李中凱， 牛新霞， 潘雯， 廖原， 牛偉亞

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·衛(wèi)生政策與管理·

醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作實踐探討

李中凱1， 牛新霞2， 潘雯3， 廖原3， 牛偉亞1

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，加強醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理，能對有效緩解農(nóng)牧民“看病難、看病貴、看病遠”、提高農(nóng)牧民健康水平起到積極的推動作用。嚴(yán)格落實各項新農(nóng)合的惠民政策，通過對臨床路徑管理和抗菌藥物的專項治理工作，能合理控制參合患者住院次均費用，有重點地推出醫(yī)療單病種限價服務(wù)，落實雙向轉(zhuǎn)診制度，簡化就醫(yī)和結(jié)算流程，推廣“一卡通”即時結(jié)報服務(wù)，利用“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的信息平臺，為參合患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院； 新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 管理

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村社會保障的重要組成部分，對滿足農(nóng)民衛(wèi)生保健、看病就醫(yī)需求、促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、保證社會穩(wěn)定都具有重要意義[1]。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)工作的運行過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)起到了舉足輕重的作用。三級甲等醫(yī)院作為新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)，在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、完善醫(yī)療服務(wù)模式等方面值得探討[2]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院為一所由政府舉辦的自治區(qū)級三級甲等大型公立醫(yī)院，有著80年的醫(yī)院文化底蘊，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為一體的大型綜合性“三級甲等醫(yī)院”。醫(yī)院新農(nóng)合工作的目標(biāo)正在邁向政府放心、群眾滿意、社會認可、同行效仿的醫(yī)療機構(gòu)模范。近年來，醫(yī)院始終貫徹執(zhí)行國家和自治區(qū)各項新農(nóng)合政策，努力為每一位參合的農(nóng)牧民提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

1 具體措施

1.1 健全新農(nóng)合管理制度

醫(yī)院制定了《新農(nóng)合管理實施辦法》《新農(nóng)合醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)考核管理體系(暫行)》《關(guān)于加強對新農(nóng)合患者使用限定性用藥管理規(guī)定》《新農(nóng)合患者次均住院費用控制的實施辦法》《關(guān)于控制對新農(nóng)合患者使用目錄外藥品的管理規(guī)定》和《關(guān)于建立特殊檢查、治療項目內(nèi)部審核制度的通知》等一系列新農(nóng)合管理制度，按照醫(yī)院千分質(zhì)量管理體系考核要求，明確醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱醫(yī)保辦)及各科室醫(yī)保協(xié)管員的監(jiān)管范圍。對超出目錄外用藥、違反新農(nóng)合政策的臨床科室和責(zé)任醫(yī)生，按照《新農(nóng)合醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)考核管理體系》給予相應(yīng)的處罰，此舉有效控制了農(nóng)牧區(qū)患者住院費用的不合理增長。

1.2 加強臨床路徑管理，持續(xù)規(guī)范診療行為

2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作[3]。該院在2010年初就將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化的一個重要抓手，為控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔(dān)[4]。截至2014年12月，該院已經(jīng)有233個病種納入臨床路徑管理，臨床路徑的全面推廣有效降低了農(nóng)牧民患者的住院醫(yī)療費用。該院2012年、2013年、2014年新農(nóng)合患者的年次均住院費用呈逐步下降的趨勢，為進一步控制新農(nóng)合患者的次均住院費用，保障該院新農(nóng)合患者次均住院費用指標(biāo)的有效控制，醫(yī)院年初給各臨床科室核定了次均住院費用，并據(jù)此制定了各臨床科室次均住院費用控制的實施辦法。見表1。

表1 2012—2014年新農(nóng)合患者次均住院費用一覽表

注：數(shù)據(jù)來源于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)

