李愛軍 蔡金輝

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

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重癥登革熱患者的臨床特征分析和護理

李愛軍 蔡金輝

(廣東省廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

目的 分析重癥登革熱患者的護理過程，為提高重癥登革熱的護理質量提供經驗。方法 回顧性分析121例重癥登革熱患者的臨床資料，根椐重癥登革熱患者的臨床特征采取有效的護理措施。結果 121例重癥登革熱患者老年及二次感染患者增多，都有明顯的中毒癥狀，以血小板減少(94%)，白細胞減少(82%)，明顯的出血傾向為主，其中并發(fā)嚴重出血63例(52.1%)，發(fā)生休克66例(54.5%)。并發(fā)急性心肌炎56例(46.3%)。結論 針對重癥患者的臨床特征、實驗室檢查采取有效的護理措施，重點密切觀察病情變化，做到及時干預，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高疾病的治愈率，重視出院后的健康教育，預防再發(fā)感染。

重癥登革熱； 臨床特征； 護理

Severe Dengue fever; Clinical feature; Nursing

登革熱是由登革病毒(Dengue virus,DENV)引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬傳播。登革熱已成為全球最重要的蚊媒傳染病之一[1]。2014年廣東省暴發(fā)近20年來最嚴重的登革熱疫情，出現(xiàn)較多的重癥病例及死亡病例，重癥病例多為伴有基礎疾病的老年人,而并發(fā)嚴重出血、休克是最常見的死亡原因，優(yōu)質護理降低登革熱的并發(fā)癥和死亡率具有重要的意義。本文通過回顧分析2014年6-10月我院共收治的121例重癥登革熱住院患者的臨床特征和護理體會，旨為提高重癥登革熱的護理質量提供一定的經驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月23日-10月31日本院共收治登革熱住院重癥登革熱(SD)患者121例。其中男81例、女40例，年齡17～86歲,平均年齡(45.67±10.23)歲。年齡分布：SD患者年齡均>15歲，其中>65歲老年患者占52%，>80歲老年患者高達21%。

1.2 登革熱的臨床及實驗室特點

1.2.1 臨床癥狀特征 見表1。

表1 重癥登革熱患者的臨床表現(xiàn) 例(%)

1.2.2 實驗室特征 見表2和表3。

表2 重癥登革熱患者實驗室檢查指標 例(%)

表3 重癥登革熱患者登革病毒類型 例(%)

2 護理對策

2.1 嚴密觀察病情 由于重癥登革熱病情變化快，多出現(xiàn)發(fā)病的4～6 d，熱退后病情反而出現(xiàn)惡化，白細胞減少，血小板快速下降，然后出現(xiàn)血漿嚴重滲漏，繼而發(fā)生休克，沒有出現(xiàn)血漿滲漏的患者部份出現(xiàn)心肌炎、大出血等癥狀，因此，有效的病情觀察是預防并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以下的情況之一：年齡>65歲以上的老年持續(xù)發(fā)熱不退或熱退后是否出現(xiàn)四肢濕冷、昏睡或煩躁不安、頻繁嘔吐(>3次/d)、腹部持續(xù)疼痛及壓痛、血小板快速下降、HCT升高、心率失常、鼻出血不止及黑便[2]等，應予及時的干預措施，馬上報告醫(yī)生進行搶救。本組有1例老年患者半夜凌晨出現(xiàn)心率驟停，護士查房時發(fā)現(xiàn)，干預及時，為成功轉ICU爭取了寶貴時間。1例患者鼻腔出血不止，醫(yī)生給予對癥處理后效果不明顯，經觀察發(fā)現(xiàn)患者的血小板極低(2.0×1010/L)，于是馬上報告醫(yī)生，及時給予輸注血小板，從而避免出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，最后治愈出院。

2.2 及時正確地遵醫(yī)囑用藥 目前，針對重癥登革熱沒有特效藥，治療時使用地塞米松、血小板、白蛋白、丙種球蛋白等藥物對癥支持治療，因此，護士要及時正確地遵醫(yī)囑用藥。保持靜脈通道通暢；輸注血小板時30 min內輸完，高熱伴嚴重中毒癥狀患者予以地塞米松5 mg靜脈注射1～3 d，白蛋白能有效改善血漿滲出的癥狀，靜脈滴注50～100 mL/d，1～3 d，丙種球蛋白提高免疫力的作用，因重癥患者超過一半以上是老年人，應密切觀察患者的出入量是否平衡及輸液速度(40～50滴/min)。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 出血及免疫力低的護理 本資料顯示重癥患者血小板和白細胞同時明顯下降，血小板減少(94%)，血小板計數(shù)下降比例較往年(2002-2003年為60.8%，2010年為63.8%)增高[3-4]，白細胞減少(82%)，出血是重癥革熱死亡原因之一[3],本組鼻出血14例，牙齦出血17例，便血35例，陰道出血26例，皮下血腫11例、消化道出血26例、肺出血5例。鼻腔出血的患者給予腎上腺棉球填塞鼻腔，也可以用食指及拇指壓迫兩側鼻翼達到止血效果，牙齦出血給予冷鹽水漱口后用云南白藥涂出血部位，1 h暫停進食，進食時先冷流質或冷半流食，對于女性患者要了解月經史，經量是否增多，月經是否提前等，要區(qū)別正常的月經，準確記錄陰道出血的量，可用簡易稱重方法評估紙尿褲前后的重量，做好會陰的護理，不能自理的患者用碘伏棉球每天一次會陰抹洗，如果是老年人陰道出血要排除其它疾病，入院后統(tǒng)一選用24G的外周靜脈留置針,可避免反復穿刺加重皮下出血，禁止肌肉注射等有創(chuàng)操作。皮下血腫給予喜療妥交替外涂,對于嚴重出血患者要配合醫(yī)生做好止血處理，做好血制品輸注的觀察，同時要做好保護性隔離[5]。

