張沖,張蓬波，張秀忠，任澤強(qiáng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇徐州221002)

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單因素聯(lián)合多因素風(fēng)險(xiǎn)篩選模型在胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值

張沖,張蓬波，張秀忠，任澤強(qiáng)

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇徐州221002)

目的 探討單因素聯(lián)合多因素風(fēng)險(xiǎn)篩選模型在胰十二指腸切除術(shù)(PD)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的價(jià)值。方法 以480例接受PD治療的患者為研究對(duì)象，將其中360例納入分析組，余120例納入驗(yàn)證組。運(yùn)用單因素、多因素分析，明確影響分析組PD術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立風(fēng)險(xiǎn)篩選模型，將驗(yàn)證組患者臨床資料代入模型。通過受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)計(jì)算其靈敏度、特異度，評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果 分析組、驗(yàn)證組術(shù)后胰瘺發(fā)生率分別為26.39%(95/360)、25.00%(30/120)，兩組比較，P>0.05；兩組患者一般臨床資料比較,P>0.05。多因素分析結(jié)果顯示，BMI、CT示胰管直徑是PD后胰瘺發(fā)生的影響因素(P均<0.05)。風(fēng)險(xiǎn)篩選模型預(yù)測(cè)PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.833，代入驗(yàn)證組信息后，其擬合AUC為0.868，預(yù)測(cè)價(jià)值較高。結(jié)論 單因素聯(lián)合多因素風(fēng)險(xiǎn)篩選模型能較好地預(yù)測(cè)PD后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

胰瘺；胰十二指腸切除術(shù)；單因素分析；多因素分析；風(fēng)險(xiǎn)篩選模型

胰十二指腸切除術(shù)(PD)是臨床治療胰頭部、十二指腸、膽總管下段等部位腫瘤的首選術(shù)式，該術(shù)式操作復(fù)雜、切除范圍大，加之患者術(shù)前往往處于營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。胰瘺是PD后最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，胰液對(duì)組織器官的腐蝕可致大血管破裂出血、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者PD后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是指導(dǎo)早期防治、改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵，但目前臨床尚缺乏一種公認(rèn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案，多依賴過往經(jīng)驗(yàn)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有限[3]。本研究選取我院收治的480例患者進(jìn)行回顧性分析，旨在明確影響PD后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)篩選模型并探討其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2013年3月～2016年3月收治的480例接受PD治療的患者為研究對(duì)象，男290例、女190例，年齡(60.39±10.81)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.26±3.17)kg/m2。原發(fā)疾?。耗懝馨?59例，十二指腸腫瘤134例，胰腺癌123例，其他64例。合并糖尿病113例。480例患者均接受相同方案治療，術(shù)前評(píng)估患者生理狀態(tài)，給予維生素K1、抗菌藥物、白蛋白等，必要時(shí)實(shí)施經(jīng)皮肝穿刺彈道引流(PTCD)、輸血、保肝治療。術(shù)中均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)PD：行連續(xù)硬膜外麻醉，自上腹正中或右上腹正中旁切口入路，探查病變性質(zhì)、周圍組織情況，對(duì)符合切除標(biāo)準(zhǔn)者，行胰頭部、空腸、胃竇部分及十二指腸、膽總管全部切除。PD術(shù)畢按照Child方式重建消化道，行胰腸端側(cè)套入式吻合或胰腸胰管-黏膜吻合，行PD 438例，保留胰門的PD 42例。術(shù)畢留置腹腔引流管，切除標(biāo)本送病理檢查[4]。術(shù)后實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、持續(xù)胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，并給予抗菌藥物、生長(zhǎng)抑素，待胃腸功能恢復(fù)后過度至普食，合并胰瘺患者待胰瘺愈合后方可出院。排除術(shù)前行新輔助放化療者及術(shù)前已出現(xiàn)胰瘺者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，以3∶1比例，將其中360例納入分析組，其余120例納入驗(yàn)證組。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病等資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)篩選模型建立 設(shè)計(jì)統(tǒng)一調(diào)查表格，整理患者臨床資料，包括年齡、性別、BMI、合并癥、既往史、治療方案、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療情況等，將其錄入統(tǒng)計(jì)軟件。參照國(guó)際胰瘺研究學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者術(shù)后胰瘺發(fā)生情況[5]：術(shù)后3 d引流液淀粉酶水平≥3倍正常上限。按照分析組患者胰瘺發(fā)生情況，將其納入發(fā)生組、未發(fā)生組。運(yùn)用分類變量、連續(xù)變量單因素分析，比較發(fā)生組、未發(fā)生組患者臨床資料間差異，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，明確影響PD后胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并參照文獻(xiàn)[6]方法，運(yùn)用Logit變換演算，建立風(fēng)險(xiǎn)篩選模型。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)篩選模型驗(yàn)證 運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算其預(yù)測(cè)患者PD后胰瘺的曲線下面積(AUC)及靈敏度、特異度，并將該模型代入驗(yàn)證組，制作擬合ROC，比較其AUC與風(fēng)險(xiǎn)篩選模型ROC的差異，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布則以M(Q1,Q3)表示，并采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)；用多因素Logistic回歸分析明確PD后胰瘺發(fā)生的影響因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析組PD后發(fā)生胰瘺的單因素分析 分析組發(fā)生術(shù)后胰瘺95例(26.39%)。單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生組(95例)與未發(fā)生組(265例)BMI、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、CT示胰管直徑、術(shù)中探查胰管直徑、胰腺質(zhì)地、胰腸吻合方式、術(shù)后病理診斷(良性、惡性)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2 分析組PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，BMI、CT示胰管直徑是分析組PD后胰瘺發(fā)生的影響因素(P均<0.05)。見表1。