1.3 開展抗菌藥物專項治理，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師合理用藥

醫(yī)院對抗菌藥物的使用進行專項管理，規(guī)范臨床合理用藥，不斷促進醫(yī)院藥事管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院藥學(xué)部對各臨床科室使用抗菌藥物的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和突出問題進行監(jiān)管，各臨床科室抗菌藥物的使用率、使用強度都明顯下降，藥占比也大幅度下降。針對新農(nóng)合患者，醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室通過新農(nóng)合政策培訓(xùn)和管理導(dǎo)向，要求醫(yī)保醫(yī)師盡可能使用療效相差不大、價格相對較低的基本藥物，不得給住院患者在醫(yī)囑中開具與診斷和治療無關(guān)的藥品，過程監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師盡可能做到合理用藥，從而最大限度地減少新農(nóng)合基金的不合理支出，切實減輕農(nóng)牧民因看病就醫(yī)所帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。

1.4 長期做好遠程會診服務(wù)，創(chuàng)新患者看病就醫(yī)模式

為深入貫徹落實國家和自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有關(guān)政策，有效解決基層群眾“看病難、看病貴、看病遠”的問題，讓南北疆農(nóng)牧民“足不出戶”就能享受到大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。在2010年7月，醫(yī)院在原來的遠程會診服務(wù)中心這個科室的基礎(chǔ)上，成立了全疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，遴選了一大批高級職稱組成的專家團隊，建立了遠程會診專家?guī)?，范圍涉及?nèi)、外、婦、兒、重癥、病理等多個學(xué)科。目前醫(yī)院已與全疆所有地州(市)的上百家醫(yī)院簽訂了遠程會診協(xié)議，會診有效率達80%，從2011—2014年的高級職稱遠程會診醫(yī)療工作量來看，遠程會診的診療次數(shù)持續(xù)上升，此舉有效緩解了農(nóng)牧民“看病難、看病貴、看病遠”的現(xiàn)狀。見表2。

表2 2011—2014年遠程會診次數(shù)一覽表 次

注：數(shù)據(jù)來源于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)

1.5 做好即時結(jié)報服務(wù)工作，不斷完善醫(yī)療服務(wù)模式

醫(yī)院積極推進信息化建設(shè)，把實行即時結(jié)報服務(wù)作為加強新農(nóng)合管理工作的亮點。早在2008年1月份開始，該院在全疆定點醫(yī)院中率先開展先行墊付、即時結(jié)報服務(wù)模式，當(dāng)年就與和田地區(qū)簽訂了先行墊付合作協(xié)議，和田地區(qū)的農(nóng)牧民患者在住院期間收取的住院費用保證金比例和自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咭粯?，在出院結(jié)算時只繳自費部分的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌醫(yī)療費用由醫(yī)院和當(dāng)?shù)氐暮瞎苤行陌凑障刃袎|付合作協(xié)議進行新農(nóng)合基金支付結(jié)算。該院在和田地區(qū)的成功經(jīng)驗一年后不斷推廣到全疆其他縣市，自治區(qū)其他兄弟醫(yī)院也在效仿此項“人民醫(yī)院服務(wù)模式”，近幾年在全疆范圍內(nèi)早已成功推廣新農(nóng)合“一卡通”，讓新疆參合患者可享受即出即結(jié)的便捷服務(wù)，有效緩解農(nóng)牧民患者因經(jīng)濟困難所造成的“看病難”這一現(xiàn)狀，這為全國新農(nóng)合異地結(jié)算起到了引領(lǐng)和帶動作用。

1.6 開展系列惠民公益活動，減免參合患者住院費用

該院近年來，積極響應(yīng)國家萬名醫(yī)師支援農(nóng)村工程，組織醫(yī)務(wù)人員到基層縣級醫(yī)院常態(tài)化開展對口幫扶工作，積極提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平，方便農(nóng)牧民患者就近得到較好醫(yī)療服務(wù)，減輕農(nóng)牧民經(jīng)濟負擔(dān)，長期實施好此項工程。同時醫(yī)院還積極參與自治區(qū)黨委宣傳部每年組織的科技、文化、衛(wèi)生“三下鄉(xiāng)”服務(wù)工作，為廣大農(nóng)牧民舉辦醫(yī)學(xué)科普知識、健康知識講座和常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健咨詢和免費義診服務(wù)，深入到新疆各地州偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)為農(nóng)牧民患者送去優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)等系列惠民公益活動，不斷扶持鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織，培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員，參與和推動當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療事業(yè)發(fā)展。

