印 麗，鄭海萍

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

總額預(yù)算控制付費(fèi)與病例組合資金體系的優(yōu)劣勢分析

印 麗，鄭海萍

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003）

醫(yī)療費(fèi)用的快速增長是各國醫(yī)療保險制度都會面臨的普遍性問題，是世界性難題。醫(yī)保支付制度改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重點(diǎn)之一。本文從醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制入手，比較總額預(yù)算控制付費(fèi)與澳大利亞病例組合資金體系的優(yōu)劣勢，提出各類型支付模式合理選擇的設(shè)想。

總額預(yù)算控制；病例組合資金體系；醫(yī)療費(fèi)用

一、常州市第一人民醫(yī)院的主要資金來源

常州市第一人民醫(yī)院是一家三級甲等醫(yī)院，屬于差額撥款的事業(yè)單位，每年財(cái)政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%～8%，其余90%必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成收入。2015年10月31日零時常州城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革正式啟動，藥品加成同步取消，一院的資金主要來源只有財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩個渠道。

1、財(cái)政補(bǔ)助

財(cái)政補(bǔ)助是財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)院的編制人員、床位數(shù)按一定比例撥給醫(yī)院的運(yùn)行費(fèi)用，但財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入的比重一直處于較低水平。

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)主要來源于社會醫(yī)療保險和患者自費(fèi)。社會醫(yī)療保險體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、2003年建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和2009年為城鎮(zhèn)未就業(yè)居民提供保障的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，目前基本醫(yī)療保險參保率超過95%，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。自2013年度至今，常州一院的醫(yī)療保險結(jié)算主要實(shí)行總額預(yù)算控制下按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。

（1）按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)狀。這是目前我國最廣泛、傳統(tǒng)的醫(yī)療收費(fèi)方式，是長期以來管理和研究支付方式的基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)。市人社、財(cái)政、衛(wèi)生等部門，基于醫(yī)療服務(wù)過程來對各個類型的項(xiàng)目來對價格進(jìn)行制定，病人在醫(yī)院享受的項(xiàng)目有著明確的計(jì)費(fèi)準(zhǔn)則，費(fèi)用需要由病人與保險機(jī)構(gòu)按照比例向醫(yī)院支付。

（2）實(shí)行總額預(yù)算控制付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程：第一、年初預(yù)算。每年3月底前，醫(yī)保中心在醫(yī)保預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)上年度醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用清算情況，結(jié)合年度考核、等級評定等因素，提出本年度醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額方案。

第二、按月預(yù)結(jié)。醫(yī)保中心將醫(yī)院年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額按月劃分，醫(yī)院每月申請結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用未超過月預(yù)算額度的，按實(shí)結(jié)算；超過月預(yù)算額度的，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

第三、年終結(jié)算。次年1月底前，醫(yī)保中心對醫(yī)院當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用未超過預(yù)算總額的，按實(shí)結(jié)算；當(dāng)實(shí)際費(fèi)用超出預(yù)算，那么費(fèi)用超出的部門則需要由醫(yī)院來承擔(dān)。

第四、年度清算。次年2月底前，醫(yī)保中心對醫(yī)院年度住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行指標(biāo)考核，并根據(jù)基金當(dāng)年收支情況，提出節(jié)余獎勵和超支補(bǔ)償清算方案，并對醫(yī)院當(dāng)年發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)補(bǔ)償。

二、病例組合資金體系

澳大利亞醫(yī)院年收入的95%來自衛(wèi)生部，其中非病例組合資金所占比重為15%，而病例組合資金所占比重為80%，其余部分為醫(yī)院的創(chuàng)收。在對病例組合資金模型構(gòu)建的過程中，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是按照病情與病種來確定的，是一種向醫(yī)院分配資金的工具。目前在澳大利亞、奧地利等25個國家廣泛使用。為了用方便的途徑將成千上萬的可能不同的患者服務(wù)事件簡單化并進(jìn)行分類，而開發(fā)建立的分類體系被稱為診斷相關(guān)組分類法。其中，澳大利亞運(yùn)用的診斷相關(guān)組分類法中擁有698個DRG，患者出院后會將病例分配到DRG當(dāng)中，然后通過計(jì)算的方式得到平均治療成本的權(quán)重。對此，醫(yī)院在年末會按照統(tǒng)一的成本體系，對患者治療真實(shí)成本提交到衛(wèi)生部，并且患者所被分配的診斷相關(guān)組分類法。對此，衛(wèi)生部將所有醫(yī)院所提供的患者治療成本進(jìn)行匯總后，能夠?qū)ζ骄杀具M(jìn)行計(jì)算，在此基礎(chǔ)上為每個DRG計(jì)算平均成本的合適權(quán)重。與此同時，衛(wèi)生部還會根據(jù)醫(yī)院所提供的相關(guān)信息，來對每個權(quán)重所需要支付的價格進(jìn)行計(jì)算。在計(jì)算階段將每三年劃分為一個周期。最后，將權(quán)重單價乘以醫(yī)院總出院人數(shù)，便得到了醫(yī)院治療病例組合的總金額。

