沈 根， 周芳芳， 葉紅華△， 羅 群， 王春燕， 韓利娜

(1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 2寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

?

尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白和高齡患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后腎功能損傷的相關(guān)性*

沈 根1， 周芳芳2， 葉紅華2△， 羅 群2， 王春燕1， 韓利娜1

(1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

目的： 探討在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的高齡患者中，尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(urinary liver-type fatty acid-binding protein，uL-FABP)與術(shù)后急性腎功能損傷及腎臟預(yù)后(90 d)的關(guān)系。方法:前瞻性收集48例高齡(60歲及以上)患者PCI前后不同時(shí)相(術(shù)前和術(shù)后6 h、24 h、48 h)的尿液標(biāo)本，并監(jiān)測他們術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h的血清肌酐(serum creatinine，sCr)水平。其中14個(gè)患者sCr在術(shù)后48 h內(nèi)上升大于20 μmol/L，我們將這14位患者納入本研究，檢測這些患者的uL-FABP值，對各個(gè)時(shí)相的uL-FABP值與48 h內(nèi)sCr上升值進(jìn)行相關(guān)性分析。此外，對上述14位患者隨訪90 d，監(jiān)測他們腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)的變化，分析uL-FABP和90 d eGFR變化值的相關(guān)性。結(jié)果:與術(shù)前相比，術(shù)后24 h和48 h的uL-FABP水平顯著升高(P<0.05)；而患者sCr水平在術(shù)后48 h才顯著升高(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后48 h的uL-FABP與48 h內(nèi)sCr上升值均呈正相關(guān)(P<0.01)；術(shù)后隨訪90 d，各個(gè)時(shí)相的uL-FABP和術(shù)后90 d的eGFR變化值無顯著相關(guān)性。結(jié)論:高齡患者PCI術(shù)后uL-FABP的升高早于sCr的升高，術(shù)前uL-FABP可提示術(shù)后48 h內(nèi)的急性腎功能損傷。

尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)； 腎功能損傷

造影劑急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的主要原因，占院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的總患者中的12%[1]。目前CI-AKI的診斷以血清肌酐(serum creatinine，sCr)為標(biāo)準(zhǔn)，但sCr在基礎(chǔ)腎功能不全及活動(dòng)量少的患者監(jiān)測中不敏感，另外sCr升高是腎小球損害的指標(biāo)，主要發(fā)生在腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)明顯受損后，而造影劑早期腎損傷主要發(fā)生在腎小管[2-3]。盡早發(fā)現(xiàn)造影劑引起的早期腎損害是減少CI-AKI及改善預(yù)后的關(guān)鍵。本研究旨在通過檢測PCI術(shù)后患者的尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(urinary liver-type fatty acid-binding protein，uL-FABP)改變，評估其在高齡患者PCI術(shù)后急性腎功能損傷以及90 d 腎臟預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

材 料 和 方 法

1 病例來源及分組

我們從2015年7月～2016年1月在本院接受PCI的住院患者中入選48例，監(jiān)測他們術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h的sCr，其中14個(gè)患者sCr在術(shù)后48 h內(nèi)上升大于20 μmol/L，我們將這14位患者納入本研究，男10例，女4例，年齡70～81歲，所有患者術(shù)中均使用含碘造影劑碘克沙醇(GE healthcare)，劑量130～260 mL。所有患者均簽署知情同意書，術(shù)前12 h及術(shù)后12 h均給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，速度為1 mL·kg-1·h-1[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡>60歲；接受PCI手術(shù)并自愿接受水化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全(eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2)，1周內(nèi)Scr增加>基線值的10%；(2) 低血壓、心源性休克；(3)藥物控制療效不佳的3級(jí)高血壓；(4)嚴(yán)重心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)<40%；(5)接受冠脈介入診療術(shù)前1周內(nèi)曾應(yīng)用碘造影劑；(6)服用過影響腎功能藥物者；(7)惡性腫瘤；(8)自身免疫性疾??；(9)急診PCI。

