盧星 夏燕飛 鄭曉鑄

無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護對心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值研究

盧星 夏燕飛 鄭曉鑄

目的 探討無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護（NICOM）對心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值。方法 選取擇期行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者52例，術(shù)后均在外科重癥監(jiān)護室機械通氣期間行NICOM監(jiān)護，同時行被動抬腿試驗（PLR）并隨后進行補液試驗。以補液試驗后每搏輸出量（SV）增加≥10%為患者有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組，19例），SV增加＜10%為無容量反應(yīng)性（無反應(yīng)組，33例），分析在NICOM監(jiān)護下PLR前后ΔSV與患者容量反應(yīng)性的相關(guān)性。結(jié)果 兩組患者PLR后及補液試驗后平均動脈壓、心指數(shù)、SV均分別較PLR前及補液試驗前明顯升高（均P＜0.05），每搏變異度均明顯降低（均P＜0.05），而心率變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV與補液試驗前后ΔSV呈正相關(guān)（r=0.407，P＜0.05）。反應(yīng)組患者PLR前后以ΔSV≥9.0%為界值點預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度為89.5%，特異度為45.5%，ROC曲線下面積為0.741（95%CI：0.607～0.874）。結(jié)論 NICOM作為一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)護方法，結(jié)合PLR用于心臟瓣膜手術(shù)后患者的容量管理有一定價值。

被動抬腿試驗 心臟瓣膜手術(shù) 每搏輸出量 容量反應(yīng)性

圍術(shù)期液體管理是心臟瓣膜手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。輸入適量液體是維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提，容量過多會增加心臟做功，有引起心力衰竭和肺水腫的風(fēng)險；而容量不足會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，進而出現(xiàn)組織低灌注和功能障礙。因此，準確判斷患者的容量狀態(tài)是進行有效液體管理的第一步。臨床長期以來，獲得血流動力學(xué)參數(shù)以判斷容量狀態(tài)的方法都是有創(chuàng)的，通過置入肺動脈導(dǎo)管測量心排量、肺動脈壓和肺毛細血管嵌頓壓是血流動力學(xué)監(jiān)測的金標準[1]。但也有研究指出，心臟瓣膜手術(shù)后患者放置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)并不會降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而增加機械通氣和ICU停留時間[2]。胸部生物阻抗技術(shù)是一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，但其精確度受臨床質(zhì)疑[3]。無創(chuàng)心輸出量監(jiān)護儀（NICOM）是新型的連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護儀，其獨特信號處理方法的生物阻抗技術(shù)具有較好準確性和抗干擾能力[4]。NICOM獲得的血流動力學(xué)參數(shù)與經(jīng)肺動脈導(dǎo)管獲得的參數(shù)具有很好的相關(guān)性[5]，并能在被動抬腿試驗（PLR）中有效預(yù)測患者容量反應(yīng)性。本研究探討NICOM在心臟瓣膜手術(shù)后預(yù)測患者容量反應(yīng)性的價值，以期為臨床血流動力學(xué)監(jiān)測提供選擇，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年5月至2014年8月在本院擇期行體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者52例，排除標準：合并有冠狀動脈病變，同時行主動脈手術(shù)，研究期間為起搏心律，嚴重的肝腎疾病以及曾行開胸手術(shù)者。其中男14例，女38例，年齡34～68歲，中位年齡57.5歲；ASAⅡ～Ⅲ級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后行心電監(jiān)護、經(jīng)皮血氧飽和度、局部麻醉下橈動脈穿刺置管有創(chuàng)血壓監(jiān)測及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管開放靜脈行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測。患者術(shù)后均返回外科重癥監(jiān)護室（SICU），給予呼吸機輔助通氣，并按常規(guī)接受輸血、輸液及血管活性藥物支持等治療，同時連接NICOM監(jiān)護儀（美國Cheetah醫(yī)療公司）。

1.3 數(shù)據(jù)收集 患者在SICU機械通氣期間均行PLR并隨后進行補液試驗。收集以下各時點NICOM監(jiān)測所得數(shù)據(jù)，實時記錄患者心率（HR）、平均動脈壓（MBP）、心指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、每搏變異度（SVV）等參數(shù)。以患者平臥位為零點讀取參數(shù)（T0），然后使患者上半身抬高45°，下半身置水平位，保持5min測量參數(shù)（T1）；行PLR［患者上半身置水平位，下肢抬高45°，持續(xù)5min后測量參數(shù)（TP）］；再次恢復(fù)上半身抬高45°，下半身置水平位，持續(xù)10min后測量參數(shù)（T2）；在T2測量參數(shù)后即進行補液試驗：予0.9%氯化鈉溶液250ml快速靜脈滴注（15min左右滴注完畢），立即測量參數(shù)（TF）。補液試驗前后（TF-T2）SV增加≥10%（△SV≥10%）為患者有容量反應(yīng)性（反應(yīng)組，19例），SV增加＜10%（△SV＜10%）為無容量反應(yīng)性（無反應(yīng)組，33例）。PLR及補液試驗期間其他治療藥物及液體輸注速率不變，不調(diào)整呼吸機參數(shù)。