衛(wèi)生部通過計(jì)算后，會為對醫(yī)院的支付總金額的上限進(jìn)行制定。也就是說衛(wèi)生部為每個醫(yī)院的補(bǔ)償金額都是固定的，超過限額的部分則不會對其進(jìn)行補(bǔ)償?shù)摹４送?，?dāng)醫(yī)院的目標(biāo)資金沒有達(dá)到時，在次年目標(biāo)金額將會適當(dāng)?shù)慕档?。而在衛(wèi)生部與國家政策的影響下，使得資金總額有所提升的背景下，當(dāng)年超過資金上限的醫(yī)院會根據(jù)實(shí)際情況對目標(biāo)資金提升。也就是說病例組合資金模型是衛(wèi)生部就預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，定期將定額預(yù)付款劃撥到醫(yī)院銀行賬戶，而超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。

三、兩種支付模式優(yōu)缺點(diǎn)對比

1、總額預(yù)算控制下的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)

（1）優(yōu)點(diǎn)：針對于總額預(yù)算付費(fèi)制來說，其最終目標(biāo)是對醫(yī)保費(fèi)用的成本的控制，控制“亂檢查、亂收費(fèi)、亂開藥”的醫(yī)療行為，從而使參保人員獲得更合理、平價的醫(yī)療服務(wù)。在總額預(yù)付制的約束下，醫(yī)保病人的看病費(fèi)用會間接成為醫(yī)院的一項(xiàng)成本，醫(yī)院為了不超過總額預(yù)算、次均住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)，同時為獲得結(jié)余獎勵和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的考核獎勵，開始加強(qiáng)自我醫(yī)療行為的約束與管理，主動將診療、開藥層面的支出放在控制的核心，盡可能的對患者的醫(yī)療成本的降低?？偟膩碚f，這種模式不但對醫(yī)保管理成本的大幅度降低、醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理流程的優(yōu)化，能夠?qū)τ诖碳めt(yī)院對醫(yī)療服務(wù)成本的較低具有積極意義，費(fèi)用控制效果好，規(guī)范了醫(yī)?；鸬氖褂?，有效保證醫(yī)療保險費(fèi)“收支平衡”。

按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，患者在醫(yī)院就醫(yī)時能夠了解與掌握每項(xiàng)檢查與治療項(xiàng)目的具體費(fèi)用，其中包含項(xiàng)目的單價、衛(wèi)生材料與藥品的單價等。

（2）缺點(diǎn)：公立醫(yī)院在總額預(yù)算控制下，雖然能夠根據(jù)衛(wèi)生部的要求來實(shí)現(xiàn)對費(fèi)用的控制，但是在此過程中服務(wù)質(zhì)量會有所下降。具體來說，公立醫(yī)院再受到總額控制的情況下，那么便會將成本的控制轉(zhuǎn)移到患者身上。與此同時，醫(yī)院中的各個科室為了達(dá)到節(jié)約開支的目標(biāo)，對部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行減少。尤其是對于預(yù)期成本較高的重癥患者，醫(yī)院很有可能為了對資金控制而拒絕收治。最后，基于患者用藥的角度來說，會推薦使用自費(fèi)藥品，增加病人負(fù)擔(dān)。

政府籠統(tǒng)強(qiáng)調(diào)總量控制，總額確定要素及路徑不完善。無法全面的、科學(xué)的對醫(yī)院的業(yè)務(wù)量控制，尤其是在數(shù)據(jù)方面與真實(shí)情況存在著較大偏差。以上一結(jié)算年度的費(fèi)用結(jié)算額確定預(yù)算總額，面臨的最大問題是將往年情況來作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，而只有根據(jù)實(shí)際情況才能夠保證資金總額上限的合理。但是基于實(shí)際來分析，可看出醫(yī)院的上年度的費(fèi)用支出是隨機(jī)的，因此將上年度的費(fèi)用作為標(biāo)準(zhǔn)會與實(shí)際情況存在著較大差異。具體來說，當(dāng)總額設(shè)定過低時，那對于下個結(jié)算年度，醫(yī)院則面臨著超支的風(fēng)險，那就直接打擊了醫(yī)院的積極性；如果總額定高了，則會引導(dǎo)醫(yī)院增加醫(yī)療費(fèi)用支出。