2 血液及尿液標(biāo)本留取

分別于PCI術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h采取血液樣本，留取術(shù)前6 h、術(shù)后6 h、24 h和48 h新鮮尿液各10 mL，3 500 r/min離心15 min(離心半徑12.5 cm)后，取上清液置于Eppendorf管，于-80 ℃冰箱保存。

3 檢測方法

uL-FABP采用ELISA方法進(jìn)行檢測，試劑盒由R&D生產(chǎn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算待測樣本所對應(yīng)的濃度，以μg/L表示。sCr使用酶法檢測。血脂、全血細(xì)胞、肝功能按常規(guī)檢測。采用CKD-EPI公式對GFR 進(jìn)行估算[5]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料及非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值,最大值)[median (minimum， maximum)]表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)，二分類資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用線性相關(guān)法分析變量間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料

PCI術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升值大于20 μmol/L的共14例，其中大于26.5 μmol/L的9例。14例中男性10例，女性4例，平均年齡77.14歲。14例中術(shù)前eGFR<60 mL·min-1·1.73 m-2的6例歸為術(shù)前基礎(chǔ)腎功能不全亞組[平均術(shù)前腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(estimated glomerular filtration rate, eGFR)為(47.34±8.65) mL·min-1·1.73 m-2]。14位患者給予術(shù)后隨訪90 d，2位失訪。一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

2 檢測指標(biāo)的變化

患者PCI術(shù)前及術(shù)后的腎功能和uL-FABP均列在表2中。與術(shù)前相比，術(shù)后24 h和48 h的uL-FABP水平顯著升高，而患者的sCr水平在術(shù)后48 h才顯著升高。

3 uL-FABP與PCI術(shù)后急性腎功能損傷的相關(guān)性

PCI術(shù)前和術(shù)后48 h的uL-FABP與PCI術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升值呈正相關(guān)；其中術(shù)前基礎(chǔ)腎功能不全亞組的患者在PCI術(shù)后48 h的uL-FABP與48 h內(nèi)sCr上升值也呈正相關(guān)，而患者的術(shù)前sCr、eGFR與術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升值均無顯著相關(guān)性，見表3。

4 uL-FABP與PCI術(shù)后90 d腎臟功能預(yù)后的相關(guān)性

12位患者術(shù)后隨訪90 d，8位患者腎功能出現(xiàn)進(jìn)一步減退(圖1)，而各個(gè)時(shí)相的uL-FABP和術(shù)后90 d的eGFR變化值無顯著相關(guān)性。我們以術(shù)后90 d eGFR變化值的中位數(shù)(-3.92 mL·min-1·1.73 m-2)為界，將患者分為2組，對2組患者圍手術(shù)期各個(gè)時(shí)點(diǎn)uL-FABP和sCr進(jìn)行比較分析(表4)，雖然各個(gè)時(shí)相的uL-FABP及sCr在2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，eGFR下降大于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組術(shù)前的sCr卻較eGFR下降小于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組更低，而術(shù)前的uL-FABP較eGFR下降小于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組更高，2組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的指標(biāo)是PCI術(shù)后48 h內(nèi)sCr的上升倍數(shù)。2組患者的一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表5，雖然eGFR下降大于3.92 mL·min-1·1.73 m-2組患者的年齡略小，但2組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(表5)。

表1 患者的基線資料

表2 PCI術(shù)前及術(shù)后的腎功能和uL-FABP的變化

Table 2.The renal function and uL-FABP level before and after PCI(n=12)

*P<0.05 vs pre PCI.

表3 48 h內(nèi)sCr上升值的線性相關(guān)分析

Figure 1.At 90 d from PCI, renal impairment had progressed by eGFR.

