王 銳，張四喜，王 紅，李沁園

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

某院2012年至2014年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用情況分析

王 銳，張四喜，王 紅，李沁園

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春 130021）

目的 了解2012年至2014年醫(yī)院住院科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用情況，為臨床營(yíng)養(yǎng)治療提供參考。方法 利用醫(yī)院信息中心數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)并分析醫(yī)院2012年至2014年度使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑具體各品種的消耗數(shù)量、金額。結(jié)果 2012年至2014年醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑消耗數(shù)量及金額逐年上升，3年中消耗數(shù)量及金額位于前3位的分別為能全力、百普力、康全甘。結(jié)論 醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用數(shù)據(jù)波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用藥趨于合理。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用分析；合理用藥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道采用口服或管飼方式將特殊制備的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送入患者體內(nèi)，為機(jī)體提供代謝所需全部或部分營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，具有符合生理狀態(tài)、維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性、預(yù)防細(xì)菌移位、價(jià)格便宜、使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便、并發(fā)癥較少、節(jié)氮作用明顯等許多優(yōu)點(diǎn)[1]。目前，營(yíng)養(yǎng)支持已成為臨床治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視程度逐步提高。當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)是“采用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”[2]。但實(shí)際臨床工作中，腸外營(yíng)養(yǎng)使用率明顯高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用率，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用存在一定的不合理因素[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施有賴于臨床醫(yī)師對(duì)于各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型、組成、特性、適用特點(diǎn)等的了解，故對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在各科室使用狀況的掌握是規(guī)范臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用的基礎(chǔ)。筆者分析了2012年至2014年我院各科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院信息中心，統(tǒng)計(jì)并分析2012年至2014年全院各科室所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，包括藥品名稱、產(chǎn)地、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型、數(shù)量、金額等。我院現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑共有能全力、能全素、百普力、維沃（AA）、康全力、康全甘、瑞代7種制劑，先對(duì)這7種制劑按具體配方種類進(jìn)行分型，分為整蛋白型、短肽型、氨基酸型及特殊疾病代謝型4類。并按各制劑中蛋白、脂肪來(lái)源及是否含特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

2．1 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表8。由表2可見(jiàn)，我院2012年至2014年，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑消耗無(wú)論從總量還是金額上均呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，從 2012年腸內(nèi)制劑總消耗金額387．71萬(wàn)元增至 2014年的 633．73萬(wàn)元，增幅為63．55%；消耗總量也由 2012年 42 500瓶（袋）增至2104年的69 333瓶（袋），增幅為63．14%。各類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑除氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑維沃外消耗數(shù)量及金額也逐年增加。由表3至表8可見(jiàn)，我院使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床科室逐年增多，但各科室根據(jù)患者疾病特點(diǎn)等對(duì)各品種的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用并不均勻。

2．2 分析

2．2．1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用量及科室分布

我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用量逐年增長(zhǎng)，使用科室及品種也不斷增加，表明臨床醫(yī)師對(duì)于“如果腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的臨床營(yíng)養(yǎng)治療理念的認(rèn)可，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比于腸外營(yíng)養(yǎng)治療的優(yōu)越性也越來(lái)越得到臨床認(rèn)可：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)格低廉，達(dá)到同等熱量物質(zhì)需求時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的花費(fèi)要遠(yuǎn)低于腸外營(yíng)養(yǎng)所需[4]；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)模擬正常人經(jīng)口攝食狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑未知刺激腸黏膜，避免完全禁食時(shí)腸道黏膜屏障和免疫屏障功能萎縮，維持腸道細(xì)胞功能的完整性，預(yù)防腸道定植菌移位的發(fā)生[5]；符合正常生理狀態(tài)，相關(guān)并發(fā)癥少[5]，且盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能減輕患者心理負(fù)擔(dān)，更易于患者接受營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用量的不斷增加符合臨床營(yíng)養(yǎng)治療的發(fā)展趨勢(shì)。而對(duì)于不同類型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑針對(duì)患者的疾病特點(diǎn)不同，我院現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用量及科室分布也不盡相同。

表1 7種制劑中蛋白、脂肪來(lái)源及是否含有特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 2012年至2014年我院各腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑消耗及金額排序情況

