門光國 王鳳敏 崔英波

全身運動不安運動階段質(zhì)量評估對嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病預(yù)測價值的Meta分析

門光國 王鳳敏 崔英波

目的 探討嬰幼兒早期（出生后20周內(nèi)）全身運動（GMs）不安運動階段質(zhì)量評估對嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)測價值。方法 利用數(shù)據(jù)庫檢索到2015年12月前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，共有16篇文獻(xiàn)納入研究并進行Meta分析。結(jié)果 16篇文獻(xiàn)QUADAS評分≥10的有8篇，臨床特征等信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結(jié)局（包括腦性癱瘓）的預(yù)測分析顯示，靈敏度、特異度、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）和診斷比值比（DOR）分別為0.78、0.93、11.26、0.24和55.43；SROC曲線表明靈敏度和特異度最佳結(jié)合點的Q值為0.852 2，AUC值為0.919 0。GMs不安運動階段質(zhì)量評估對腦性癱瘓的預(yù)測分析顯示，靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR分別為0.91、0.94、12.91、0.12和133.66，SROC曲線表明靈敏度和特異度最佳結(jié)合點的Q值為0.918 5，AUC值為0.969 2。結(jié)論 GMs不安運動階段質(zhì)量評估是預(yù)測嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種有效方法，但不推薦單獨使用。

全身運動 不安運動階段 嬰幼兒 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦性癱瘓 Meta分析

全身運動（general movements，GMs）是一種復(fù)雜的動作，包括頭部、軀干、手臂和腿的運動，出現(xiàn)于胎兒早期并持續(xù)到出生后3～4個月。近年來，GMs質(zhì)量評估對嬰幼兒腦性癱瘓（CP）等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)測價值得到越來越多證據(jù)支持[1-2]。正常GMs的特征是運動的流暢性、多變性和復(fù)雜性，且隨著年齡增長而變化。GMs的異常形式包括以下2個方面：（1）輕度異常的GMs，動作缺乏流暢性，但仍表現(xiàn)出動作的多變性和復(fù)雜性；（2）明顯異常的GMs，動作缺乏流暢性、多變性和復(fù)雜性。GMs質(zhì)量差異表現(xiàn)在2個階段：（1）扭動運動階段：從出生到校正為足月后8周，動作通常是緩慢、有力、無規(guī)律的，一般表現(xiàn)為速度和幅度的不斷變化，總的形式是流暢、優(yōu)雅；（2）不安運動階段：從校正為足月6～8周至15～20周，運動表現(xiàn)為幅度小、圓形、連續(xù)的頭部和軀干運動，四肢有小幅度的速度、方向變化。早產(chǎn)兒的3個GMs階段或足月兒的2個GMs階段持續(xù)存在明顯異常GMs，提示存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高風(fēng)險。此外，不安運動階段異常運動的持續(xù)存在意味著缺乏正常不安運動階段的“舞蹈”樣動作，提示存在發(fā)展為CP的高風(fēng)險[3]。因此，本文對出生后20周內(nèi)嬰幼兒進行GMs不安運動階段質(zhì)量評估，采用Meta分析探討其對嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 利用PubMed、Medline、EMBASE、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等中英文數(shù)據(jù)庫檢索到2015年12月前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到154篇關(guān)于GMs和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)，經(jīng)仔細(xì)篩選，最終有16篇文獻(xiàn)[4-19]納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 檢索的關(guān)鍵詞包括“general movements”“fidgety period”“neurological development”“sensitivity”“specificity”“accuracy”“GMs”“不安運動階段”“神經(jīng)發(fā)展”“靈敏度”“特異度”“準(zhǔn)確性”。文獻(xiàn)出版的語言為英文、中文。由2位研究人員獨立鑒定并篩選合格的文獻(xiàn)，意見分歧的文獻(xiàn)由第3位研究人員協(xié)助篩選。不良神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的金標(biāo)準(zhǔn)：12月齡或24月齡隨訪時，Peabody運動發(fā)育量表評定發(fā)育商＜80分，或BSID評估發(fā)育商＜70分，或診斷為CP。

