魯修明，梁松，方心安，徐皓

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237000)

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進(jìn)展期胃癌No12b組淋巴結(jié)清掃臨床分析

魯修明，梁松，方心安，徐皓

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237000)

目的 探討進(jìn)展期胃癌術(shù)中No12b組淋巴結(jié)清掃的意義和指征。方法 回顧性分析80例進(jìn)展期胃癌術(shù)中加行No12b組淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，分析腫瘤大小、部位、Borrmann分期、組織類型、分化程度、浸潤深度、總體淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。結(jié)果 No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.3%，腫瘤處胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結(jié)陽性患者No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，腫瘤發(fā)生部位、Borrmann分期、分化類型、No12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對(duì)是否行No12b組淋巴結(jié)清掃有重要參考價(jià)值。

胃腫瘤；進(jìn)展期胃癌；胃癌根治術(shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是進(jìn)展期胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，排除手術(shù)禁忌情況下，D2胃癌根治術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1～4]，能顯著提高5年生存率。隨著臨床研究的進(jìn)展，有專家提出應(yīng)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍。本研究現(xiàn)對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)中加行No12b組淋巴結(jié)清掃80例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討No12b組淋巴結(jié)清掃的意義和指征。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年3月～2015年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院胃腸外科進(jìn)展期胃癌術(shù)中加行No12b組淋巴結(jié)清掃患者80例，男51例、女29例，年齡26～82歲，平均62.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡活檢病理證實(shí)為胃癌；②術(shù)前均行腹部CT檢查，影像學(xué)診斷為進(jìn)展期胃癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前均未行新輔助化療；④術(shù)中行D2胃癌根治術(shù)+No12b淋巴結(jié)清掃；⑤術(shù)后病理證實(shí)為進(jìn)展期胃癌。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，于氣管插管麻醉下行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)36例(其中畢Ⅰ式吻合18例，畢Ⅱ式吻合8例，Roux-Y吻合10例)，全胃切除術(shù)44例(食管空腸Roux-Y吻合)，合并膽囊切除4例，聯(lián)合臟器切除3例。No12b淋巴結(jié)清掃方法：游離大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜后，將肝向上牽拉，將十二指腸向下牽拉，充分暴露肝十二指腸韌帶，解剖肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、膽總管。切開肝固有動(dòng)脈血管鞘，清掃肝十二指腸韌帶左側(cè)No12a組淋巴結(jié)。切開肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜，暴露膽總管右緣，向下剝離至十二指腸，在十二指腸外側(cè)行Kocher切口，游離十二指腸側(cè)腹膜，向左翻轉(zhuǎn)十二指腸降部，顯露膽總管十二指腸后段，清除膽管旁淋巴結(jié)，至此No12b淋巴結(jié)清掃完成，單獨(dú)留做病理。術(shù)后予以抗炎補(bǔ)液治療，術(shù)后第2天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件。率的比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均211.46 min，術(shù)后平均11.7 d治愈出院，其中淋巴瘺1例，經(jīng)禁飲食和完全腸外營養(yǎng)治療1周后治愈，一過性黃疸2例，出院前均恢復(fù)正常，無膽瘺、吻合口瘺、殘端瘺、出血等其他并發(fā)癥。共摘取No12b組淋巴結(jié)168枚，平均2.1個(gè)，No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，轉(zhuǎn)移率為11.3%。胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結(jié)陽性腫瘤No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而腫瘤大小、組織類型、浸潤深度(T分期)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(N分期)與No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯關(guān)聯(lián)。見表1。

3 討論

在我國胃癌病死率居惡性腫瘤之首[5]，總體預(yù)后差，胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約占進(jìn)展期胃癌的75%[6]，在施行D2胃癌根治術(shù)中，淋巴結(jié)清掃為關(guān)鍵步驟，目前對(duì)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍仍有爭議[7]，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃并不能取得預(yù)期效果。亦有學(xué)者提出進(jìn)展期胃癌施行D3根治術(shù)能提高長期生存率[8～10]。No12a組淋巴結(jié)清掃的意義已得到廣泛共識(shí)，第3版日本胃癌協(xié)會(huì)診療指南已將No12a組淋巴結(jié)列入第二站淋巴結(jié)，No12b淋巴結(jié)列為第三站淋巴結(jié)，有觀點(diǎn)認(rèn)為肝十二指腸韌帶外側(cè)和被側(cè)的淋巴結(jié)主要與胰腺和十二指腸有關(guān)，前方和內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)與胃有關(guān)[11]，但由于肝固有動(dòng)脈和膽總管同處于肝十二指腸韌帶內(nèi)，特別是淋巴網(wǎng)的存在，使得胃癌淋巴結(jié)具有多向性、跳躍性轉(zhuǎn)移[12]，根據(jù)報(bào)告，術(shù)中評(píng)估較術(shù)后組織學(xué)診斷相比，明顯存在低估現(xiàn)象[13]，故術(shù)中是否行No12b淋巴結(jié)清掃值得探討。

表1 不同臨床病理特征與No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

本組80例出現(xiàn)淋巴瘺1例，可能為術(shù)中淋巴管細(xì)小，未注意處理，術(shù)后經(jīng)禁食和完全腸外營養(yǎng)治療后治愈，提示術(shù)中對(duì)可疑的淋巴管均需結(jié)扎，避免術(shù)后淋巴瘺。黃疸2例，可能為清掃過程中熱損傷，或術(shù)中出血結(jié)扎膽管滋養(yǎng)血管致使術(shù)后血供不好引起，血供多能代償，從而出現(xiàn)一過性黃疸，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，盡量避免損傷膽管血管。我們?cè)谇鍜哌^程中盡量使用超聲刀，既往減少熱損傷，又能徹底清掃淋巴結(jié)，將其連同周圍結(jié)締組織整塊切除，保持淋巴結(jié)和淋巴管的完整性，避免結(jié)扎引起癌細(xì)胞殘留?？梢娦蠳o12b組淋巴結(jié)清掃是安全可行的，并未增加手術(shù)并發(fā)癥。

本組數(shù)據(jù)顯示進(jìn)展期胃癌No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.3%，所以進(jìn)展期胃癌術(shù)中行No12b組淋巴結(jié)清掃是有意義的，有助于提高術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確率，判斷患者預(yù)后，同時(shí)實(shí)現(xiàn)R0切除，延長生存期。胃下部癌No12b組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高，可能為12組淋巴結(jié)與第5組淋巴結(jié)關(guān)系密切。而12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌No12b組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯增高，再次證明肝十二指腸韌帶內(nèi)存在密集淋巴網(wǎng)的可能。浸潤型、低分化型癌No12b組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率明顯增高，說明腫瘤惡性度仍是決定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。

根據(jù)以上結(jié)果，提示手術(shù)醫(yī)師術(shù)中根據(jù)探查情況，綜合腫瘤部位、Borrmann分期、腫瘤分化程度、No12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)胃下部、Borrmann分期浸潤型、低分化型、No12a組淋巴結(jié)陽性腫瘤患者行No12b組淋巴結(jié)清掃，從而制定合理的手術(shù)方案，使得患者從中獲利，當(dāng)然我們本組病例數(shù)量有限，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

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