圖1 12位患者隨訪90 d，eGFR有進(jìn)一步下降

表4 以90 d eGFR變化值中位數(shù)分組的患者圍手術(shù)期uL-FABP和sCr的變化

Table 4.The levels of uL-FABP and sCr according to the eGFR change(Mean±SD.n=6)

TheindexeGFRchange(mL·min-1·1.73m-2)>-3.92<-3.92PvalueuL-FABP(ug/L) PrePCI0.37(0.18,2.25)0.84(0.37,5.61)0.07 6hafterPCI0.56(0.18,0.56)0.75(0.18,7.3)0.32 24hafterPCI4.93(0.56,6.18)1.78(0.37,38.74)0.63 48hafterPCI2.25(0.56,9.73)3.09(0.18,29.2)0.87sCr(μmol/L) PrePCI114.45±33.6983.32±36.600.16 24hafterPCI126.33±34.58105.42±63.410.26 48hafterPCI139.78±32.51146.45±82.410.52ArelativesCrmeasurementwithin48h1.24±0.091.73±0.410.03

表5 以90 d eGFR變化值中位數(shù)分組的患者基線資料

Table 5.The background data of the patients according to the eGFR change

TheindexeGFRchange(mL·min-1·1.73m-2)>-3.92<-3.92Pvaluen66Age80.00±3.5874.83±4.540.05Female0(0%)3(50%)0.18BMI24.12±3.6726.27±2.500.34Diabetesmellitus2(33.33%)0(0%)0.46Hypertension5(83.33%)6(100%)1Diseasedvessels0.70 102 220 344Calciumchannelblocker2(33.33%)3(50%)1ACEinhibitor1(16.7%)0(0%)1AngiotensinIIreceptor inhibitor3(50%)3(50%)1 β-bockers2(33.3%)5(83.3%)0.24Diuretics3(50%)3(50%)1Statin6(100%)6(100%)1Hb(g/L)117.50±14.43125.33±9.480.63CRP(mg/L)7.47(1.54,10.43)3.87(1.13,32.05)0.87Alb(g/L)37.62±5.5939.93±4.950.46Uricacid(umol/L)431.02±92.28360.72±237.380.42AST(IU/L)19.67±5.2030.67±26.040.33ALT(IU/L)18.00±5.5130.67±15.600.11TC(mmol/L)3.49±0.683.69±0.670.61LDL(mmol/L)1.80±0.592.02±0.570.53TG(mmol/L)1.39±0.561.45±0.370.85BNP(ng/L)544(18,4568)5260(562,8248)0.05LVEF(%)64.20±6.8362.17±8.060.67Contrastmedium(mL)185(160,260)160(160,260)0.34

討 論

肝型脂肪酸結(jié)合蛋白屬于脂肪酸結(jié)合蛋白家族，主要表達(dá)于肝臟、胰腺、小腸和腎臟，能結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸，具有抗氧化及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的功能。uL-FABP主要來自于腎小管細(xì)胞，可間接反映腎小管損傷，而腎小管的損傷可以誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞的遷移和腎纖維化，最終導(dǎo)致腎功能下降[6]。研究表明，uL-FABP檢測急性腎損傷的敏感性高，可較早地發(fā)現(xiàn)sCr尚未升高的腎損傷[7]。

Nakamura等[8]研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)腎功能不全的患者在冠脈造影術(shù)后，其中發(fā)生造影劑腎病的患者術(shù)后24 h和48 h的uL-FABP均較術(shù)前顯著上升。本研究中，納入了PCI術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升大于20 μmol/L的高齡患者，這些患者術(shù)后24 h及48 h的uL-FABP也均較術(shù)前顯著升高，而sCr在48 h才較術(shù)前顯著上升，提示uL-FABP較sCr更能早期預(yù)測PCI術(shù)后的腎功能損傷。另外，我們發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)前和術(shù)后48 h的uL-FABP與術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升值呈正相關(guān)，在Nakamura等[8]研究中，肌酐清除率和uL-FABP均是造影劑腎病獨(dú)立預(yù)測因子，其中uL-FABP是最佳的預(yù)測因子，我們認(rèn)為PCI患者圍手術(shù)期uL-FABP水平可反映術(shù)后48 h內(nèi)的腎功能損傷，而本研究中患者術(shù)前sCr及eGFR與術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升值未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗(yàn)證。我們認(rèn)為PCI圍手術(shù)期監(jiān)測高齡患者的uL-FABP有利于提早發(fā)現(xiàn)術(shù)后造影劑急性腎損傷，及時(shí)給予水化治療和選用腎毒性相對小的造影劑等予以防治。

