文隨生

（湖北省武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院，湖北 十堰 442714）

某院2014年度門診用藥不合理情況調(diào)查分析

文隨生

（湖北省武當山旅游經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)院，湖北 十堰 442714）

目的 分析某院門診處方，發(fā)現(xiàn)存在問題，采取相應措施，提高某院門診處方合格率和用藥水平。方法 隨機抽查醫(yī)院2014年度門診處方14 336張，統(tǒng)計并分析其中不合理處方和抗菌藥物的使用情況。結(jié)果 不合理處方數(shù)505張（3．52%），主要表現(xiàn)為藥物用法用量不適宜、遴選藥物不適宜等。醫(yī)院抗菌藥物的使用率為45．47%，其中單聯(lián)5 218張（36．40%），二聯(lián)1 253張（8．74%），多聯(lián)48張（0．33%）。結(jié)論 該院門診處方存在一定的不合理用藥現(xiàn)象，需加以改進。在加強醫(yī)師業(yè)務培訓和藥師與醫(yī)師溝通的同時，相關部門還應完善處方點評制度，促進臨床安全、合理用藥。

門診處方；不合理用藥；調(diào)查分析；改進措施

處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，且由藥師審核、調(diào)配、核對的，可作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，具有法律、技術和經(jīng)濟上的意義。處方點評可幫助醫(yī)務工作者進一步了解一定時期內(nèi)的臨床用藥情況，通過對發(fā)現(xiàn)的問題進行糾正來達到促進臨床合理用藥的目的。為加強處方的規(guī)范化管理、提高處方質(zhì)量，筆者隨機抽查了我院2014年的門診處方，并對不合理處方進行了分析和點評，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取我院2014年每個月各3 d的門診處方，共計14 336張。處方覆蓋各個臨床科室，具有一定代表性。依據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《臨床用藥須知》，參考第16版《新編藥物學》和藥品說明書的相關內(nèi)容，并結(jié)合國內(nèi)公開發(fā)表的論文及公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)書籍對發(fā)現(xiàn)的不合理處方進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

在抽查的處方中，不合理處方505張，占總處方數(shù)的 3．52%；不合理用藥 709例次，占總處方數(shù)的4．95%。不合理處方的主要表現(xiàn)形式為藥物用法用量不適宜、配伍禁忌或不良相互反應、重復用藥、內(nèi)容缺項、用法用量不規(guī)范等，詳見表1。抽查的處方中，抗菌藥物處方6 519張，占總處方數(shù)的45．47%，詳見表2。

2．2 分析

2．2．1 書寫不規(guī)范類型

處方正文是處方的核心內(nèi)容，其書寫的規(guī)范性和正確性關系到藥物的臨床療效和患者的用藥安全。書寫不規(guī)范類型主要表現(xiàn)在以下幾方面。

缺項：處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項，如處方缺科別、年齡等項；部分處方正文中缺少“口服”字樣；處方后記的審核調(diào)配欄無藥師簽名等情況。

藥品未使用規(guī)范名稱：藥品使用商品名，如“重組人表皮因子噴霧劑”寫成“金因肽噴霧劑”。

劑量、規(guī)格等書寫不規(guī)范：如服用小兒康顆粒（規(guī)格為每包10 g），用法用量為“1／2包，3次／日，口服”，其單次用量的寫法應以“g”為單位，而不是以包裝為單位。

2．2．2 用藥不適宜類型

聯(lián)合用藥不適宜：此類情況在不合理用藥中出現(xiàn)較多，且多為作用機制相同的同類抗菌藥物重復使用。如頭孢匹胺鈉與哌拉西林鈉舒巴坦鈉針同時使用，兩者抗菌譜相同，作用機制相同，主要對許多革蘭陽性（G＋）菌、銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，可相互競爭共同的靶位而產(chǎn)生拮抗作用，并可導致細菌耐藥性增加。又如頭孢匹胺鈉針與美洛西林舒巴坦鈉針、頭孢噻肟鈉針與哌拉西林鈉舒巴坦鈉針、頭孢匹胺鈉與阿洛西林鈉針等屬類似情況。再如克林霉素針與阿奇霉素針同時使用，兩者均作用于細菌核糖體的50S亞單位，通過抑制肽鏈延長影響細菌蛋白質(zhì)的合成，從而發(fā)揮抗菌作用。克林毒素與阿奇毒素合用時，因克林霉素可替代或阻止后者與細菌核糖體50S亞基的結(jié)合而發(fā)生藥理拮抗作用，故兩者應避免聯(lián)合應用。類似的還有克林霉素與紅霉素、麥迪霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用及與氯霉素聯(lián)用，以上都會發(fā)生藥理拮抗作用[1]。