表3 2012年至2014年能全力各科室使用及金額排序情況

表4 2012年至2014年百普力各科室使用及金額排序情況

整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：此類制劑以整蛋白或蛋白游離物為氮源，滲透壓接近人體正常滲透壓，口感較好，適用于口服或管飼[6]。其代表藥物是能全力，而該制劑也是目前我院使用最廣泛、使用量最多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型。由于能全力配方組成均衡，且含有雙向調(diào)節(jié)作用的膳食纖維，適合于胃腸道功能基本正常的患者，而此類患者在醫(yī)院中占比很大，故能全力為應(yīng)用最多的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。我院各臨床科室中，能全力消耗首位的科室為神經(jīng)內(nèi)科，其次為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）科。前者中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主，患者多易出現(xiàn)中樞性吞咽困難、無(wú)法自主經(jīng)口進(jìn)食等情況，此類患者多為胃腸道功能正?；蚧菊＃展δ芰己?，是能全力最適宜對(duì)象，故神經(jīng)內(nèi)科為能全力使用量最多的科室，且神經(jīng)內(nèi)科是我院的優(yōu)勢(shì)學(xué)科，住院患者數(shù)量龐大，也成為能全力在該科室用量最多的原因之一；ICU科室中患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法自主行動(dòng)等導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，較易便秘，而能全力特別添加了膳食纖維成分，能有效改善患者便秘或腹瀉癥狀、降低細(xì)菌移位和延遲腸道對(duì)糖類吸收，故在ICU科室中應(yīng)用也靠前；神經(jīng)外科患者多數(shù)為頭顱術(shù)后導(dǎo)致暫時(shí)性中樞性吞咽功能喪失，這些患者胃腸道無(wú)明顯異常，也應(yīng)是能全力適用患者群，但2012年能全力在神經(jīng)外科應(yīng)用尚不廣泛，使用量?jī)H位于第9位，2013年及2014年能全力在神經(jīng)外科用量明顯上升，到2014年已排第3位，表明神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)能全力制劑了解和接受程度有一個(gè)過(guò)程，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)逐步清晰，對(duì)臨床腸內(nèi)制劑的選擇也趨于合理化。而整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑能全素由于不含膳食纖維，需患者自行沖調(diào)配制導(dǎo)致使用不便，僅適用于出院帶藥或要求不胃腸道不產(chǎn)渣的患者，限制了該制劑的使用，因此能全素用量不高。

表5 2012年至2014年維沃各科室使用及以金額排序情況

表6 2012年至2014年康全甘各科室使用及金額排序情況

表7 2012年至2014年度康全力各科室使用及金額排序情況

表8 2012年至2014年瑞代各科室使用及以金額排序情況

短肽型及氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[6]：短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑目前僅1個(gè)廠家唯一產(chǎn)品，即百普力，其使用量增長(zhǎng)迅速，從2012年至2014年增長(zhǎng)率近70%。百普力的短肽型配方無(wú)需患者消化道分解可直接被腸黏膜細(xì)胞吸收，因此對(duì)患者消化吸收能力要求不高，適用于胃腸道功能受損或低下患者，是胃結(jié)直腸外科消化道手術(shù)術(shù)后、ICU長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸道消化吸收功能障礙患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證首選。由于我院上述科室的床位數(shù)2013年底大幅增加導(dǎo)致患者數(shù)增長(zhǎng)，可能是百普力使用量激增的原因之一。此外，由于臨床藥師不斷深入臨床一線，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類特點(diǎn)、適用患者群向臨床醫(yī)師不斷宣教，使肝膽胰外科許多消化道術(shù)后適用于百普力患者也接受該制劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，故百普力在肝膽胰外科使用量增加超過(guò)6．7倍；而神經(jīng)內(nèi)科的患者主要以腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎嗖淮嬖谖改c道消化功能障礙，故相比于整蛋白型制劑能全力，百普力對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者適應(yīng)證范圍縮小，而百普力也從2012年神經(jīng)內(nèi)科排序第1位降至2014年第4位，消化量也下降一半左右，說(shuō)明藥師對(duì)該科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用藥不適宜的干預(yù)顯效，降低了一部分不適用百普力患者的使用量。而氨基酸型制劑維沃的適應(yīng)證范圍更狹窄，僅為胃腸道功能極度障礙、消化吸收能力極差的患者及肝膽胰外科中急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療選擇，因此使用科室較少，使用量增長(zhǎng)幅度不大，由于2014年該產(chǎn)品未能中標(biāo)，在我院已不再銷售。