該院從2007年開始就為貧困地區(qū)的農(nóng)牧區(qū)患者實行住院費用減免措施，這項舉措得到了社會各界的贊譽和好評。多年來共收治農(nóng)牧區(qū)貧困患者17 043人，減免醫(yī)療費用1 824.82萬元，患者對醫(yī)院的滿意率達到98.95%。

2 存在的問題

2.1 規(guī)章制度執(zhí)行不夠到位，次均住院費用持續(xù)增長

近幾年，新農(nóng)合基金管理經(jīng)辦機構(gòu)加大了對各定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合政策執(zhí)行的監(jiān)管和次均住院費用的控制力度，各家定點醫(yī)療機構(gòu)也紛紛拿出了各項監(jiān)管措施，防止新農(nóng)合次均住院費用的不合理增長。各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師缺乏對各社保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管動向的深刻剖析，只將自己的工作方向定格在看病救人，卻忽略了高昂醫(yī)療費用給患者帶來的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，必須將新農(nóng)合患者次均住院費用控制在合理的范圍之內(nèi)。

2.2 單病種結(jié)算有待于推廣，基金支付方式需要探索

目前，大部分新農(nóng)合患者還沒有享受到醫(yī)療機構(gòu)單病種結(jié)算所帶來的經(jīng)濟實惠。通過單病種結(jié)算將合理控制新農(nóng)合患者的住院費用，保證新農(nóng)合基金的安全運行。醫(yī)院需要進一步參照社保局對醫(yī)?；颊呔蛦尾》N結(jié)算的實施意見，對一些診療規(guī)范、治療費用固定的病種，單獨核算平均費用限額標(biāo)準(zhǔn)，向新農(nóng)合患者提供詳細的診療項目清單，明確新農(nóng)合基金報銷比例和參合患者個人的自付比例，合理控制醫(yī)療費用，從而減輕農(nóng)牧民經(jīng)濟負擔(dān)。

2.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)有待于改進，新農(nóng)合政策宣傳需要普及

由于醫(yī)院入院及出院患者較多，每位醫(yī)生接管的患者數(shù)量不在少數(shù)，日常工作涉及到患者的檢查治療、患者的健康咨詢、住院患者病歷書寫等，因此不能確保顧及到每一位農(nóng)牧民患者，更是無法做到及時回訪每位出院農(nóng)牧民患者的健康水平，為了緩解農(nóng)牧民患者“看病難、看病貴、看病遠”的現(xiàn)況，醫(yī)院通過“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”的優(yōu)勢資源，完善預(yù)約掛號、遠程會診、健康咨詢和回訪服務(wù)制度。努力緩解基層農(nóng)牧民“看病難、看病貴、看病遠”的難題，真正體現(xiàn)“人民醫(yī)院愛人民”和“以患者為中心”的辦院理念。另外，多數(shù)農(nóng)牧民患者缺乏對新農(nóng)合政策的了解，在當(dāng)?shù)剞k理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)和報銷流程中存在理解誤區(qū)，不僅耽誤了辦理時間，還無端跑了很多冤枉路，導(dǎo)致外出就醫(yī)卻因醫(yī)療費用的補償報銷事宜成了新農(nóng)合患者額外的負擔(dān)。