表1 不合理處方類型及占比情況

表2 門診處方抗菌藥物分布情況

用法用量不適宜：主要表現(xiàn)為用量偏大或偏小。如某42歲女性患者，患有上呼吸道感染、扁桃體炎，給予頭孢尼西鈉針4．0 g靜脈滴注。頭孢尼西鈉為第2代廣譜、長效的頭孢類抗生素，一般輕度至中度感染成人每日劑量為1 g、每日1次，嚴重感染或危及生命的感染時可每日2 g、每日1次。該患者單次使用頭孢尼西鈉4．0 g靜脈滴注，劑量超量。又如某21歲男性患者，患有毛囊炎，給予白霉素顆粒（規(guī)格為每袋0．1 g），每日1次，每次3袋。麥白霉素顆粒說明書上的成人1日劑量為0．8～1．2 g，該處方1日劑量只有0．3 g，劑量偏小。藥物用量偏大，可能增加藥品不良反應發(fā)生率；藥物用量不足，則達不到有效治療量，可能延長患者的病情，增加患者痛苦。

配伍禁忌或不良相互反應：1）聯(lián)用后降低療效。如四聯(lián)活菌片和蒙脫石散劑聯(lián)用。四聯(lián)活菌片為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽胞桿菌組成的四聯(lián)活菌制劑，能阻止致病菌的定植和入侵，促進食物的消化，宜空腹服用[2]。根據(jù)其藥代動力學特點，宜先服用四聯(lián)活菌片，使四聯(lián)活菌有效定植（約3 h）后再服用蒙脫石散，否則蒙脫石散對腸黏膜的屏障作用會阻礙四聯(lián)活菌的定植從而使其療效減弱。蒙脫石散對消化道黏膜有較強的覆蓋能力，與黏膜蛋白的結(jié)合提高了黏膜屏障對攻擊因子的防御功能[3]。兩者聯(lián)用可提高療效，共同發(fā)揮對致病菌的固定作用和抑制作用以及對黏膜的防御功能，并修復受損的消化黏膜，使病程明顯縮短，治愈率大大提高[4]。因此，應提醒患者注意用藥間隔時間，兩者盡量不同時服用。2）聯(lián)用后增加毒性。如依替米星針和頭孢替唑鈉針聯(lián)用在產(chǎn)生協(xié)同作用的同時，依替米星的腎毒性也會增強[5]。兩者聯(lián)用療效增加可能是因為β－內(nèi)酰胺類藥物對細菌細胞壁的破壞作用促進氨基苷類藥物進入細菌體內(nèi)的量增加[6]。因此，應提醒臨床醫(yī)師在確有聯(lián)合用藥指征時，注意調(diào)整依替米星的用藥劑量。又如氨基苷類與依他尼酸、呋塞米、萬古霉素同用，也可增加耳毒性和腎毒性等。3）存在理化配伍禁忌。如頭孢尼西鈉針與胰島素配伍靜脈滴注，胰島素本身屬于生物制品，對環(huán)境pH、溫度和放置時間有嚴格要求，與頭孢菌素類抗生素配伍可能因為配伍液的不穩(wěn)定性而發(fā)生pH改變或出現(xiàn)混濁現(xiàn)象，故兩者盡量不配伍使用，若非用不可，為保證藥效，配伍液應在4 h內(nèi)用完[7]。維生素C針與維生素K1聯(lián)用會失效[8]。又如速尿注射液用葡萄糖注射液作溶劑會產(chǎn)生沉淀現(xiàn)象[9]，葡萄注射液呈弱酸性，而速尿為加堿的鈉鹽、咸性較強，當其遇酸性環(huán)境時會因混合液的pH下降而出現(xiàn)沉淀。故靜脈給藥時宜用氯化鈉注射液作溶劑。又如青毒素加入5%葡萄糖注射液靜脈滴注，因為青霉素在pH為6～7的環(huán)境下最穩(wěn)定，而5%葡萄糖注射液的pH偏酸性，其中所含的糖原會使青霉素分解加快，導致其效價降低，故宜用pH偏中性的氯化鈉注射液作溶劑[10]。不同藥物由于各自的理化性質(zhì)存在差異而不能隨意配伍，否則可能會導致不良反應的發(fā)生率增加或發(fā)生其他嚴重后果。

2．2．3 超常處方類型

無適應證用藥：急性呼吸道感染是呼吸科常見病。對于患者出現(xiàn)的普通感冒，臨床醫(yī)師當前的普遍做法是抗菌藥物與抗病毒藥物同時使用。上呼吸道感染可分為細菌性和病毒性感染。普通感冒80%以上為病毒所致，15% ～20%為病毒與細菌混合感染[11]，加上病程的自限性，一般不主張單獨使用抗菌藥物治療，除非臨床證實是細菌性感染。比如某上中呼吸道感染患者（體溫 37．3℃）給予頭孢噻肟 2．0 g，加入 250 m L 10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日2次，此治療方法不妥。

