醫(yī)用彈力襪，能在患者腿部形成由下向上依次遞減的壓力梯度[17]，其產(chǎn)生的壓力能使腿部肌肉收縮，減少下肢淺靜脈回流，增加深靜脈回流，并且限制深靜脈過度擴(kuò)張，以達(dá)到預(yù)防靜脈血栓形成的作用。但對(duì)術(shù)后使用醫(yī)用彈力襪的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)用彈力襪需長(zhǎng)時(shí)間不間斷使用，增加了患者的不適感，部分患者無法配合使用，且在使用過程中，需觀察肢體末端的血液循環(huán)，以免壓力過大血液回流不暢造成肢體缺血壞死。此外，老年女性患者，常為肥胖患者，彈力襪由于型號(hào)有限無法完全適用于各種腿形，因而不能形成適當(dāng)?shù)膲毫μ荻?，下肢皮膚破潰、下肢充血水腫、淺表性血栓性靜脈炎等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[18]。因醫(yī)用彈力襪壓力無法監(jiān)測(cè)，僅憑患者主觀感覺，更有研究發(fā)現(xiàn)大腿長(zhǎng)度的醫(yī)用彈力襪如使用過緊可使下肢彎曲，如壓力過大可抑制下肢靜脈回流，會(huì)引起下肢缺血，反而增加了血栓的風(fēng)險(xiǎn)[19]。而使用仿生物電治療預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后DVT，規(guī)避了這些風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)更為安全。

仿生物電技術(shù)預(yù)防DVT可能的機(jī)制為:通過不同頻率的電流刺激,強(qiáng)化整個(gè)腿部肌群,低頻電刺激使肌肉不自主被動(dòng)收縮, 將負(fù)極板放在大腿及小腿上，引起大、小腿肌肉收縮, 起到擠壓靜脈作用[20]；刺激腿部的支配神經(jīng)，增強(qiáng)腿部的肌肉收縮。仿生物電刺激技術(shù)用于婦科腹腔鏡術(shù)后老年患者術(shù)后康復(fù)，其主要優(yōu)勢(shì)在于: ①可以使腿部組織的細(xì)胞生物膜及周圍的大分子發(fā)生諧振，促進(jìn)了細(xì)胞的新陳代謝,增加了血流速度及血流量[21]；②在腹腔鏡術(shù)后的臥床期，可以刺激腿部肌肉使其反復(fù)被動(dòng)收縮和舒張，以促進(jìn)深靜脈的血流速度；③仿生物電刺激技術(shù)使腿部肌肉有節(jié)律的收縮和放松，可以在一定程度上緩解由于膀胱截石位帶來的不適感[22]。仿生物電技術(shù)增加下肢靜脈的血流速度，降低血液黏度，對(duì)預(yù)防DVT的形成起到關(guān)鍵作用。腹腔鏡術(shù)后的臥床期下肢肌肉松弛，收縮減少，靜脈擴(kuò)張，會(huì)明顯減少下肢血液回流，這有可能會(huì)引發(fā)DVT，而仿生物電治療作用于腿部肌肉能明顯改善下肢血液回流[23]。

仿生物電技術(shù)操作具有簡(jiǎn)單安全、無創(chuàng)、舒適等優(yōu)點(diǎn)[24]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后應(yīng)用仿生物電技術(shù)可明顯改善婦科腹腔鏡術(shù)后下肢血液淤滯狀況，加快下肢深靜脈血液回流速度，降低了血液黏度，增強(qiáng)抗凝血機(jī)制；仿生物電技術(shù)可通過刺激下肢肌肉的收縮及舒張，緩解長(zhǎng)時(shí)間膀胱截石位帶來的不適，有利于患者早期下床活動(dòng)，最終減少DVT發(fā)生率[25]。

綜上所述，采用仿生物電技術(shù)應(yīng)用于婦科腹腔鏡術(shù)后的老年患者，能擴(kuò)張血管、加速血流，對(duì)預(yù)防DVT具有重要臨床意義，臨床實(shí)用性強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

The clinical research of biomimetic electrical technique in prevention of lower limb deep venous thrombosis in eldly patients after gynaecological laparoscope

ZHANG Bin， GUO Li-na， LI Wen-jing

(Department of Gynecology， the Maternal and Child Health Care Hospital of Qinhuandao City，Hebei Province， Qinhuandao 066000， China)

ObjectiveTo assess the value of biomimetic electrical technique in the prevention of lower deep venous thrombosis in eldly patien after gynaecological laparoscope, and thereby explore a safe and effective prophylaxis method.MethodsThis study included 120 eldly patients over 60 years of age after gynaecological laparoscope.The patients were divided randomly into group A(routine nursing group), group B(elastic sock group) and group C(biomimetic electrical technique group). The blood flow velocity and changes in hemodynamics of the patient were determined and compared among the 3 groups.ResultsProthrombin time(PT), activated partial thromboplas tintime(APTT) of group C are higher than that of group A and B in 3 days after operation， D-dimer is lower than group A and B. PT, D-dimer of group B is higher than that of group A(P<0.05). APTT of group B was no statistically significant difference compared with group C(P>0.05). Plasma viscosity, erythrocyte deposited and platelet adhesion rate of group C is lower than that of group A and group B. Blood plasma viscosity, Blood plasma viscosity, erythrocyte deposited and platelet adhesion rate of group B are lower than that of group A(P<0.05). Shares always venous blood flow velocity of group C is greater than that of group A and group B, group B greater than that of group A(P<0.05). Stock total vein diameter of three groups value differences have no statistical significance(P>0.05).ConclusionBiomimetic electrical technique in eldly patients after gynaecological laparoscope can accelerate the blood flow velocity in the lower limb deep veins and improve blood height glutinous condition to effectively prevent deep venous thrombosis.

laparoscopy； venous thrombosis； gynaecological laparoscope

2016-10-11；

2016-11-07

秦皇島市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(201401A167)

張斌(1979-)，女，河北秦皇島人，河北省秦皇島市婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R713.4

A

1007-3205(2016)12-1428-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.016