1.4 觀察指標 觀察比較反應(yīng)組及無反應(yīng)組患者PLR前后（TP-T1）和補液試驗前后HR、MBP、CI、SV、SVV的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計；計量資料以表示，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用Bonferroni校正法，同一時點兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；PLR前后及補液試驗前后ΔSV及ΔSVV的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；繪制ROC曲線評價PLR前后ΔSV預(yù)測患者容量反應(yīng)性的靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

由表1可見，兩組患者性別、年齡、BMI、HR、MBP、T0時的CI、SV、SVV比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者PLR和補液試驗前后血流動力學(xué)參數(shù)變化的比較 見表2。

表2 兩組患者PLR和補液試驗前后血流動力學(xué)參數(shù)變化的比較

由表2可見，組內(nèi)不同時點比較，兩組患者PLR后（TP）較PLR前（T1）MBP、CI、SV均明顯升高（均P＜0.05），SVV均明顯降低（均P＜0.05），而HR變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；兩組患者補液試驗后（TF）較補液試驗前（T2）MBP、CI、SV均明顯升高（均P＜0.05），SVV均明顯降低（均P＜0.05），而HR變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組間不同時點比較，HR、CI、SV、SVV均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；反應(yīng)組患者補液試驗后（TF）MBP高于無反應(yīng)組（P＜0.05），其余時點MBP兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 反應(yīng)組患者PLR前后及補液試驗前后ΔSV及ΔSVV的相關(guān)分析 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV與補液試驗前后ΔSV呈正相關(guān)（r=0.407，P＜0.05）；PLR前后ΔSVV與補液試驗前后ΔSVV不相關(guān)（P＞0.05）。

2.4 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線 以反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV≥9.0%（靈敏度＋特異度－1的值為最?。榻缰迭c，預(yù)測容量反應(yīng)性的靈敏度為89.5%，特異度為45.5%，ROC曲線下面積為0.741（95%CI：0.607～0.874），見圖1。

圖1 反應(yīng)組患者PLR前后ΔSV預(yù)測容量反應(yīng)性的ROC曲線

3 討論

心臟瓣膜手術(shù)患者在圍術(shù)期需要完善的血流動力學(xué)監(jiān)護，目前血流動力學(xué)監(jiān)護方式趨向于微創(chuàng)或無創(chuàng)化。NICOM監(jiān)護儀基于無創(chuàng)的胸部生物阻抗技術(shù)，并對其信號處理過程進行優(yōu)化，能可靠地用于術(shù)后患者的血流動力學(xué)監(jiān)護[6]。

PLR是臨床常用的預(yù)測患者容量反應(yīng)性的簡易方法，通過抬高患者下肢，在重力作用下增加靜脈回流（200～300ml）起到快速自身輸血的效果，同時進行血流動力學(xué)監(jiān)測可評價患者容量反應(yīng)性[7]。PLR的最大效應(yīng)在1min左右出現(xiàn)，一般可維持10min，是安全可逆的，受自主呼吸和心律失常影響較小。本研究以補液前后ΔSV≥10%為陽性結(jié)果，表明患者有容量反應(yīng)性，對其輸液可增加前負荷，進而提升患者SV。本研究使用NICOM監(jiān)護儀在患者PLR和補液試驗期間監(jiān)測血流動力學(xué)變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)組患者PLR前后與補液試驗前后ΔSV呈正相關(guān)，但ΔSVV的變化無相關(guān)性。Monnet等[8]通過經(jīng)食管多普勒監(jiān)測主動脈血流速度來評價PLR的效果，認為PLR在機械通氣的患者中可有效預(yù)測其容量反應(yīng)性，而在自主呼吸或心律失常的患者中預(yù)測效果較差。Marik等[9]使用NICOM監(jiān)測有自主呼吸的ICU危重患者，發(fā)現(xiàn)PLR可有效預(yù)測其容量反應(yīng)性。本研究結(jié)果也支持NICOM結(jié)合PLR在心臟瓣膜術(shù)后需要機械通氣患者中評估容量狀態(tài)有效。

SVV同樣是評價患者在機械通氣時容量狀態(tài)的重要指標。SVV可有效預(yù)測患者容量反應(yīng)性，但是其測量結(jié)果除了受患者血容量影響之外，也受較多因素影響，如患者心律失常、潮氣量的設(shè)置和體位等[10]。本研究中，SVV在PLR前后和補液試驗前后的變化無相關(guān)性可能與這些影響因素的干擾有關(guān)。也有學(xué)者認為NICOM獲得的SVV同HR和CVP一樣均不能預(yù)測患者容量反應(yīng)性，因此在使用NICOM進行目標導(dǎo)向液體治療時需要格外謹慎[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NICOM監(jiān)測患者PLR前后SV變化可預(yù)測心臟瓣膜手術(shù)后患者容量反應(yīng)性，但是其特異度低于童洪杰等[12]的報道，而靈敏度與之相似。這種結(jié)果可能與本研究的試驗設(shè)計有關(guān)，由于考慮到心臟瓣膜手術(shù)后患者無法承受較大的液體負荷，因此本研究的補液試驗容量僅為250ml，少于之前多數(shù)PLR臨床研究的補液量；同時由于患者術(shù)后縱隔和心包放置引流管，引流液量也有可能影響患者容量狀態(tài)。