按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)這種支付模式中很容易出現(xiàn)醫(yī)院亂收費(fèi)的情況，并且還存在人力資源過度消耗、監(jiān)管成本過高等一系列的問題。

2、按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）收費(fèi)

基于經(jīng)濟(jì)利益角度來分析，在按病種收費(fèi)制度中，醫(yī)療服務(wù)提供方需要承擔(dān)所有的風(fēng)險，而在項(xiàng)目付費(fèi)制度中醫(yī)療服務(wù)提供方不需要承擔(dān)風(fēng)險。需注意的是，按病種收費(fèi)制度或者按項(xiàng)目付費(fèi)制度很容易存在醫(yī)療不足、治療過度的情況，而按疾病診斷相關(guān)組收費(fèi)制度將以上兩種有效的融合，并達(dá)到平衡點(diǎn)。

（1）優(yōu)點(diǎn)：DRGs是當(dāng)今世界上公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)院效率質(zhì)量控制制度和醫(yī)療費(fèi)用支付模式，一方面能控制住院費(fèi)用、提高治療效率、促進(jìn)成本管理、有效避免過度治療；另一方面，對于提升醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域水平、診療水平以及醫(yī)療管理質(zhì)量具有積極意義。DRGs較之按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)來說，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，較之按單病種付費(fèi)制來說，疾病分組更科學(xué)穩(wěn)定，能夠覆蓋全部疾病譜。

實(shí)施病例組合體系涉及信息、臨床醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)管理和統(tǒng)計(jì)學(xué)等各個方面，整合大量的數(shù)據(jù)，構(gòu)建完備的醫(yī)療信息系統(tǒng)，政府和醫(yī)院都能實(shí)時監(jiān)控。通過疾病診斷相關(guān)組能夠?qū)崿F(xiàn)匯總并分析所有病例的醫(yī)療費(fèi)用與效果，進(jìn)而構(gòu)建出患者病情與醫(yī)療資源消耗統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)，不但能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)療考核指標(biāo)與醫(yī)療服務(wù)的細(xì)分，同時在臨床路徑的運(yùn)用與推廣方面的效果也是非常明顯的。此外，由于疾病診斷相關(guān)組屬于基于患者病情嚴(yán)重程度與疾病診斷的疾病分類方式，將此制度與當(dāng)前所執(zhí)行的按照診療項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療制度進(jìn)行全面的對比后，能夠充分體現(xiàn)出保持病例組合資源同質(zhì)與臨床同質(zhì)的作用。

（2）缺點(diǎn)：由于按疾病診斷相關(guān)組收費(fèi)模式的管理是相對復(fù)雜的，不但需要進(jìn)行大量的前期工作，同時后期的維護(hù)成本也是較高的。此外，部分醫(yī)療服務(wù)提供方為了能夠得到衛(wèi)生部更多的資金，會采用升級診斷的方式。

DRGs雖然在患者住院時間的縮短方面有著很好的體現(xiàn)，但是在快速出院的背景下，會增加額外負(fù)擔(dān)。僅注重通過疾病治療而給予報(bào)酬，而忽視疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。

與總額預(yù)算制相同，對于某些補(bǔ)償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治。在精神病人和慢性疾病方面運(yùn)用DRGs系統(tǒng)還存在一定困難，然而此類需求人群卻越來越龐大。

四、各類型支付模式合理選擇的設(shè)想

通過全文的分析，能夠看出總額預(yù)算控制下的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)與按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）收費(fèi)都存在著一定的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。深層次的剖析后，能夠看出按項(xiàng)目支付模式是根本，而按病種支付模式將是未來發(fā)展趨勢，意味著醫(yī)療行為費(fèi)用補(bǔ)償問題運(yùn)用單一的支付模式是無法解決的。對此，將不同支付模式的有機(jī)結(jié)合，構(gòu)成混合支付模式，將不同支付模式的優(yōu)劣勢互補(bǔ)的背景下，產(chǎn)生不同類型的激勵機(jī)制。

[1] 江芹,張振忠,趙穎旭,等．Diana Cheng 對病例組合的思考——以澳大利亞為例[J]．國外醫(yī)學(xué)(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊),2012,29(4):148－154．

[2] 王朝君,Thomas Mansky．我們?yōu)槭裁催x擇了DRG[J]．中國衛(wèi)生,2010(10):55

[3] 李鵬錕,粟紹強(qiáng),等．DRGs 在國外的發(fā)展及其啟示[J]．國外醫(yī)學(xué),2012,29(1):19-24．

（責(zé)任編輯：劉偲然）

鄭海萍