術(shù)后隨訪90 d，12位患者中8位患者eGFR出現(xiàn)下降，本研究中我們納入的患者標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升大于20 μmol/L，雖然目前造影劑急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升大于26.5 μmol/L[9]，但是對于sCr上升大于20 μmol/L的高齡患者，其術(shù)后長期腎臟預(yù)后仍值得關(guān)注。有研究顯示[5]，基礎(chǔ)腎功能不全的患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后，雖然沒有達(dá)到造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后1年隨訪腎功能仍有下降，且術(shù)后48 h的uL-FABP與術(shù)后 1 年的腎臟預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，在我們目前的研究中，這些患者PCI圍手術(shù)期的uL-FABP和術(shù)后90 d 的eGFR變化值之間無顯著相關(guān)性，但是術(shù)后90 d 的eGFR下降明顯的患者術(shù)前uL-FABP更高，雖然受限于樣本量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，PCI圍手術(shù)期uL-FABP升高的高齡患者術(shù)后長期腎臟預(yù)后值得進(jìn)一步研究。另外本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后90 d 時(shí)eGFR下降明顯的患者術(shù)后48 h內(nèi)sCr上升倍數(shù)顯著增高，我們考慮與sCr上升值相比，sCr上升倍數(shù)更能反應(yīng)患者造影劑腎損傷的嚴(yán)重程度。

本研究的如下不足之處是單中心小樣本的研究，隨訪時(shí)間只有90 d，且未檢測術(shù)后sCr上升小于20 μmol/L患者的uL-FABP。因此，尚需更大樣本、更長隨訪時(shí)間的多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證uL-FABP在高齡患者PCI術(shù)后腎功能損傷預(yù)測中的價(jià)值。

綜上所述，高齡患者PCI術(shù)后uL-FABP的升高早于sCr的升高，術(shù)前的uL-FABP可提示術(shù)后48 h內(nèi)的急性腎功能損傷。

[1] Andreucci M, Faga T, Pisani A, et al. Acute kidney injury by radiographic contrast media: pathogenesis and prevention[J]. Biomed Res Int, 2014, 2014:362725.

[2] Luo Q, Zhou F, Dong H，et al. Implication of combined urinary biomarkers in early diagnosis of acute kidney injury following percutaneous coronary intervention[J]. Clin Nephrol, 2013, 79(2):85-92.

[3] 鄒文博,蘇津自,許昌聲,等.阿托伐他汀對碘普羅胺引起的糖尿病大鼠腎小管上皮細(xì)胞凋亡的影響[J].中國病理生理雜志,2013, 29(8):1393-1399.

[4] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines[J]. Eur Radiol, 2011, 21(12):2527-2541.

[5] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med, 2009, 150(9):604-612.

[6] Fujita D, Takahashi M, Doi K, et al. Response of urinary liver-type fatty acid-binding protein to contrast media administration has a potential to predict one-year renal outcome in patients with ischemic heart disease[J]. Heart Vessels, 2015, 30(3):296-303.

[7] Manabe K, Kamihata H, Motohiro M, et al. Urinary liver-type fatty acid-binding protein level as a predictive biomarker of contrast-induced acute kidney injury[J]. Eur J Clin Invest, 2012, 42(5):557-563.

[8] Nakamura T, Sugaya T, Node K, et al. Urinary excretion of liver-type fatty acid-binding protein in contrast medium-induced nephropathy[J]. Am J Kidney Dis, 2006, 47(3):439-444.

[9] Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute kidney injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J]. Crit Care, 2007, 11(2):R31.

