那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

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冠脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用IABP治療患者的臨床護(hù)理

那竹恵 皮靜虹 陳文敏 付瓊芬 鄧文娟 李璟

(云南心血管外科研究院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

目的 探討應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療重癥冠心病患者的經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2012年6月-2016年2月我科行CABG術(shù)或CABG合并瓣膜置換手術(shù)442例臨床資料，圍術(shù)期使用IABP 54例，根據(jù)IABP置入時(shí)間的不同分為A、B兩組，A組為術(shù)前置入或停機(jī)時(shí)置入組共54例，B組為術(shù)后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時(shí)置入組25例。分析比較兩組患者術(shù)前的臨床資料，術(shù)后死亡率、住院時(shí)間、IABP輔助時(shí)間，呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU停留時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)、其他輔助裝置使用比例、室顫發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)果 兩組術(shù)后死亡病例、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、IABP輔助時(shí)間，EF改善率和正性肌力藥物維持時(shí)間等觀察指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于行CABG的危重患者，IABP是安全且行之有效的輔助循環(huán)手段之一，患者有IABP應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)果斷盡早應(yīng)用。護(hù)士應(yīng)掌握使用IABP的基本知識(shí)與臨床技術(shù)，從而確保IABP良好的治療效果。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏； 手術(shù)后并發(fā)癥； 護(hù)理

Coronary artery bypass grafting; Intra-aortic balloon pump; Postoperative complications; Nursing

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aorticballoon pump，IABP)作為一種重要的心臟輔助裝置，已廣泛應(yīng)用于心肌梗死后心源性休克、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)高?；颊邍g(shù)期等心臟重癥的處理上。IABP可以通過提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈(冠脈)灌注，使缺血部位的血流得到充足的供應(yīng)，從而使心臟的功能得到恢復(fù)。近年來，隨著接受CABG的患者者年齡越來越大以及術(shù)后各種并發(fā)癥的增加，高?；颊邍g(shù)期死亡和術(shù)后低心排等并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸增多[1]，極大的影響了手術(shù)效果和患者的術(shù)后恢復(fù)。IABP對(duì)于冠心病的輔助治療效果已得到廣泛認(rèn)可，但是目前國(guó)內(nèi)IABP多在被動(dòng)情況下使用，對(duì)其在危重患者的應(yīng)用條件及使用時(shí)機(jī)上仍有爭(zhēng)論。2012年6月-2016年2月，在我科行冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)術(shù)并應(yīng)用IABP的患者共54例，筆者對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討IABP在高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2016年2月在我科行CABG患者442例中54例(11.06%)接受IABP輔助治療。其中男40例，女14例，年齡(56.13±14.05)歲；根據(jù)IABP置入時(shí)間的不同分為A、B兩組，A組為術(shù)前置入或停機(jī)時(shí)置入組共29例，B組為術(shù)后出現(xiàn)低心排或惡性心律失常等時(shí)置入組25例。冠狀動(dòng)脈造影顯示：2支血管病變9例，3支血管病變29例，4支血管病變7例；所有患者均在全身麻醉體外循環(huán)下行CABG術(shù)，術(shù)中移植2根旁路血管13例，移植3根34例，移植4根6例，移植5根1例。體外循環(huán)(183.47±81.84)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(103.56±45.76)min。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用IABP指征[2](1)多巴胺用量>10 μg/(kg·min),或并用兩種升壓藥，且血壓仍有下降趨勢(shì)。(2)心臟指數(shù)<2.0L/(m2·min)。(3)平均動(dòng)脈壓<6.67 kPa(50 mmHg)。(4)左房壓(或肺小動(dòng)脈嵌入壓)>2.67 kPa(20 mmHg)。(5)中心靜脈壓(CVP)>2.0 kPa(15 mmHg)。(6)尿量<0.5 mL/(kg·h)。(7)末梢循環(huán)差，手足涼。(8)精神萎靡，組織供氧不足，動(dòng)脈或靜脈血氧飽和度低。

1.2.2 IABP置入方法 根據(jù)患者情況選擇球囊為8F Percor34CC或40CC容積球囊，采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管，經(jīng)床旁胸片檢查確認(rèn)，使其尖端達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開口下方2～3 cm處(胸骨角水平)。同時(shí)測(cè)壓管回抽血液通暢后。將氣囊導(dǎo)管的另一端與MAQUET-CS 100型反搏泵相應(yīng)的接口連接，開始進(jìn)行反搏，初始采用1∶1反搏，并根據(jù)病情調(diào)整反搏比率。IABP應(yīng)用模式根據(jù)ECG或動(dòng)脈波形設(shè)定。同時(shí)根據(jù)患者主動(dòng)脈內(nèi)壓力波形調(diào)整充氣和放氣時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察冠脈搭橋患者術(shù)后病死率、住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、IABP輔助時(shí)間、射血分?jǐn)?shù)(EF)改善率(術(shù)前EF/術(shù)后EF)、其他機(jī)械輔助裝置使用率、室顫發(fā)生率及預(yù)后等指標(biāo)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較全組患者死亡4例，4例患者同時(shí)進(jìn)行了連續(xù)性腎臟替代治療，3例患者因停機(jī)困難，延遲關(guān)胸，均發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用IABP組。見表1。

