劉再加，程志剛，胡中保，鄭 暉，焦次來(lái)

(鄂州市中心醫(yī)院介入科,湖北 鄂州 436000)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

劉再加，程志剛，胡中保，鄭 暉，焦次來(lái)*

(鄂州市中心醫(yī)院介入科,湖北 鄂州 436000)

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的安全性、可行性及患者營(yíng)養(yǎng)的改善情況。方法 對(duì)12例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察術(shù)前與術(shù)后1、2個(gè)月營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化,比較術(shù)前、術(shù)后1天超敏C反應(yīng)蛋白的變化，記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 手術(shù)成功率為100%(12/12)。與術(shù)前比較，術(shù)后1、2個(gè)月患者體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白均有改善(P均<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥包括造瘺口處輕度疼痛5例、造瘺口滲少量膿液3例、吸入性肺炎5例、造瘺管堵塞4例、黑便6例。術(shù)前、術(shù)后超敏C反應(yīng)蛋白變化不明顯(P均>0.05)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)患者易耐受、成功率高、并發(fā)癥輕，術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)改善明顯，是一種安全、可行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。

胃造瘺術(shù);體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

對(duì)食管完全梗阻患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給可提高其生存期[1]。本研究結(jié)合自身介入技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)食管完全梗阻患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，較好地解決了患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年12月—2016年5月在本院接受治療的食管完全梗阻患者12例，其中男7例、女5例，年齡52～75歲，平均(61.8±7.2)歲。12例患者中，食管癌放療后再狹窄8例、氣管隆突下占位1例、縱隔轉(zhuǎn)移瘤1例、縱隔腫瘤1例、頸部轉(zhuǎn)移瘤1例。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 GE LightSpeed VCT 64排CT掃描儀(作低劑量掃描)；經(jīng)皮胃造瘺套件(CREATE 包含有胃壁固定器、胃造瘺交換導(dǎo)管、T形支撐套及PS針)；Philips Allura Xper FD20血管造影機(jī)；泰爾茂公司0.035in導(dǎo)絲及5F導(dǎo)管。

1.2.2方法 患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品5 mg，術(shù)前15 min口含胃鏡潤(rùn)滑劑10 ml，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。在血管造影機(jī)透視下經(jīng)口置入5F導(dǎo)管至胃腔，外固定于口腔周圍并連接三通管。將患者移至CT檢查床，取仰臥位，上腹部粘貼定位柵，以50 ml注射器經(jīng)三通管向胃腔注入約1 000 ml空氣，關(guān)閉后行低劑量CT平掃(圖1A)；依CT掃描圖像迅速評(píng)估胃腔充氣程度，設(shè)計(jì)安全區(qū)與穿刺點(diǎn)，并測(cè)量角度、深度。撤除定位柵，上腹部消毒、鋪巾，以2%的利多卡因于設(shè)計(jì)好的穿刺點(diǎn)處逐層浸潤(rùn)麻醉；將胃壁固定器兩針同時(shí)進(jìn)針至預(yù)定深度，行CT掃描以證實(shí)針尖在胃腔內(nèi)位置良好后(圖1B)送入藍(lán)針套圈，抽出黃針針芯后引入足夠長(zhǎng)度滑線，回拉套圈，有阻力時(shí)拔出胃壁固定器，打結(jié)滑線，使胃壁與腹壁固定；再次在原設(shè)定的另兩穿刺點(diǎn)同法操作，固定胃腹壁。于固定區(qū)中間切開皮膚，再次經(jīng)三通管注入空氣使腹部隆起或患者感覺胃脹，行CT掃描評(píng)估充氣程度達(dá)到預(yù)期，拉起滑線，緩慢刺入PS針至一定深度后沿胃底方向刺入，阻力減少時(shí)緩慢調(diào)節(jié)進(jìn)入胃腔(圖1C)；緩慢拔除PS針留下支撐套并用手指封住出氣口，將胃造瘺交換導(dǎo)管插入，注入2.5 ml滅菌蒸餾水充盈導(dǎo)管水囊(圖2)，回拉無(wú)脫出風(fēng)險(xiǎn)后去除支撐套，壓下胃造瘺交換導(dǎo)管固定板并包扎后送返病房。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄患者耐受度及手術(shù)完成情況：耐受度以無(wú)疼痛、輕度疼痛、不適、痛苦、可怕、極度痛等進(jìn)行分級(jí)；計(jì)算術(shù)前與術(shù)后1天超敏C反應(yīng)蛋白的變化；比較術(shù)前與術(shù)后1、2個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、血糖、血尿素、肌酐、 Na+、 K+、淋巴細(xì)胞的變化；記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素3天，觀察造瘺口滲血、滲液情況，監(jiān)測(cè)生命體征及并發(fā)癥。24 h 后半臥位逐步經(jīng)胃造瘺交換導(dǎo)管給予要素飲食。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用t檢驗(yàn)比較術(shù)前、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及超敏C反應(yīng)蛋白的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)成功率為100%(12/12)，手術(shù)操作時(shí)間30～71 min，平均 (42±9)min。