2.4 分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的推進目前仍然停留在口號中

近年來，國家一直倡導(dǎo)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的推進，但是患者只對大醫(yī)院抱有“信任感”的態(tài)度，始終無法將此項制度落實到實處。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的嚴(yán)重不均衡，造成了三級大型醫(yī)院醫(yī)院出現(xiàn)了排隊掛號、交費和取藥時間長，入院等床時間長，檢查和手術(shù)排隊時間長?？墒寝r(nóng)牧民患者對基層醫(yī)院提供的診療服務(wù)不滿意，呈現(xiàn)出了基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率普遍較高，到自治區(qū)各大醫(yī)院看病就醫(yī)的農(nóng)牧民患者較多的局面。不僅給各大醫(yī)療機構(gòu)帶來了壓力，也給農(nóng)合基金的過快支出和正常運轉(zhuǎn)帶來了壓力，因此需要積極推進分級診療制度，合理引導(dǎo)患者理性就醫(yī)。

3 對策建議

3.1 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)，嚴(yán)格控制參合患者醫(yī)療費用

各新農(nóng)合定點醫(yī)院一方面應(yīng)加強抗菌藥物的專項治理工作；另一方面大力推進臨床路徑管理和單病種結(jié)算，不斷考驗醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，科學(xué)核定各臨床科室次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，對合理檢查、治療和用藥的情況提出更高要求[5]，從而有效控制參合患者醫(yī)療費用的不合理增長。這些管控措施的改變都有一個重要的前提：就是提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)，讓農(nóng)牧民患者得到滿意的治療效果和就醫(yī)體驗。

3.2 加強新農(nóng)合政策宣傳與普及，提高農(nóng)牧民對政策的知曉率

深入開展宣傳教育工作，培養(yǎng)農(nóng)牧民的現(xiàn)代文明健康互助意識，提高農(nóng)牧民對疾病預(yù)防和健康保健概念的認識[6]。各級新農(nóng)合定點醫(yī)院和各合管中心需要采取各類宣傳媒體或不同的宣傳方式，將黨和政府有關(guān)新農(nóng)合這項惠民政策、民生工程傳遞到廣大農(nóng)牧區(qū)的各個角落，使廣大農(nóng)牧民對國家新農(nóng)合政策全面了解，使他們真正感受到新農(nóng)合政策為解決“看病難、看病貴、看病遠”帶來的優(yōu)越性。

3.3 醫(yī)院與各合管中心精誠合作，推進新農(nóng)合醫(yī)療保險支付方式

新農(nóng)合定點醫(yī)院與各縣(市)合管中心在實際工作中需要精誠合作[7]。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)與各合管中心共同目標(biāo)是為新農(nóng)合患者服務(wù)，新農(nóng)合管理機構(gòu)的管理能力將影響新農(nóng)合的運行效果。因此，兩家機構(gòu)應(yīng)建立互諒、互信的戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，真誠合作，相互溝通，為農(nóng)牧民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和社會保障服務(wù)。

3.4 加強與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的緊密合作，落實分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度

新農(nóng)合制度是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，城市與縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))各級協(xié)作醫(yī)院的密切配合是這項制度不斷深化的保證，直接關(guān)系到農(nóng)牧民的切身利益[8]。大力推進分級診療制度，落實雙向轉(zhuǎn)診制度，通過分級診療驅(qū)動雙向轉(zhuǎn)診模式向前發(fā)展。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組需要盡快制定分級診療的標(biāo)準(zhǔn)和考核體系，通過政策調(diào)控和新農(nóng)合報銷比例這一經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)農(nóng)牧民合理就醫(yī)、理性就醫(yī)。比如將門診慢性病開藥和普通小病通過分級診療制度，引導(dǎo)農(nóng)牧民患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室就診，將多發(fā)病、常見病放在地縣級醫(yī)院診療，將省級大醫(yī)院手術(shù)后需要后續(xù)治療的農(nóng)牧民患者轉(zhuǎn)回到所屬的縣醫(yī)院繼續(xù)進行康復(fù)治療，這樣既可減輕大醫(yī)院的壓力及農(nóng)牧民的就醫(yī)負擔(dān)，又能夠提高基層協(xié)作醫(yī)院的疾病救治能力[9]，也可有效降低新農(nóng)合基金的風(fēng)險。

