秦天星 郭細先 張連仲 付可登 劉堂龍 陳連洲 徐莉

車禍所致顱腦損傷患者恢復期抑郁相關(guān)因素分析

秦天星 郭細先 張連仲 付可登 劉堂龍 陳連洲 徐莉

目的 探討車禍所致顱腦損傷患者恢復期抑郁及其相關(guān)因素。方法 對240例車禍所致顱腦損傷恢復期患者，采用一般情況調(diào)查問卷、抑郁自評量表（SDS）、日常生活能力量表（ADL）和社會支持評定量表（SSRS）進行測評，比較分析患者一般資料與SDS、ADL、SSRS評分的關(guān)系。結(jié)果 240例患者SDS評分＞53分86例，陽性率35.83%；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，ADL評分、經(jīng)濟狀況、賠償落實、工作恢復、年齡、昏迷時間、SSRS評分和職業(yè)8個因素進入SDS逐步回歸方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），并能預測SDS評分變異的92.5%（F=5.177，P=0.024）。 結(jié)論 車禍所致顱腦損傷患者在恢復期抑郁的發(fā)生率較高，主要與心理、社會因素相關(guān)，日常生活能力、經(jīng)濟狀況和社會支持較差，年齡較小、職員、昏迷時間較長、未恢復工作、經(jīng)濟賠償未落實的患者，抑郁發(fā)生率相對較高且程度較重。

顱腦損傷 抑郁 因素分析 交通事故

隨著我國汽車工業(yè)的迅速發(fā)展，機動車輛的普及率呈現(xiàn)快速增長趨勢，道路交通事故（簡稱車禍）也逐年增加。車禍所致的人體損傷中危害最嚴重的是顱腦損傷，往往危及傷者生命，而幸存者大多不同程度遺留各種軀體或心理功能障礙[1]。其中，抑郁是較為常見的顱腦損傷所致精神障礙之一[2]，其既可能與軀體癥狀互相影響，形成惡性循環(huán)，成為疾病長期不能緩解的原因之一[3]，還會給患者帶來身心痛苦，妨礙功能康復，影響生活質(zhì)量[4]。筆者對240例車禍所致顱腦損傷幸存者恢復期抑郁發(fā)生情況及其影響因素進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2010年1月至2014年6月來我院精神司法鑒定所鑒定的車禍致顱腦損傷患者240例，其中男148例，女92例，年齡19～72歲，平均（42.48±15.11）歲。納入標準：（1）符合顱腦損傷診斷標準且車禍是唯一致傷原因（由首診醫(yī)院病歷資料證實）；（2）鑒定時顱腦損傷治療終結(jié)6個月以上，患者處于恢復期，除顱腦損傷及其合并癥和并發(fā)癥外無其它嚴重的軀體或精神疾??；（3）無明顯的視、聽障礙或認知障礙，有能力正確完成量表測評；（4）患者及知情者對本研究知情同意，并且明確表示積極配合，保證提供真實信息；（5）近3個月內(nèi)患者無重大生活事件發(fā)生。排除標準：（1）有意識障礙；（2）失語；（3）中度以上智力缺損；（4）不配合量表測評；（5）其它原因（如藥物）所致抑郁者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般情況調(diào)查問卷：根據(jù)研究目的參照參考文獻[2-4]自行編制，內(nèi)容包括患者編號、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、戶籍屬地、經(jīng)濟狀況（根據(jù)我市目前生活水平，以患者受傷前一年家庭人均年收入進行界定：＜2萬元為較差，2～5萬元為中等，＞5萬元為較好）、病程（車禍發(fā)生至本次調(diào)查時的天數(shù)）、住院天數(shù)、顱腦損傷程度、受傷時和受傷后有無昏迷及其時間與格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS，首診醫(yī)院已評定）、是否合并有其他部位損傷或其他精神障礙、目前是否恢復工作及勝任情況、有無賠償及是否落實等。（2）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：用于評定患者抑郁狀況，包含20個項目，按癥狀出現(xiàn)頻度采取1～4分的4級評分制，評定時間為過去1周內(nèi)。各項得分之和為總粗分，總粗分×1.25為標準分，得分越高表示抑郁越嚴重，按國內(nèi)常模，標準分＞53分可認為存在抑郁。（3）日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[5]：用于評定患者日常生活能力，包含14個項目，每項按1～4分4級評分，得分越高，日常生活能力越差，總分≤16分為完全正常，＞16分為有功能障礙，≥22分有明顯功能障礙。（4）社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）[6]：用于評定患者社會支持情況，分主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度，共10個條目，評分越高，表示社會支持越好。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)況調(diào)查法，在患者鑒定過程中，由筆者向患者及其知情者進行調(diào)查。一般情況根據(jù)病歷資料和患者、知情者提供的信息填寫。量表測評在單獨安靜的房間進行，為避免干擾，其他人等不得隨意進入，統(tǒng)一指導語，患者獨立作答，當患者有疑問時，可適當解釋，但不許暗示。為盡可能獲取真實信息，調(diào)查前對患者及知情者進行了必要的知情同意干預，以取得他們的積極配合。同時參加調(diào)查人員集中學習培訓，以取得對調(diào)查目的、方法以及量表評定的一致性，并進行了預測評，量表評定一致性檢驗Kappa值＞0.92。本調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷254套，其中無效答卷14套，有效回收率94.49%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，兩樣本比較采用t檢驗，多樣本比較采用單因素方差分析；將結(jié)果有統(tǒng)計學意義的因素賦值作為預測變量，SDS評分作為因變量，采用逐步法進行多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與影響SDS評分的單因素分析 本組患者SDS評分（60.28±10.77）分，其中＞53分86例，陽性率35.83%。SDS評分與ADL評分[（23.10±6.42）分]、住院天數(shù)[（116.53±50.42）d]、昏迷時間[（2.80±9.32）h]呈正相關(guān) （r=0.951、0.173、0.208，P=0.000、0.007、0.001），與 SSRS評分 [（30.70±7.58） 分]和年齡[（42.48±15.11）歲]呈負相關(guān)（r=-0.920、0.326，均P= 0.000），與GCS評分[（8.72±3.55）分]和病程[（280.01± 59.57）d]無明顯相關(guān)（r=0.044、0.065，P=0.502、0.313）。經(jīng)濟狀況較差、文化程度較高、不能勝任工作、職員和個體工商業(yè)者、工作未恢復、賠償未落實的患者，SDS評分相對較高；但SDS評分在損傷程度、性別、婚姻狀況、戶籍屬地、是否合并有其他部位損傷或其他精神障礙、受傷時有無昏迷等因素比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