2.1并發(fā)癥 造瘺口少量膿液3例，但無(wú)膿腫形成及腹腔感染；造瘺口輕度疼痛5例，導(dǎo)管堵塞4例，吸入性肺炎5例，黑便6例。

2.2觀察指標(biāo) 術(shù)中無(wú)疼痛3例、輕度疼痛7例、不適2例，無(wú)痛苦、可怕及極度疼痛患者。 術(shù)前[(16.20±2.51)mg/L]與術(shù)后1天[(17.80±1.90) mg/L]C反應(yīng)蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.754，P>0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后1、2個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白明顯升高(P均<0.05)，淋巴細(xì)胞、肌酐、血尿素、血糖、Na+、K+無(wú)明顯變化(P均>0.05)，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 (±s)

時(shí)間體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)淋巴細(xì)胞(109/L)血紅蛋白(g/L)白蛋白(g/L)術(shù)前19．26±1．731．12±0．4991．96±14．2131．02±3．65術(shù)后 1個(gè)月20．79±1．681．56±0．72112．83±15．0635．85±5．19 2個(gè)月20．86±1．541．68±0．83111．64±15．2338．06±6．50t12．1981．7503．4922．637P1<0．05>0．05<0．01<0．05t22．3932．0133．2733．271P2<0．05>0．05<0．01<0．01時(shí)間肌酐(μmol/L)血尿素(mmol/L)血糖(mmol/L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)術(shù)前85．43±9．447．91±1．644．80±0．73134．06±7．313．23±0．35術(shù)后 1個(gè)月79．54±14．688．31±2．296．46±2．81133．48±6．283．45±0．39 2個(gè)月74．57±16．939．85±3．595．38±1．27132．53±7．613．38±0．62t11．1690．4921．9810．2091．454P1>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05t21．9411．7031．3720．5020．730P2>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

注：t1、P1值為術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較，t2、P2值為術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月比較

圖1 患者女，65歲 A.CT定位像示充氣的胃及定位柵; B.軸位CT示胃壁固定器雙針進(jìn)入充氣胃腔，避開周圍臟器、血管; C.MPR圖像示PS針尖安全位于胃腔內(nèi)，未傷及胃后壁及其后方胰腺、主動(dòng)脈 圖2 患者男，58歲 MPR圖像示胃造瘺導(dǎo)管置入支撐套內(nèi)，水囊充盈良好 圖3 患者男，67歲 A.軸位CT示未充氣的胃偏于一角，肝左葉位于胃前，肝臟幾乎占據(jù)整個(gè)腹前; B.軸位CT示充氣后的胃，肝左葉稍向右側(cè)推擠，胃前得到一狹小的造瘺安全區(qū) 圖4 患者男，54歲 軸位CT示肝左葉像蝙蝠翼樣在胃前向左側(cè)延伸，使得胃造瘺空間有限 圖5 患者男，71歲 MPR圖像示PS針針芯拔出后的支撐套遠(yuǎn)端仍在胃腔內(nèi)，管腔無(wú)變形、塌陷