2.3.2 休克的護理 在患者發(fā)熱的4～6 d是重點觀察期，當發(fā)現(xiàn)患者體溫不升，表情淡漠或煩燥、心率加快，四肢濕冷時、應馬上報告醫(yī)生，同時進行力所能及的處理，如迅速開放靜脈通道并進行必要的采血如血常規(guī)、血氣分析、電解質、交叉配血、凝血四項、肝腎功能等，及時給予氧療及上心電監(jiān)護，昏迷患者插尿管，然后配合醫(yī)生做好液體復蘇的治療[1],動態(tài)觀察神志、尿量、血氧飽和度的變化。在休克失代償期使用輸液泵控制滴速，盡可能在15 min內輸入20 mL/kg的晶體或膠體液體(合并心臟疾病的患者及老年患者滴速應慢(40～50滴/min)，以盡快使患者脫離休克。

2.3.3 重要器官損害的護理 71.9%的患者出現(xiàn)嚴重器官損害，其中并發(fā)心肌炎者占46.3%。囑患者應臥床休息，給予4～6 L/min流量吸氧，保持大便通暢，重癥心肌炎伴心力衰竭者可將輸液速度控制在20～30滴/min[6]，住院期間要保證足夠的營養(yǎng)支持，給予高熱量、高維生素、高蛋白清淡易消化的飲食，如腸內營養(yǎng)粉劑(安素100 mL)、米湯、含鉀高果汁、水蛋、面條等飲食，滿足機體的需要及促進心肌的修復[6]。

2.4 健康教育 陰道出血和上消化道出血者要做好患者的健康宣教，講解正常月經與異常出血的區(qū)別，登革熱病毒引起出血的原因及意義，如果月經量異常增多、排便發(fā)現(xiàn)黑便及柏油樣便也要及時告知醫(yī)護人員。這次重癥登革熱患者二次感染及老年患者的比例分別55.0%和52.0%，可能與廣東地區(qū)常年登革熱流行及老年人經常到公園活動有關[7],因此,做好患者的登革熱防護措施的宣教尤為重要,尤其是在登革熱流行季節(jié),減少到公園等蚊蟲較多的區(qū)域活動,盡量穿長袖長褲外出,防止蚊蟲叮咬,做好家居環(huán)境的蚊媒控制,平時注意營養(yǎng),多食用富含維生素C豐富的食物,增強身體抵抗力。

3 討論

本組收治的重癥登革熱患者大多是病毒Ⅰ型和Ⅱ型兩種血清型感染所致，重癥患者血小板短時間下降迅速，出血、休克是重癥登革熱最顯著的并發(fā)癥，其原因是登革熱病毒與機體產生的特異性抗體結合形成免疫復合物,激活補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng),導致血管通透性增加,血漿滲漏，從而引起出血、休克等病理生理改變[1]。本研究報道的121例SD患者均為成年人，老年患者占52%，且多合并基礎疾病。其臨床多表現(xiàn)為持續(xù)嘔吐、嚴重腹痛、出血傾向及血小板顯著下降。休克占54.5%，71.9%的患者出現(xiàn)重要的器官損害，其中并發(fā)心肌炎者最多，占46.3%。SD患者二次感染比例為55.0%，這些臨床特征和表現(xiàn)，可通過護士嚴密的病情觀察和關注實驗室檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時進行治療和護理干預，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而阻斷和延緩病情的進展，防止多器官功能損害的發(fā)生和降低死亡率。

通過對121例重癥登革熱患者臨床特征與護理的分析和總結，重癥患者以成年人及年齡>65歲老年人為主，主要觀察指標是血小板計數(shù)下降，精神狀態(tài)、心率、呼吸、血壓以及并發(fā)癥的情況，血小板計數(shù)下降比例較高,并發(fā)休克和重要臟器損傷比例高，同時存在DENVⅠ型和Ⅱ型兩種血清型感染、二次感染比例較高等因素，因此，重癥登革熱的護理重點在于密切觀察病情，做好出血、休克及并發(fā)癥的護理，早期及時的干預是成功救治重癥登革熱病例的關鍵，并且，重視治愈出院患者的健康教育，對減少二次感染和降低重癥病例及死亡率也尤為重要。

[1] 張復春.登革熱的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014：40.

[2] 廖寶林.張復春.胡鳳玉,等.登革熱重癥病例的臨床與實驗室預警指標[J].實用醫(yī)學雜志,2011,2(19):520-522.

[3] 張復春,盧業(yè)成,陳燕清,等.2002至2003年廣州及周邊地區(qū)1032例登革熱的臨床特征[J].中華傳染病雜志，2005,23(2):121-124.

[4] 張霞意,張復春,胡鳳玉,等.2010年廣州登革熱患者臨床及實驗室特征分析[J].實用醫(yī)學雜志，2011,27(19):3480-3482.

[5] 黎小萍,葉秋喜.16例重癥登革熱患者的護理[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(11):38-40.

[6] 齊躍琳.病毒性心肌炎82例護理體會[J].內蒙古醫(yī)學雜志,2014,46(3):376-377.

[7] Hong WX，Zhao H，Deng YQ，et al.Severe dengue due to secondary DENV-1 infection in Mainland China[J].Clin Virol，2013，57(2):184-186.

國家“十二五”科技重大專項發(fā)熱伴出血候群傳染病重大專項資金資助項目(編號：2012ZX10004301-003)

李愛軍(1969-)，女，本科，副主任護師，從事傳染病臨床護理工作

R473.51

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.016

2016-02-20)