翁旭東

●診治分析

影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的術(shù)前相關(guān)因素分析

翁旭東

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和輔助碎石取石設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡以其微創(chuàng)、安全、患者痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但輸尿管軟鏡術(shù)中常無(wú)法取盡結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石殘留。目前將治療后直徑≤4mm的殘留結(jié)石定義為殘余碎片[1]。雖然一部分患者能自發(fā)排出殘余碎片，但仍有一部分患者無(wú)法排出，導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生，并增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者回顧性分析在本院行輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石患者的資料，探討影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的術(shù)前相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至2015年10月在本院行輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的患者251例，術(shù)后1d復(fù)查腎-輸尿管-膀胱攝影（kidney-ureter-bladder,KUB）發(fā)現(xiàn)符合殘余碎片患者87例，其中男56例，女31例；年齡22～71（45.1±8.3）歲；左側(cè)47例，右側(cè)40例；結(jié)石最大直徑0.9～2.0（1.34±0.20）cm。術(shù)前伴有輕中度腎積水51例，術(shù)前留置雙J管36例。31例曾行體外沖擊波碎石治療1～3次，但碎石效果不佳。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超或KUB，其中37例患者殘余碎片自行排出（A組），其余50例患者結(jié)石仍有殘留（B組）。

1.2 方法 采用全身麻醉。根據(jù)患者情況術(shù)前預(yù)置雙J管擴(kuò)張2周。取截石位，輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下至輸尿管上段，如為輸尿管上段結(jié)石則將其推至腎盂，退出硬鏡后放置F12輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘到腎盂輸尿管交界處，輸尿管軟鏡沿?cái)U(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂，找到結(jié)石后置入200μm鈥激光光纖，將結(jié)石粉碎。術(shù)畢，留置雙J管1根。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)前相關(guān)因素，包括年齡、性別、BMI、結(jié)石最大直徑、結(jié)石側(cè)別、術(shù)前有無(wú)腎積水、結(jié)石數(shù)目、是否存在下盞結(jié)石和術(shù)前是否留置雙J管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的術(shù)前相關(guān)因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的單因素分析 兩組患者在年齡、性別、BMI、結(jié)石最大直徑、結(jié)石側(cè)別和術(shù)前是否留置雙J管方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而在術(shù)前有無(wú)腎積水、結(jié)石數(shù)目和是否存在下盞結(jié)石方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示術(shù)前腎積水、結(jié)石多發(fā)和存在下盞結(jié)石是影響輸尿管軟鏡術(shù)后殘余碎片自發(fā)排出的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石治療的根本目標(biāo)是完全清除結(jié)石，以達(dá)到徹底消除細(xì)菌及其伴發(fā)的感染、預(yù)防結(jié)石再生長(zhǎng)和保護(hù)腎功能的目的。《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，對(duì)于治療后直徑≥5mm以上的結(jié)石稱為殘余結(jié)石，需要積極處理；而對(duì)于治療后直徑≤4mm的殘余碎片，如伴有血尿、疼痛和感染等癥狀，應(yīng)積極去除結(jié)石；無(wú)癥狀的殘余碎片可以密切隨訪觀察，但其也為新結(jié)石的形成提供核心，增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的提高和碎石輔助設(shè)備的進(jìn)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并有取代經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percuta－neous nephrolithotomy，PCNL）的趨勢(shì)。由于輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)人體自然通道進(jìn)行手術(shù)，具有微創(chuàng)、患者痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為上尿路結(jié)石的治療提供了更為安全有效的方法。但輸尿管軟鏡碎石效率仍偏低，術(shù)中難以將結(jié)石完全取出至體外，導(dǎo)致部分患者術(shù)后結(jié)石殘留。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，53%存在于腎盂中的殘余碎片可以自行排出，而大多數(shù)存在于腎盞的結(jié)石則可能會(huì)成為臨床有癥狀的結(jié)石[1]。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)46例輸尿管軟鏡術(shù)后殘余碎片患者的自然病程進(jìn)行了跟蹤，發(fā)現(xiàn)其中19.6%的患者在平均1.6年后會(huì)出現(xiàn)結(jié)石相關(guān)癥狀[2]。本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡術(shù)后，超過(guò)半數(shù)患者（50/87）在術(shù)后3個(gè)月無(wú)法自行排出結(jié)石殘余碎片，而結(jié)石多發(fā)、存在下盞結(jié)石和術(shù)前腎積水是導(dǎo)致結(jié)石殘余碎片無(wú)法排出的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的單因素分析

表2 影響輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘余碎片自發(fā)排出的多因素logistic回歸分析

結(jié)石多發(fā)提示腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，如部分盞頸較狹窄甚至近乎閉鎖，盞內(nèi)結(jié)石則不易尋找或排出。另一方面，結(jié)石多發(fā)意味著結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較大，碎石時(shí)間增加，術(shù)中容易視野不清，導(dǎo)致結(jié)石遺漏，術(shù)后也易形成輸尿管石街。既往研究提示結(jié)石負(fù)荷是影響輸尿管軟鏡碎石成功率的最關(guān)鍵因素[3-4]。但本研究結(jié)果提示結(jié)石最大直徑并不是影響殘余碎片排出的危險(xiǎn)因素，這可能與所選結(jié)石最大直徑在9～20mm，區(qū)間范圍較窄有關(guān)。因此，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)盞頸狹窄可利用鈥激光擴(kuò)大盞頸口，并用套石籃將結(jié)石取出到腎盂內(nèi)；或可用力推注灌注液將殘留在腎盞內(nèi)的結(jié)石碎片沖出腎盞外，以提高結(jié)石清除率。

腎下盞結(jié)石是臨床上較難處理的一類結(jié)石，存在下盞結(jié)石是輸尿管軟鏡治療失敗的危險(xiǎn)因素[4]。由于解剖因素和重力作用，輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石的療效往往不能令人滿意。特別是當(dāng)腎盂腎下盞夾角過(guò)小（＜90°）時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響碎石后的排石效果[5-6]。本研究結(jié)果也證實(shí)存在腎下盞結(jié)石是殘余碎片排出的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于較大的腎下盞結(jié)石，推薦行PCNL以提高清石率[7]。

腎積水能增加PCNL的成功率，降低PCNL并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，但卻是輸尿管軟鏡治療失敗的危險(xiǎn)因素[4]。腎積水導(dǎo)致腎臟體積變大，并失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，軟鏡術(shù)中尋石和取石較為困難，導(dǎo)致術(shù)后殘余碎片較多，并易沉積于腎下極，增加了排石的難度和時(shí)間。因此對(duì)腎積水者行輸尿管軟鏡術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎，盡量爭(zhēng)取一次取凈。

綜上所述，結(jié)石多發(fā)、存在下盞結(jié)石和術(shù)前腎積水是影響輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)后殘余碎片自發(fā)排出的重要預(yù)測(cè)因素。目前輸尿管軟鏡費(fèi)用較高，因此，術(shù)前篩選更加適合軟鏡治療的患者，術(shù)中針對(duì)各種可能造成排石困難的不利因素采取相應(yīng)措施，能提高輸尿管軟鏡術(shù)結(jié)石清除率，減少結(jié)石復(fù)發(fā)，減輕患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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2016-01-04）

（本文編輯：陳麗）

315040 寧波市鄞州人民醫(yī)院泌尿外科

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