3 討論

對(duì)食管癌患者行放療可達(dá)腫瘤姑息性治療的目的，故很多不愿手術(shù)患者接受此療法，但腫瘤復(fù)發(fā)后患者常合并食管梗阻而不能進(jìn)食。加強(qiáng)食管完全梗阻患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給可保證其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存期。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的方式報(bào)包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)單一且不能持久；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在充分供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)還可維持內(nèi)臟器官的自然功能，保護(hù)腸道內(nèi)壁完整和免疫機(jī)制，減少細(xì)菌易位和相應(yīng)的菌血癥，具有明顯優(yōu)勢(shì)[2]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式較多[3]：如梗阻的食管內(nèi)置入支架、進(jìn)行胃造瘺手術(shù)、置入鼻胃管(nasogastric tube， NG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy， PEG) 、經(jīng)皮X線下胃造瘺術(shù)(percutaneous radiological gastrostomy， PRG)等。食管癌放療后組織變硬變脆，食管內(nèi)釋放張開的支架易使組織斷裂導(dǎo)致大出血[4]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)胃造瘺時(shí)創(chuàng)傷大，瘺口愈合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于晚期腫瘤患者不作為優(yōu)先選擇。NG 管徑較粗，管壁較軟，通過(guò)食管狹窄處時(shí)有困難，加之狹窄后食管開口位置變異大，常導(dǎo)致NG置管失敗；另外固定在鼻孔旁的NG可能引起患者不適，嚴(yán)重影響患者心理，降低其生活質(zhì)量，且長(zhǎng)期應(yīng)用效果欠佳[5]。PEG使用的胃鏡管較粗、較硬，若強(qiáng)行通過(guò)有發(fā)生大出血、捅破食管等風(fēng)險(xiǎn)。PRG因其應(yīng)用0.035in的導(dǎo)絲及5F導(dǎo)管易通過(guò)食管梗阻處，因而具有較高的手術(shù)成功率[6]。但近年研究[7-9]報(bào)道，PEG及PRG的術(shù)后并發(fā)癥較多，如腹腔器官損傷、大出血、腹膜炎等。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)借鑒了PRG導(dǎo)管、導(dǎo)絲技術(shù)，更適用于放療后食管梗阻患者：細(xì)小的導(dǎo)絲、導(dǎo)管更易通過(guò)食管狹窄處，進(jìn)而提高了手術(shù)成功率(本組成功率為100%)，同時(shí)其不會(huì)擴(kuò)張食管導(dǎo)致大出血等情況發(fā)生。相較NG、PEG較粗的管徑，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)拓寬了應(yīng)用范圍，也解決了更多患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

實(shí)時(shí)CT掃描可清晰顯示腹部組織、器官、血管等結(jié)構(gòu)，經(jīng)皮胃造瘺術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，較大程度上保證了手術(shù)安全性。參照CT圖像，可準(zhǔn)確選擇穿刺區(qū)、穿刺點(diǎn)并精確計(jì)算穿刺角度、距離，不會(huì)因盲穿而產(chǎn)生誤傷；且每一次操作后進(jìn)行一次CT掃描，可及時(shí)觀察穿刺是否到位及是否損傷周圍結(jié)構(gòu)。

通常PEG、PRG術(shù)前也需行腹部CT作為參考，但其指導(dǎo)作用有限，甚至可能誤導(dǎo)穿刺，因?yàn)槲傅那胺匠Ｓ懈闻K或脾臟覆蓋或存在腸管、變異的血管，不易尋找安全的造瘺區(qū)域。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)無(wú)此局限性，如圖3患者術(shù)前肝左葉覆蓋胃前壁，胃充氣后胃的空間位置發(fā)生改變，從其前方可找到較狹小、安全的造瘺區(qū)域。PRG前雖然也對(duì)胃進(jìn)行充氣，但在選擇穿刺區(qū)上較盲目，如圖4患者肝左葉在胃前延伸，若透視下行PRG則穿刺針極可能穿過(guò)肝臟，致肝撕裂傷。而PEG一方面較難推動(dòng)胃前方的臟器，另一方面菲薄的肝葉或壓扁的腸管透光性也較強(qiáng)，與胃難以甄別，可能導(dǎo)致誤傷。

胃造瘺穿刺套件的使用可使手術(shù)操作更加便捷、順利。胃壁絲線固定時(shí)預(yù)留的長(zhǎng)線可提起腹壁以免下陷，利于PS針安全進(jìn)入充氣胃腔。PS針的針尖鋒利，各面設(shè)計(jì)為凹槽型可減少阻力，以便更容易刺入腹壁、胃壁；針芯外表光滑，與其外的支撐套更易脫離；同時(shí)PS針為逐漸擴(kuò)張式刺入，支撐套會(huì)被胃壁、腹壁組織套牢，故拔出針芯時(shí)不會(huì)被帶出，而留下的支撐套也不會(huì)因針芯的拔出而塌陷(圖5)。

本研究患者均平靜配合完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%；術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平與術(shù)前相比變化不明顯(P均>0.05)，表明機(jī)體對(duì)手術(shù)反應(yīng)輕微，手術(shù)本身未加重機(jī)體的負(fù)荷；與術(shù)前比較，患者術(shù)后1、2個(gè)月的體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白明顯增高(P均<0.05)，提示機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到極大改善。