綜上所述，NICOM作為一種無創(chuàng)的連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)護儀，使用方法簡便，可避免有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法造成的嚴重并發(fā)癥，其與PLR相結(jié)合對心臟瓣膜手術(shù)后患者的容量管理有一定的價值，但是應(yīng)謹慎評估NICOM獲得的SVV在患者液體治療中的作用。

[1] Whitener S,Konoske R,Mark J B.Pulmonary artery catheter[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2014,28(4):323-335.

[2] Chiang Y,Hosseinian L,Rhee A,et al.Questionable benefit of thepulmonary artery catheter after cardiac surgery in high-risk patients[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2015,29(1):76-81.

[3] Engoren M,Barbee D.Comparison of cardiac output determined by bioimpedance,thermodilution,and the Fick method[J].Am J Crit Care,2005,14(1):40-45.

[4] Keren H,Burkhoff D,Squara P.Evaluation of a noninvasive continuous cardiac output monitoring system based on thoracic bioreactance[J].Am J PhysiolHeartCirc Physiol,2007,293(1):583-589.

[5] Raval N Y,Squara P,Cleman M,et al.Multicenter evaluation of noninvasive cardiac output measurement by bioreactance technique[J].J Clin Monit Comput,2008,22(2):113-119.

[6] Lee S,Lee S H,Chang B C,et al.Efficacy of Goal-Directed Therapy Using Bioreactance Cardiac Output Monitoring after Valvular Heart Surgery[J].YonseiMed J,2015,56(4):913-920.

[7] Cavallaro F,Sandroni C,Marano C,et al.Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies[J].Intensive Care Med,2010,36(9):1475-1483.

[8] Monnet X,Rienzo M,Osman D,et al.Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill[J].Crit Care Med,2006,34 (5):1402-1407.

[9] Marik P E,Levitov A,Young A,et al.The use of bioreactance and carotid Doppler to determine volume responsiveness and blood flow redistribution following passive leg raising in hemodynamically unstable patients[J].Chest,2013,143(2):364-370.

[10] Khwannimit B,Bhurayanontachai R.Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients:comparing stroke volume variation by FloTrac/Vigileo and automated pulse pressure variation[J].Eur J Anaesthesiol,2012,29(2):64-69.

[11] Lee J H,No H J,Song I K,et al.Prediction of fluid responsiveness using a non-invasive cardiac output monitor in children undergoing cardiac surgery[J].BrJ Anaesth,2015,115(1):38-44.

[12] 童洪杰,胡才寶,郝雪景,等.無創(chuàng)心排監(jiān)測技術(shù)引導(dǎo)被動抬腿試驗對老年膿毒癥患者液體反應(yīng)性的預(yù)測價值[J].中華內(nèi)科雜志,2015, 54(2):130-133.

Passive leg raising test with non-invasive cardiac output monitoring in prediction of volume responsiveness for patients undergoing heart valve surgery

LU Xing,XIA Yanfei,ZHENG Xiaozhu.Department of Anesthesiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013, China

Objective To investigate passive leg raising (PLR)test with non-invasive cardiac output monitoring(NICOM) in prediction of volume responsiveness for patients undergoing cardiac valve surgery. Methods Fifty two adult patients underwent valve replacement surgery,PLR test and NICOM were performed and volume expansion was given immediately after surgery.Stroke volume(SV)and cardiac index(CI)were measured with NICOM during volume expansion.Patients were classified as responders or non-responder if stroke volume(SV)increased≥10%or＜10%after volume expansion.PLR test for predicting volume responsiveness was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve. Results Among 52 patients,19 were responders and 33 were non-responders.MBP,CI,SV induced by PLR and volume expansion were increased significantly in both groups(P＜0.05).ΔSVinduced by PLR was correlated to SVafter volume expansion(r=0.407,P＜0.05)in responders.The area under the ROC curve(AUC)for PLR in predicting volume responsiveness was 0.741(95%CI:0.607～0.874).With ΔSV induced by PLR≥9.0%as cut-off value,the sensitivity and specificity were 89.5%and 45.5%,respectively for predicting volume responsiveness. Conclusion PLR combined with NICOM can be used for prediction of volume responsiveness in fluid therapy for patients after heart valve surgery.

Passive leg raising Cardiac valvular surgery Stroke volume Volume responsiveness

2015-07-12）

（本文編輯：李媚）

浙江省重點科技創(chuàng)新團隊項目重癥醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新團隊（2011R50018）

310013 杭州，浙江醫(yī)院麻醉科

夏燕飛，E-mail：xiayf0303@126.com