表1 影響分析組PD后胰瘺發(fā)生的多因素回歸分析結(jié)果

2.3 風(fēng)險(xiǎn)篩選模型建立及驗(yàn)證 在多因素回歸分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)Logit變換演算可得如下計(jì)算公式：

據(jù)此建立PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩選模型，其AUC為0.833，95%CI0.722～0.945，見圖1。根據(jù)曲線拐點(diǎn)計(jì)算概率為29.04%，以截?cái)嘀怠?9.04%為預(yù)測(cè)PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其靈敏度為83.35%，特異度為75.08%。將驗(yàn)證組信息代入風(fēng)險(xiǎn)篩選模型，其擬合AUC為0.868，95%CI： 0.778～0.958，見圖2。風(fēng)險(xiǎn)篩選模型ROC與擬合ROC面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.263,P>0.05)。

3 討論

胰瘺是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大量研究表明，PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率為10%～30%，且與之相關(guān)的病死率為20%～40%，胰瘺的發(fā)生、發(fā)展不僅導(dǎo)致手術(shù)成功率受到明顯影響，對(duì)患者生存質(zhì)量亦造成了巨大威脅[7]。因此，明確PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生原因及危險(xiǎn)因素，是指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療的關(guān)鍵，亦是保證手術(shù)效果與安全性的重要前提。

圖1 PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩選模型的ROC

圖2 將驗(yàn)證組信息代入風(fēng)險(xiǎn)篩選模型的擬合ROC

既往關(guān)于PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的研究多以籠統(tǒng)提出若干項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素為主，無(wú)法量化篩選指標(biāo)，故對(duì)甄別PD術(shù)后胰瘺高?；颊呱写嬖谝欢ň窒扌裕乙资芏喾N復(fù)雜因素影響，臨床應(yīng)用價(jià)值有限[8,9]。本研究結(jié)果示，BMI、CT示胰管直徑是影響PD術(shù)后胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與何勇等[10]研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能：①BMI≥25 kg/m2患者往往處于肥胖狀態(tài)，過于肥胖可致胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生去纖維化、脂肪化，導(dǎo)致胰腺質(zhì)地變軟，加之胰管管徑較小，術(shù)中吻合難度明顯增加，故術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[11]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者胰腺質(zhì)地、胰腸吻合方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，亦印證了上述結(jié)論；②胰管直徑較小不僅導(dǎo)致胰腸吻合難度增加，細(xì)小的胰管還可引發(fā)胰管阻塞，胰液引流通暢性不足亦是導(dǎo)致術(shù)后胰瘺發(fā)生的關(guān)鍵因素。反之，較大直徑的胰管常合并慢性炎癥、纖維化，胰腺腺泡分泌功能下降，胰腸吻合難度更低、嚴(yán)密性更理想，且胰管置入操作更為簡(jiǎn)便[12]，從而大大降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

過往有部分學(xué)者亦針對(duì)PD術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)建立了多套臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)，如Riediger等[13]將年齡、病理類型、吸煙史、BMI及急性胰腺炎病史用于患者術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，但存在較大爭(zhēng)議。本研究在多因素分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Logit變換演算，將模型計(jì)算結(jié)果29.04%界定為術(shù)后胰瘺發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其靈敏度、特異性分別達(dá)到83.35%、75.08%，說明該方法對(duì)預(yù)測(cè)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)有較高價(jià)值。經(jīng)120例數(shù)據(jù)驗(yàn)證，其預(yù)測(cè)意義顯著。與此同時(shí)，本模型亦有數(shù)據(jù)簡(jiǎn)單易得，可重復(fù)性高，不受性別、年齡影響，不易發(fā)生數(shù)據(jù)丟失等優(yōu)勢(shì)，且CT所示胰管直徑數(shù)據(jù)可術(shù)前獲取，彌補(bǔ)了過往評(píng)分系統(tǒng)時(shí)效性不足、術(shù)前評(píng)估價(jià)值有限的缺陷，為術(shù)前預(yù)測(cè)胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了可靠的參考。

需要注意的是，本研究樣本量有限且為單中心研究，所得結(jié)果存在一定的偏移性，在今后研究中，筆者將繼續(xù)完善基于該模型的多中心、大樣本、前瞻性對(duì)照研究，更為客觀地評(píng)價(jià)、驗(yàn)證該模型的臨床價(jià)值?？傮w而言，BMI及CT示胰管直徑在PD術(shù)后胰瘺發(fā)生環(huán)節(jié)中扮演重要角色，根據(jù)該指標(biāo)建立的風(fēng)險(xiǎn)篩選模型可有效預(yù)測(cè)患者術(shù)后胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為治療方案及管理策略的制定與調(diào)整提供參考，最終達(dá)到降低PD術(shù)后胰瘺發(fā)生率、保證治療效果、提高患者預(yù)后質(zhì)量的目的。

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任澤強(qiáng)(E-mail：rzq0805@163.com)

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1002-266X(2016)41-0056-03

2016-08-01)