本組患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較輕微，易處理。術(shù)后黑便是胃壁穿刺損傷滲血所致，數(shù)天后好轉(zhuǎn)；造瘺口疼痛在絲線撤除后消除；瘺口周圍感染癥狀經(jīng)抗感染治療后癥狀消失；造瘺管堵塞在以導(dǎo)絲或注射器高壓注射后即疏通。本組最嚴(yán)重并發(fā)癥為吸入性肺炎，發(fā)生率為41.67%(5/12)，分析原因可能是本組病例主要為食管癌放療后患者，其口咽部分泌液不能通過(guò)食管狹窄處，而易反流進(jìn)入呼吸道所致。因此，與PEG一樣[10]，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)對(duì)患者損傷輕微、操作簡(jiǎn)便、營(yíng)養(yǎng)效果明顯，是一種安全、可行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法，尤其對(duì)于食管狹窄梗阻患者更為適用。

[1] Miller KR, Bozeman MC. Nutrition therapy issues in esophageal cancer. Curr Gastroenterol Rep, 2012,14(4):356-66.

[2] Deitch EA, Winterton J, Li M, et al. The gut as a portal of entry for bacteremia. Role of protein malnutrition. Ann Surg， 1987，205(6):681-692.

[3] Duszak R, Mabry MR. National trends in gastro intestinal access proced-ures：An analysis of Medicare services provided by radiologists and other specialists．J Vasc Interv Radiol, 2003,14:1031-1036.

[4] Qiu G,Tao Y, Du X, et al. The impact of prior radiotherapy on fatal complications after self-expandable metallic stents (SEMS) for malignant dysphagia due to esophageal carcinoma. Dis Esophagus, 2013,26(2):175-181.

[5] Wanklyn P, Cox N, Belfield P. Outcome in patients who require a gastrostomy after stroke. Age Ageing, 1995,24(6):510-514.

[6] Silas AM, Pearce LF, Lestina LS, et al. Percutaneous radiologic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrostomy: A comparison of indications, complications and outcomes in 370 patients. Eur J Radiol, 2005,56(1):84-90.

[7] 張春芬，宋震亞，錢可大．經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥及防治．中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，22(6)：431-432．

[8] Seo N, Shin JH, Ko GY, et al. Incidence and management of bleeding complications following percutaneous radiologic gastrostomy. Korean J Radiol, 2012，13(2):174-181.

[9] Will U, Wegener C, Graf KI, et al. Differential treatment and early out-come in the interventional endoscopic management of pancreatic pseudo-cysts in 27 patients． World J Gastroenterol, 2006,12(26)：4175-4178.

[10] Marco J, Barba R, Lázaro M, et al. Bronchopulmonary complications associated to enteral nutrition devices in patients admitted to internal medicine departments. Rev Clin Esp, 2013,213(5):223-228.

Enteral nutrition by CT guided percutaneous gastrostomy

LIUZaijia，CHENGZhigang，HUZhongbao，ZHENGHui，JIAOCilai*

(DepartmentofInterventionalRadiology，EzhouCentralHospital，Ezhou436000，China)

Objective To explore the security and feasibility of CT guided percutaneous gastrostomy and the nutritional improvement in postoperative patients. Methods Totally 12 patietns treated with CT guided percutaneous gastrostomy were retrospectively analyzed. The results of nutritional index in 1st， 2nd months after operation were observed and compared with those before operation. The level of high sensitive C reaction protein (hs-CRP) in the preoperative and postoperative were compared and intraoperative and postoperative complications were recorded. Results Successful rate of CT guided percutaneous gastrostomy was 100% (12/12). Body mass index, hemoglobin and albumin improved obviously in the 1st， 2nd months after operation compared with in the pre-operation (allP<0.05). 5 cases had mild pain at the fistulae orifice, and pus infiltration in 3 cases， aspiration pneumonia in 5 cases, nutritional catheters blocked in 4 cases, melena in 6 cases. Preoperative and postoperative hs-CRP had no significant difference (allP>0.05). Conclusion CT guided percutaneous gastrostomy can be well tolerated and has a high successful rate, mild complications and postoperative nutrition improve significantly. CT guided percutaneous gastrostomy is a safe and feasibility method of enteral nutrition.

Gastrostomy； Tomography, X-ray computed

劉再加(1971—)，男，湖北鄂州人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)。E-mail： liuzjia66@163.com

焦次來(lái)，鄂州市中心醫(yī)院介入科，436000。

E-mail： jcl8628@163.com

2016-08-02

2016-09-29

R459.3; R814.42

A

1672-8475(2016)12-0720-04

10.13929/j.1672-8475.2016.12.003