指標(biāo)A組(n=29)B組(n=25)P手術(shù)死亡/例(%)1(3．4)3(12)ICU停留時(shí)間/h628±375977±686呼吸機(jī)使用時(shí)間/h2339±935 4996±834IABP輔助時(shí)間/h6521±485713180±9971<005住院天數(shù)/d2770±964 3495±1451射血分?jǐn)?shù)改善率065±033051±085正性肌力藥物使用天數(shù)/d5．44±2．65886±4．65

注：CRRT為連續(xù)性腎替代治療

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房安靜整潔及適宜的溫濕度，確保休息和睡眠?；颊咔逍押蟠差^抬高30°～45°，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)，適當(dāng)約束，防止患者移動(dòng)，避免屈膝、屈髖引起球囊導(dǎo)管打折，翻身時(shí)置管肢體伸直，與身體縱軸一致，保持球囊導(dǎo)管位置正確，防止球囊導(dǎo)管移位、脫出扭曲或牽拉過緊使球囊移位，每日拍X線片，了解氣囊位置及肺部情況。采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性措施，預(yù)防肢體及骶尾部皮膚長(zhǎng)期受壓發(fā)紅甚至發(fā)生壓瘡?；颊咭蜷L(zhǎng)期臥床休息且肢體活動(dòng)受限制容易產(chǎn)生焦躁不安、恐懼、緊張和依賴心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)了解患者心理變化，做好心理支持，增加患者的安全感和自信心，使患者積極配合治療。

3.2 生命體征的監(jiān)測(cè) IABP治療期間設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察心電圖(ECG)波形和有創(chuàng)血壓，隨時(shí)注意屏幕上各參數(shù)及波形的變化，因心動(dòng)過緩、過速及心律失常均會(huì)影響反搏效果。根據(jù)情況選擇合適的觸發(fā)方式。選擇心電觸發(fā)模式的患者應(yīng)選擇具有高尖正向R波的心電圖，并妥善固定電極，加強(qiáng)巡視，避免干擾和脫落；而選用壓力觸發(fā)模式時(shí)，應(yīng)注意保持壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、心律、尿量及中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定輸液量，并遵醫(yī)囑根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量及不同晶膠體液體種類。

3.3 IABP輔助效果觀察 IABP是通過球囊有節(jié)律的充氣和放氣改變主動(dòng)脈內(nèi)血容量及壓力的變化，達(dá)到輔助治療心力衰竭的目的。反搏有效，患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)很快改善，如心臟排血指數(shù)(CI)增加、尿量增加、血壓升高、組織灌注良好[2]。護(hù)士應(yīng)密切觀察和記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、反搏波形的變化。

3.4 抗凝治療護(hù)理 應(yīng)用IABP期間，為預(yù)防血栓形成，用加壓袋(保持在150～300 mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(0.9%NaCl溶液250 mL加肝素1 250 U)以1.5～3 mL/h沖洗管路，保持管道通暢，同時(shí)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)。使ACT控制在正常值的1.5～2.5倍[3]。并定時(shí)監(jiān)測(cè)PT、APTT、血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)，以指導(dǎo)抗凝治療。在IABP使用中的抗凝期間，應(yīng)注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質(zhì)、色的變化，觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導(dǎo)管穿刺部位有無滲血或血腫、血尿等。密切觀察患者雙下肢的溫度及顏色變化，定時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。肢體溫度低、顏色發(fā)白、足背動(dòng)脈減弱或消失，是下肢動(dòng)脈缺血或栓塞的表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)出血傾向或下肢動(dòng)脈栓塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

3.5 IABP停用護(hù)理 患者經(jīng)IABP輔助，心功能恢復(fù)，可逐漸減少反搏比率1∶1、1∶2、1∶3。并密切觀察病情變化，如病情穩(wěn)定，可停反搏機(jī)并立即撤除氣囊導(dǎo)管，切不可停搏后留在體內(nèi)觀察，這樣易致血栓形成。下列情況，可以考慮停用IABP：(1)多巴胺用量<5 μg/(kg·min),且依賴性小，減藥后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。(2)心臟指數(shù)>2.5 L/(m2·min)。(3)平均動(dòng)脈壓>10.7 kPa(80 mmHg)。(4)尿量>1 mL/(kg·h)。(5)手足暖，末梢循環(huán)好，意識(shí)清醒，回答正確。(6)已撤除呼吸機(jī)且血?dú)庹！?7)減少反搏比率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定[4]。向患者做好解釋，告知拔管時(shí)可能出現(xiàn)的情況及注意事項(xiàng)，取得患者理解和配合。拔管時(shí)讓少量的血液噴出以沖出可能存在的血栓，以免發(fā)生血栓脫落引起栓塞。拔管后穿刺局部壓迫20～30 min，然后再用沙袋局部壓迫12～24 h，保持下肢制動(dòng)6～8 h，患者絕對(duì)臥床24 h，密切觀察局部出血、滲血情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度等。