1.2.2 質(zhì)量評價 應(yīng)用診斷試驗質(zhì)量評價系統(tǒng)（quality assessment for studies of diagnostic accuracy statement，QUADAS）。由2位研究人員獨立實施，當(dāng)意見分歧時由第3位研究人員協(xié)助實施；所有數(shù)據(jù)由2位研究人員盲采，對出版目錄、作者信息、雜志、患者特點、測試方法、截止值、靈敏度、特異度和方法學(xué)性質(zhì)等信息施盲；被確定多個文獻(xiàn)的相同研究，數(shù)據(jù)作為單項研究提取。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Meta-DiSc軟件進行診斷試驗Meta分析。計算各項研究的靈敏度、特異度、陽性似然比（PLR）、陰性似然比（NLR）和診斷比值比（DOR）；并對入選研究結(jié)果進行加權(quán)定量合并，計算匯總靈敏度和特異度，并繪制匯總受試者工作特征（SROC）曲線，計算AUC。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 16篇納入研究的文獻(xiàn)中QUADAS評分≥10的有8篇，臨床特征等信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這些因素并未影響診斷的準(zhǔn)確性，相關(guān)納入文獻(xiàn)見表1。

表1 本文納入文獻(xiàn)及QUADAS評分

2.2 GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良（包括CP）結(jié)局的預(yù)測價值 GMs不安運動階段診斷為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結(jié)局的各項研究靈敏度為0.56～0.88（匯總0.78，95%CI：0.72～0.83），χ2=15.66，P＜0.05；特異度為0.80～1.00（匯總0.93，95%CI：0.91～0.95），χ2= 33.52，P＜0.05；PLR為11.26（95%CI：6.20～20.46），χ2= 28.42，P＜0.05；NLR為0.24（95%CI：0.16～0.37），χ2= 20.27，P＜0.05；DOR為55.43（95%CI：25.53～120.37），χ2=12.26，P＜0.05；提示各項研究間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖1a-e。SROC曲線提示最大的靈敏度和特異度結(jié)合點Q值為0.852 2，AUC為0.919 0，見圖1f。

2.3 GMs不安運動階段質(zhì)量評估對CP結(jié)局的預(yù)測價值 GMs不安運動階段診斷為CP的各項研究靈敏度為0.50～1.00（匯總0.91，95%CI：0.84～0.95），χ2=17.61，P＜0.05；特異度為0.84～1.00（匯總0.94，95%CI：0.92～0.95），χ2=63.88，P＜0.05；PLR為12.91（95%CI：6.44～25.91），χ2=50.28，P＜0.05；NLR為0.12（95%CI：0.05～0.31），χ2= 28.45，P＜0.05；DOR為133.66（95%CI：40.05～446.08），χ2=19.96，P＜0.05；提示各項研究間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2a-e。SROC曲線提示最大的靈敏度和特異度結(jié)合點Q值為0.918 5，AUC為0.969 2，見圖2f。

3 討論

嬰幼兒出生20周內(nèi)進行GMs不安運動階段質(zhì)量評估是發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙、腦功能障礙的一種方法。GMs通常出現(xiàn)在胎齡18～20周。這些由頭部、軀干和四肢發(fā)出的復(fù)雜運動，其特征在于速度、幅度、力量和強度方面的變化。通常，存在注意力問題的兒童在嬰幼兒期神經(jīng)測試中很少表現(xiàn)出異常運動[20]。GMs不安運動階段質(zhì)量評估的預(yù)測優(yōu)于超聲波[21]。

圖1 GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良（包括CP）結(jié)局的預(yù)測價值（a-e：各項研究靈敏度和特異度的森林圖；f：SROC曲線）

本研究對GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)測價值進行Meta分析，結(jié)果顯示GMs不安運動階段質(zhì)量評估在檢查神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，尤其是在不安運動階段、CP結(jié)局方面，可以提供有益信息。GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò–P）的預(yù)測價值分析表明，靈敏度為0.78，說明GMs不安運動階段質(zhì)量評估在確認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常方面具有潛在作用；特異度為0.93，說明其假陽性較低，足以排除無神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。因此，積極的測試能充分表明神經(jīng)系統(tǒng)疾病的存在，而陰性結(jié)果患者出現(xiàn)假陰性的可能性非常低。臨床上認(rèn)為似然比的意義大于DOR，故本研究將PLR、NLR作為診斷準(zhǔn)確率的指標(biāo)。本研究GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ò–P）的預(yù)測價值分析顯示PLR為11.26，提示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良患者在GMs不安運動階段質(zhì)量評估結(jié)果為陽性的機會是無神經(jīng)系統(tǒng)疾病者的11.26倍；此外，NLR為0.24，這意味著如果GMs不安運動階段質(zhì)量評估結(jié)果為陰性，受檢者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的概率＜24%。本項針對GMs不安運動階段質(zhì)量評估預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)疾病的Meta分析中，DOR為55.43，表明GMs不安運動階段質(zhì)量評估是一種有助于診斷的工具。Q值是一個測試功效的總括測量工具，它是SROC曲線與ROC區(qū)域從左上角到右下角斜線的交叉點，對應(yīng)的是試驗靈敏度和特異度的最高值。Q點表示一個特定的臨床設(shè)計中靈敏度和特異度的最佳組合，也呈現(xiàn)了檢驗差異性強度的總體措施?？傊?，所產(chǎn)生的SROC曲線表明靈敏度和特異度之間的平衡。本項Meta分析的SROC曲線表明，靈敏度和特異度最佳結(jié)合點的Q值為0.852 2，AUC為0.919 0，表明整體精度較高。