2.2 影響SDS評分因素多元回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素賦值作為預測變量，將SDS評分作為因變量，采用逐步法進行多元回歸分析，詳見表2。ADL評分、經(jīng)濟狀況、賠償落實、工作恢復、年齡、昏迷時間、SSRS評分和職業(yè)類別8個因素進入SDS逐步回歸方程：y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+ 0.055x6-0.239x7+0.602x8（F=369.848，P=0.000），能預測SDS評分變異的92.5%（F=5.177，P=0.024）。

3 討論

抑郁是一種較長時間的心境低落狀態(tài)，可以從輕度的悶悶不樂到極度的悲觀絕望，在抑郁狀態(tài)下，患者體會不到快樂感覺，興趣索然，精神動力缺乏，有明顯的“無用、無助和無望感”，嚴重者可出現(xiàn)自殺行為[7]。顱腦損傷幸存者常出現(xiàn)抑郁，肖東升[2]報道其發(fā)生率為47%，劉建民等[3]報道為56%，劉堂龍等[4]報道康復期抑郁發(fā)生率為47.75%，本文資料顯示發(fā)生率為35.83%，與之相比略低，可能是樣本選擇和標準掌握不同所致（肖東升[2]、劉建民等[3]均以SDS評分＞50為劃界分），與侯彩蘭等[8]報道的結(jié)果比較接近，提示車禍所致顱腦損傷患者在恢復期抑郁發(fā)生率較高，這應(yīng)引起重視。抑郁可出現(xiàn)在顱腦損傷后不同階段，其發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為是多因素綜合作用的結(jié)果。在顱腦損傷急性期，腦損傷引起的一系列結(jié)構(gòu)、代謝與功能障礙可能是引起抑郁的主要因素，有器質(zhì)性基礎(chǔ)[8-9]。在恢復期，患者經(jīng)過有效治療后，器質(zhì)性病變逐漸好轉(zhuǎn)，引起抑郁的生物學因素退居次要地位，而車禍及其所致顱腦損傷引起的心理應(yīng)激和社會因素躍居主導地位，成為引發(fā)抑郁的主要因素。