(責(zé)任編輯： 盧 萍， 余小慧)

加重慢性阻塞性肺疾病的炎癥觸發(fā)因素促成了2類固有淋巴樣細(xì)胞在肺內(nèi)的可塑性

固有淋巴樣細(xì)胞(innate lymphoid cells, ILCs)是粘膜免疫的重要介質(zhì)，1類固有淋巴細(xì)胞(ILC1細(xì)胞)和3類固有淋巴細(xì)胞(ILC3細(xì)胞)已經(jīng)被證明具有功能可塑性。Jonathan等發(fā)現(xiàn)2類固有淋巴細(xì)胞(ILC2細(xì)胞)在傳染性疾病或者毒性物質(zhì)侵害反應(yīng)過程中也表現(xiàn)出表型可塑性，其特征是可以明顯降低轉(zhuǎn)錄因子GATA-3的表達(dá)，以及隨后對ILC1所產(chǎn)生的干擾素α(interferon-α，IFN-α)的調(diào)控。在病毒感染期間，ILC2細(xì)胞在炎癥部位聚集的同時(shí)向ILC1樣細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換成為ILC1細(xì)胞，而白細(xì)胞介素12(interleukin-12, IL-12)和白細(xì)胞介素8(interleukin-8, IL-8)參與了這種轉(zhuǎn)換調(diào)控。這些ILC1細(xì)胞通過依賴于轉(zhuǎn)錄因子T-bet表達(dá)的方式增強(qiáng)病毒誘導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)。值得注意的是，IL-12可以將人類ILC2細(xì)胞轉(zhuǎn)化為ILC1細(xì)胞，這種ILC1細(xì)胞轉(zhuǎn)換的頻率在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者中與疾病的嚴(yán)重程度和疾病加重易感性相關(guān)。因此，ILC2細(xì)胞功能的可塑性會(huì)促進(jìn)抗病毒免疫，這在呼吸系統(tǒng)疾病如COPD中可能產(chǎn)生不良后果。鑒于ILCs多表型混雜的性質(zhì)以及缺乏已知的細(xì)胞特異性表面標(biāo)志物，針對這些細(xì)胞可塑性的靶向調(diào)控可能會(huì)為COPD急性加重期的治療和管理帶來新方法。

Nat Immunol, 2016, 17(6):626-638(范沖竹)

Correlation of urinary liver-type fatty acid binding protein concentration with renal injury in aged patients undergoing percutaneous coronary intervention

SHEN Gen1, ZHOU Fang-fang2, YE Hong-hua2, LUO Qun2, WANG Chun-yan1, HAN Li-na1

(1MedicalCollegeofNingboUniversity，2NingboNo.2Hospital,Ningbo315010,China.E-mail: 1946886281@qq.com)

AIM: To determine whether urinary liver-type fatty acid-binding protein (uL-FABP) levels are related to acute renal injury and prognosis of renal (90 d) in the aged patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). METHODS: The patients with age 60 or older undergoing PCI (n=48) were selected to conduct a prospective study. There were 14 patients with the occurrence of renal injury after PCI [renal injury was defined as an increase in serum creatinine (sCr) of greater than 20 μmol/L within 48 h after PCI]. uL-FABP was measured before PCI and at 6 h, 24 h and 48 h after PCI by ELISA. Correlation of the changes of sCr and estimated glomerular filtration rate (eGFR) after PCI with the uL-FABP levels was analyzed. RESULTS: uL-FABP increased significantly at 24 h and 48 h after PCI (P<0.05). However, sCr was only significantly increased at 48 h after PCI (P<0.05). The levels of uL-FABP before PCI and at 48 h after PCI were all significantly correlated with the increases of sCr within 48 h after PCI (P<0.01). No signifi-cant correlation between uL-FABP levels and the changes of eGFR following PCI (90 d) was observed.CONCLUSION: The increase in uL-FABP at 24 h after PCI in the aged patients may be an early indicator for acute renal injury as indicated by sCr at 48 h following PCI. Measurement of uL-FABP before PCI in the aged patients with occurrence of renal injury may be an important indicator for renal damage within 48 h.

Urinary liver-type fatty acid-binding protein; Percutaneous coronary intervention; Renal injury

1000- 4718(2016)11- 2031- 05

2016- 06- 14

2016- 08- 05

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃(No.2015KYA200)

R363； R44

A

10.3969/j.issn.1000- 4718.2016.11.019

雜志網(wǎng)址： http://www.cjpp.net

△ 通訊作者 Tel: 0574-83872905； E-mail: 1946886281@qq.com