無正當理由同時開具2種以上藥理作用相同藥物：這種現(xiàn)象在抗菌藥物的使用中較常見。如眼科處方中開具氧氟沙星滴眼液和洛美沙星凝膠，兩者同為氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物，藥理作用、作用靶位均相同，聯(lián)合用藥無協(xié)同作用。除非臨床需要，否則選用抗菌相似、作用機制相同的藥物，會出現(xiàn)幾種藥物競爭同一靶點，既產(chǎn)生拮抗作用，又易發(fā)生細菌耐藥性問題，甚至增加二重感染的機會。

2．2．4 抗菌藥物的使用情況

由表2可見，我院抗菌藥物的使用率為45．47%，且以單聯(lián)為主，占比 80．04%，聯(lián)合用藥的占比僅為19．96%，說明臨床醫(yī)師能掌握聯(lián)合用藥指征，合理選用抗菌藥物，也體現(xiàn)了“抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥”這一原則。對于單一抗菌藥物不能控制的混合感染，應采用聯(lián)合用藥治療，如前文述及的依替米星針與頭孢替唑鈉的聯(lián)用。

3 改進措施

本調(diào)查結(jié)果顯示，在抽查的處方中仍存在一些不合理處方，如處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項或藥品未使用規(guī)范名稱等。為避免這些問題的出現(xiàn)，提高處方書寫質(zhì)量及用藥水平，筆者認為可從以下幾個方面改進。

應從整體水平認識到處方質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，處方質(zhì)量不僅可反映出醫(yī)師的醫(yī)療技術水平及工作責任心，同時也是衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標。故醫(yī)院的主管部門要把處方質(zhì)量控制作為醫(yī)院一項長期緊抓的工作。

應從問題處方的源頭來改進處方質(zhì)量。加強對醫(yī)師的業(yè)務培訓，并強化其責任意識，使其認識到處方質(zhì)量的提高對患者安全用藥的重要性，應以謹慎嚴肅的態(tài)度為患者開具處方。

要進一步鞏固和發(fā)揮藥師在指導臨床用藥方面的重要地位和作用，加強藥師的業(yè)務學習，并強化其責任意識。藥師在調(diào)配處方時不能只求速度、照方發(fā)藥，要嚴格把好質(zhì)量關，在審查處方時應堅持做到“四查十對”。加強藥師與醫(yī)師、護士之間的交流，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象及早幫助糾正。

要提高管理和監(jiān)督的執(zhí)行力。在檢查門診處方時，對不合理處方要及時反饋至科室和責任人進行整改，各科室質(zhì)控小組要認真組織攻醫(yī)務人員學習相關法律、法規(guī)、落實和執(zhí)行醫(yī)療制度，從根本上提高醫(yī)院的處方質(zhì)量，從而進一步促進臨床合理用藥。

綜上所述，不合理處方的產(chǎn)生是臨床普遍存在的問題、而不是個別現(xiàn)象。相關部門應加快處方點評制度完善的進度，確定更細化的處方點評指標，從而使處方點評方更明確、問題反饋更全面、改進措施更科學。

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Investigation and Analysis on Unreasonable Outpatient Drug Use

Wen Suisheng
（Wudang Mountain Tourism Special Economic Zone Hospital，Shiyan，Hubei，China 442714）

Ob jective Through analyzing the hospital′s outpatient prescriptions to discover problems，and to adopt corresponding measures to improve the level of the hospital′s outpatient prescription qualified rate and drug use．M ethods 14 336 prescriptions of the hospital outpatient in 2014 were random ly selected，and statistical analysis of the unreasonable prescriptions and antibiotics usage were performed．Resu lts The number of unreasonable prescriptions was 505 pieces，accounting for 3．52% of the total prescriptions，with the main manifestation being unsuitable drug usage and dosage，as well as unsuitable drug choice．The rate of using antibacterial drugs in the hospital was 45．47%，in which 5 218 pieces were single prescription（36．40%），double combination prescription 1 253 pieces（8．74%）and multi combination prescription 48 pieces（0．33%）．Conclusion There are some irrational drug usage phenomena in the hospital outpatient prescriptions that need to be improved．While increasing training for physicians and communications between pharmacists and doctors，the related departments of the government should also improve the prescription system to promote safe and reasonable drug use．

outpatient prescription；irrational drug use；investigation and analysis；measures for improvement

R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)04－0096－03

文隨生，男，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥學，（電子信箱）491622753＠qq．com。

2015－10－14)