表1 不同特征患者SDS評分比較

表2 影響SDS評分因素多元回歸分析

雖然單因素分析結(jié)果顯示多個因素與患者SDS評分有明顯關(guān)聯(lián)，但多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，進入回歸方程的是ADL評分、昏迷時間、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、經(jīng)濟賠償、工作恢復、年齡、SSRS評分等8個因素，其中前3者是危險因素，增加抑郁風險，后5者是保護因素，可降低抑郁風險。而這些因素中除了昏迷時間外，其余均屬于心理、社會因素，從而進一步佐證了顱腦損傷患者恢復期抑郁主要是由心理、社會因素引起的觀點。在各項危險因素中，日常生活能力障礙是影響力最大的因素，顱腦損傷患者非常懼怕?lián)p傷后遺癥會影響其后續(xù)的工作和生活能力[10]，而車禍所致顱腦損傷常會造成患者生活自理能力缺陷和社會適應(yīng)能力減退，生活質(zhì)量下降[11]，進入恢復期后，當患者的擔心最終變?yōu)楝F(xiàn)實，就可能引起應(yīng)激障礙，導致抑郁。職員相對于其他職業(yè)來說，社會地位和功能相對較高，傷后出現(xiàn)一定程度的社會功能水平下降，患者心理落差較大，心理失衡，自我認知挫敗，容易罹患抑郁?；杳詴r間是預測因素中唯一的生物學因素，可能該因素具有較好的代表性，反映器質(zhì)性損害的程度，但從另一個側(cè)面反映恢復期抑郁的致病因素中，仍有生物學因素起作用。家庭經(jīng)濟狀況是一個重要的保護性因素，顱腦損傷同時損害了患者的勞動能力，減少收入，而照料患者又消耗勞動力資源，進一步減少收入，康復費用也是個沉重的經(jīng)濟負擔，而家庭經(jīng)濟狀況良好，往往意味著患者能得到更好的醫(yī)療保健服務(wù)，從而降低抑郁風險。出院后恢復工作，在增加收入的同時，也增強患者生活的信心，減少抑郁的發(fā)生。經(jīng)濟賠償對患者來說既是經(jīng)濟支持，也是心理補償和安慰，經(jīng)濟賠償落實的患者抑郁相對較少、較輕。但車禍的經(jīng)濟賠償要考慮諸多因素，其中病情嚴重程度是決定因素之一，已有研究表明，車禍所致顱腦損傷患者的抑郁癥狀常持續(xù)到患者得到經(jīng)濟賠償以后[4]。年長者一般心理承受能力相對較好，年輕患者更擔心今后的生活和前途，一旦存在功能障礙，就更易出現(xiàn)抑郁。社會支持是指來自社會各個方面給予的精神和物質(zhì)上的幫助和支援[12]，社會支持對應(yīng)激狀態(tài)下的個體心身能提供保護作用，可防止和減少抑郁的發(fā)生[13]。社會支持系統(tǒng)能有效緩解應(yīng)激源給個體造成的負面影響，對身心健康起著保護作用，在車禍所致顱腦損傷的心理應(yīng)激中，良好的社會支持能有效緩沖患者心理壓力，降低抑郁風險。

綜上所述，車禍所致顱腦損傷患者恢復期抑郁比較常見，主要由心理、社會因素引起。在臨床工作中，要高度關(guān)注患者的抑郁狀況以及這些因素對患者的影響，制定針對性的措施進行切實有效的干預，促進患者早日康復。

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（本文由浙江省醫(yī)學會精病學分會推薦）

（本文編輯：嚴瑋雯）

2016年本刊推薦直接采用縮寫的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

ALP：堿性磷酸酶

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時間

AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數(shù)

CV：變異系數(shù)

DBil：直接膽紅素

ELISA：酶聯(lián)免疫吸附測定

ESR：紅細胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球濾過率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

HIV：人類免疫缺陷病毒

HLA：人類白細胞抗原

ICU：重癥監(jiān)護病房

IFN：干擾素

IL：白細胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK細胞：自然殺傷細胞

PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

PaO2：動脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發(fā)射斷層掃描

PLT：血小板計數(shù)

PPD：精制結(jié)核菌素試驗

RBC：紅細胞計數(shù)

RCT：隨機對照試驗

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SARS：嚴重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細胞計數(shù)

WHO：世界衛(wèi)生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

Related Factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase

QIN Tianxing, GUO Xixian,ZHANG Lianzhong,et al.Department of Psychiatry,Ningbo Municipal Psychiatric Hospital，Ningbo 315032,China

Objective To analyze the related factors of depression in patients with traffic accident-induced craniocerebral injury during recovery phase. Methods Two hundred and forty patients with craniocerebral injury induced by traffic accident during recovery phase were included in the study.Patients were evaluated with questionnaire for general information,Self-Rating Depression Scale(SDS),Activity of Daily Living Scale(ADL)and Social Support Rating Scale(SSRS).The relationship of general conditions with scores of SDS,ADL and SSRS was analyzed. Results There were 86 cases(35.83%)with SDS score＞53 in the group.With SDS score as dependent variable(y)and ADL score,family economic status,financial compensation,returning to work,age,duration of coma,SSRS score and occupation as independent variables(x1～x8),a regression equation was derived from multiple regression analysis:y=44.456+1.19x1-1.3x2-2.31x3-2.573x4-0.038x5+0.055x6-0.239x7+0.602x8(F=369.848, P=0.000).Using this equation,SDS scores could be forecasted with a variation of 92.5%(F=5.177,P=0.024). Conclusion The depression would be more likely to develop during the recovery phase after traffic accident-induced craniocerebral injury,if the patients are in younger age,white-collar workers,having poorer family economic status,without financial compensation and enough social support,or not returning to work after injury.

Craniocerebralinjury Depression Factors analysis Traffic accident

2016-03-14）

315032 寧波市精神病院精神科

秦天星，E-mail：qtx1963@163.com