3.6 IABP相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 IABP相關(guān)并發(fā)癥分為血管型、感染型和出血型三大類型，主要包括：(1)下肢缺血。(2)假性動(dòng)脈瘤。(3)血栓性栓塞。(4)主動(dòng)脈或股動(dòng)脈夾層，動(dòng)脈穿孔。(5)穿刺點(diǎn)出血。(6)球囊破裂。(7)感染等。其中最常見的是下肢缺血。

3.6.1 預(yù)防局部感染 由于IABP為有創(chuàng)性操作，且置管部位位于股動(dòng)脈處，靠近尿管，加之CABG術(shù)后患者病情重，抵抗力較弱，預(yù)防感染仍是不可忽視的。因此在護(hù)理工作中，我們必須加強(qiáng)對(duì)置管局部的觀察。如果傷口敷料出現(xiàn)滲血，被血或尿污染，應(yīng)及時(shí)更換傷口敷料，并在操作前、后按照六步洗手法正確洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。同時(shí)每日檢測(cè)體溫，監(jiān)測(cè)血象是否正常，配合醫(yī)生進(jìn)行全身抗生素治療，觀察IABP置管處傷口有無紅腫熱痛等感染征象。若發(fā)現(xiàn)有任何感染征象，立即進(jìn)行相應(yīng)治療，控制感染。

3.6.2 預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞 下肢動(dòng)脈血栓是IABP常見的血管并發(fā)癥，加之患者均為CABG術(shù)后，發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞的可能性較大，因此，預(yù)防下肢動(dòng)脈血栓形成是IABP術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊。在術(shù)后6h拆除彈力繃帶。并將置IABP導(dǎo)管一側(cè)下肢墊高，及時(shí)檢查置管一側(cè)下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較。若發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體皮膚溫度低、顏色蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或不能觸及，說明肢體缺血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。

3.6.3 出血的護(hù)理 由于肝素化及氣囊反復(fù)充放氣，對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞，所以出血是常見的并發(fā)癥。因此，應(yīng)注意觀察胸腔、心包、縱隔后引流管的引流液量、質(zhì)、色的變化，觀察口腔或皮膚黏膜、胃腸道有無出血傾向及IABP導(dǎo)管穿刺部位有無滲血或血腫，有無血尿等。

3.7 防止球囊破裂的護(hù)理 球囊破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因球囊壁薄，接觸尖銳物或與粗糙表面摩擦易導(dǎo)致球囊破裂。置管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊充氣情況，置管過程中防止球囊接觸尖銳物，置管動(dòng)作應(yīng)輕柔。治療期間護(hù)士應(yīng)密切觀察反搏泵工作是否正常，當(dāng)球囊漏氣達(dá)到5 mL時(shí)，反搏泵將立即快速抽吸球囊內(nèi)的剩余氣體并發(fā)出報(bào)警，停止工作。此時(shí)可觀察到導(dǎo)管內(nèi)有血液回流，反搏波形不正常，如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液、反搏波形消失，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生拔除球囊反搏導(dǎo)管[5]。如懷疑球囊漏氣時(shí)，不可用注射器或任何其他器械充盈球囊。IABP球囊漏氣時(shí)，不能再啟動(dòng)泵氣，繼續(xù)泵氣會(huì)引發(fā)氣體栓塞并可能導(dǎo)致器官損傷，同時(shí)可能在球囊內(nèi)形成大的血凝塊，需外科手術(shù)撤除IABP，后果更加嚴(yán)重。

4 小結(jié)

IABP在臨床上的應(yīng)用已日益成熟，應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，該項(xiàng)治療技術(shù)不僅能減輕嚴(yán)重心功能受損的心臟所承受的負(fù)擔(dān)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、臟器的灌注，還能減少心臟外科手術(shù)及病情危重患者介入手術(shù)圍術(shù)期病死率，改善預(yù)后。因此，只有熟練地掌握IABP的操作、應(yīng)用指針、把握好應(yīng)用時(shí)機(jī)，加強(qiáng)IABP使用期間的管理充分做好患者護(hù)理工作，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)密檢測(cè)生命體征變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能充分發(fā)揮IABP的治療效果，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

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那竹惠(1963-)，女，云南昆明，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事心臟內(nèi)外科護(hù)理管理工作

皮靜虹，E-mail：1091748191@qq.com

R473.6，R473.54

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.011

2016-04-25)