圖2 GMs不安運動階段質(zhì)量評估對CP結(jié)局的預(yù)測價值（a-e：各項研究靈敏度和特異度的森林圖；f：SROC曲線）

對于不安運動階段，除了神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的結(jié)局外，CP是判斷神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的另一個重要因素。本研究還分析了GMs不安運動階段質(zhì)量評估對CP結(jié)局的預(yù)測價值，結(jié)果優(yōu)于GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)測價值，其靈敏度為0.91，能更好確認(rèn)CP結(jié)局；特異度為0.94，足以排除神經(jīng)系統(tǒng)疾?。籔LR、NLR分別為12.91和0.12，表明CP患兒GMs不安運動質(zhì)量評估結(jié)果為陽性的機會是無CP者的12.91倍。而CP患兒結(jié)果為陰性的概率只有12%；DOR為133.66，提示GMs不安運動質(zhì)量評估有助于診斷。本項Meta分析的SROC曲線表明，靈敏度和特異度最佳結(jié)合點的Q值為0.918 5，AUC為0.969 2，表明整體精度良好。

總之，GMs不安運動階段質(zhì)量評估對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良結(jié)局和CP結(jié)局的預(yù)測能力較高，可能是確定潛在疾病存在的一種有效方法。國內(nèi)外研究亦證實GMs不安運動階段質(zhì)量評估作為一種預(yù)測工具的信度較高[7，22]。然而，GMs不安運動階段質(zhì)量評估的特異度有限，筆者并不推薦單獨使用對神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行評價。此外，本研究受到一定的限制，如只分析了中英文發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入未發(fā)表的研究和會議論文；患者詳細(xì)情況、實驗室基礎(chǔ)設(shè)施等問題未作分析等。

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Qualitative assessment of general movements fidgety period in prediction of neurological disorders of early infants:a meta-analysis

MEN Guangguo,WANG Fengmin,CUI Yingbo.Department of Neonatology,Ningbo Women and Children Hospital,Ningbo 315012, China

【 Abstract】 Objective To review the qualitative assessment of general movements(GMs)fidgety period in predicting the neurologicaldisorders ofearly infants. Methods Using database to search relevant studies published up to December 2015,and 16 studies were selected and meta-analysis was performed. Results The QUADAS scores of 8 studies≥10 in all 16 studies. there were no significant differences in clinical characteristics among included studies(P＞0.05).The results showed that the sensitivity,specificity,PLR,NLR,DOR of GMs fidgety periods in predicting abnormal neurological development outcome (including cerebral palsy)were 0.78,0.93,11.26,0.24,55.43,respectively.The SROC curve showed that the sensitivity and specificity of the best combination of Q was 0.852 2 with a AUC value of 0.919 0.Predictive analysis in GMs fidgety periods,the results show that The sensitivity,specificity PLR,NLR,DOR for cerebral palsy were 0.91,0.94,12.91,0.12,133.66,respectively. The SROC curve showed that the sensitivity and specificity of the best combination of Q for cerebral palsy was 0.9185 with a AUC value of 0.9692. Conclusion Qualitative assessment of general movements fidgety period is an effective method to predict neurologicaldisorders in early infants,but is not recommended to be used alone.

Generalmovements Fidgety period NeurodevelopmentCerebralpalsy Meta-analysis

2016-05-07）

（本文編輯：陳丹）

315012 寧波市婦女兒童醫(yī)院新生兒科

門光國，E-mail：qingpingguo911@163.com