3.5 加強對新農(nóng)合制度落實的督導(dǎo)，強化對新農(nóng)合基金使用的監(jiān)管

“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式[10]。各新農(nóng)合定點醫(yī)院建立對每位新農(nóng)合患者“住院身份識別制度”，醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門將事后被動監(jiān)管調(diào)整為事前事中監(jiān)管，堅決斷絕借卡住院、冒名住院的違規(guī)行為。建立醫(yī)保醫(yī)師使用《新農(nóng)合目錄》外藥品、開具各類大型檢查、化驗和治療的信息化審批流程和制度，避免新農(nóng)合基金的過度醫(yī)療，確保新農(nóng)合基金的安全、平穩(wěn)運行，真正將有限的新農(nóng)合基金使用到刀刃上。

[1] 賀湘焱，趙桂芬.新疆開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的實踐與思考[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(11)：985-987.

[2] 盧繼青，徐艷萍，梅志成.三甲醫(yī)院作為“新農(nóng)合”定點醫(yī)院的探討——以某省人民醫(yī)院為例[J].中國商界，2010(5)：348-349.

[3] 李洪濤.我國臨床路徑推行中遇到的問題及展望[J].中國醫(yī)院，2013，7(17)：38-39.

[4] 李偉楊，孫鐵，于晶，等.臨床路徑實施的影響因素及推進措施探析[J].中國醫(yī)院管理，2011，31(7)：31-32.

[5] 李中凱，吳婧，郝靖.三級甲等醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(2)：161-163.

[6] 李中凱，蔡小艷.新疆基層農(nóng)牧民看病難、看病貴探討[J].中國醫(yī)院，2013.9(17)：24-26.

[7] 王朝，嚴(yán)飛，王偉，等.山東寧夏縣休息農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療管理機構(gòu)的資源配置和能力分析[J].中國衛(wèi)生資源，2009，12(1)：26-27.

[8] 劉英玲，閻鋒.新型農(nóng)村合作醫(yī)療供方管理模式探究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(7)：34-35.

[9] 湯敏，尹愛田，趙國志，等.控制醫(yī)藥費用不合理增長促進“新農(nóng)合”可持續(xù)發(fā)展[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22(1)：5-7.

[10] 阮鶴瑞，劉曉明，沈麗華，等.邊疆專科醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀及改進措施[J].中國病案，2014，15(4)：10-11.

·醫(yī)學(xué)教育研究·

Practical Discussion of Hospital Management on the New Rural Cooperative Medical Care

LI Zhongkai，NIU Xinxia，NIU Weiya，et al.

XinjiangUigerMunicipalPeople’sHospital，Urumqi，830001，China

New type of rural cooperative medical care system is an important part of national medical health system reform.Strengthening the management of hospital on the new rural cooperative medical care would improve the health level of farmers and herdsmen，and effectively relieve the situation which was “difficulty and high cost of the doctor，the doctor away”.Hospital management on the new rural cooperative medical care could strictly implement the new rural cooperative medical policy，and administrate the clinical pathway management and special projects of antimicrobial drugs work，reasonable control the cost of hospitalization time of patients.Launching a service of medical price of single diseases，carrying out the two-way referral system，simplifying the settlement process，promoting “all-in-one-card”，using of “web-based hospital” information platform would provide patients with ginseng to high quality，high efficiency，low price of medical services.

Hospital； New rural cooperative medical scheme； Management

新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會青年科技人才科研項目(2015Y30)

1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，8300012新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院，新疆烏魯木齊，8300913新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆烏魯木齊，830054

牛偉亞

R197.1

B

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.004

2016-02-18)(本文編輯 周鈮)