疾病及特殊代謝異常型制劑[6]：我院現(xiàn)有主要針對(duì)于糖代謝異?；颊哳愋偷目等叭鸫苿⒅|(zhì)代謝異?；颊哳愋偷目等手苿?duì)于糖代謝異常類型的康全力而言，由于神經(jīng)內(nèi)科患者在我院以老年及疑難雜癥為主，而此類患者多合并糖代謝異?；蛲瑫r(shí)患有糖尿病等疾??；而神經(jīng)外科由于顱腦部手術(shù)術(shù)后應(yīng)激性刺激因素等，會(huì)使患者出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高或糖耐量異常，因此這些科室康全力的使用量穩(wěn)居前2位。而具體相似適應(yīng)證同類型的瑞代可能由于產(chǎn)品入院時(shí)間不長(zhǎng)，醫(yī)師對(duì)于該制劑了解不足，因此在各科室使用量均不高。而瑞代與康全力相比能量密度較高，單位能量密度的價(jià)格也較低，需藥師不斷宣教該產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)以幫助此類患者降低藥品金額。而康全甘適用于主要針對(duì)于脂質(zhì)代謝異常如高血脂、肝膽類疾病患者，該制劑主要適用患者群的肝膽胰外科用量不大，相比胃結(jié)直腸外科用量名列前茅且呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，提示藥師需對(duì)該產(chǎn)品特別關(guān)注，同時(shí)對(duì)胃結(jié)直腸外科使用該制劑患者進(jìn)行用藥調(diào)查，看是否嚴(yán)格掌握此制劑適應(yīng)證，避免該制劑的不合理使用。

2．2．2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用合理性及建議

本研究結(jié)果顯示，我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑仍存在一定不合理因素。首先，對(duì)于氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如維沃僅針對(duì)于胃腸道功能極度障礙、重癥代謝障礙的患者如急性胰腺炎、短腸綜合征等，因此適用范圍較窄，而干部病房患者以老年疾病如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病為主，并非適用于維沃的適應(yīng)證，而干部病房在維沃使用的年度統(tǒng)計(jì)中使用量較大，排名靠前，可能存在一定的不合理應(yīng)用因素；其次，外科手術(shù)科室對(duì)于術(shù)后患者腸外營(yíng)養(yǎng)序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，及時(shí)由完全全胃·腸道外營(yíng)養(yǎng)支撐過(guò)渡至腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支撐方式，應(yīng)用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如百普力恢復(fù)腸道功能的理念尚不完全知曉，造成了百普力在手術(shù)科室的使用未能完全普及，使用量不足；再者，藥師在實(shí)際臨床藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，一些無(wú)血糖或血脂代謝異常的患者，使用了針對(duì)糖代謝或血脂代謝型疾病型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑如康全力及康全甘，而此類制劑由于特殊組分價(jià)格一般高于非疾病類型制劑，造成患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后，我院目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型尚不齊全，以上統(tǒng)計(jì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑說(shuō)明書中對(duì)于兒童用藥均明確說(shuō)明不能用于1歲內(nèi)嬰兒及不宜作為1～5歲兒童的單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，而現(xiàn)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑無(wú)適用于兒童患者類型，造成患兒無(wú)法選用上述制劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只能由外購(gòu)配方奶粉或自制勻漿膳等替代使用，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果不理想。

擔(dān)負(fù)合理用藥規(guī)范職責(zé)的臨床藥師從以下幾方面建議以促進(jìn)臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的合理使用：1）藥師與臨床科室及醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)系溝通，普及各類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥及禁忌證，如腫瘤類型患者選用含有特殊組分歐米伽3(ω－3)不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能（TPF－T）；燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等高代謝需求患者，需給予高蛋白、高濃縮型制劑如瑞高（TPF－H）等[7]。2）我院作為地區(qū)性大型綜合醫(yī)院，就診患者多且疾病類型多樣，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型需求種類也不同，應(yīng)適當(dāng)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型，如兒科患者專用類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑小安素、小百肽等；適用于慢性阻塞性肺疾病患者的有益菲佳等，滿足不同適應(yīng)類型患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療需求[7－8]。3）對(duì)于已出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不合理用藥現(xiàn)狀，藥師應(yīng)通過(guò)藥品消耗超常預(yù)警、住院處方點(diǎn)評(píng)等手段進(jìn)行用藥干預(yù)[9]，及時(shí)改變臨床醫(yī)師的不合理用藥習(xí)慣，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)合理應(yīng)用。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)分析我院2012年至2014年的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用可見(jiàn)，我院臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)類制劑使用呈逐年遞增趨勢(shì)，這與我院作為省內(nèi)大型三甲醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大及急危重癥患者逐年增多相關(guān)，也與我院設(shè)立專職臨床營(yíng)養(yǎng)藥師協(xié)助臨床開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)藥物治療，不斷對(duì)臨床醫(yī)師宣教最新的臨床營(yíng)養(yǎng)治療理念密切相關(guān)。臨床醫(yī)師對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物治療重視度逐步提高，符合當(dāng)前“首先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式”的治療理念，但在實(shí)際使用過(guò)程中，一些臨床醫(yī)師也不同程度存在對(duì)具體制劑特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不清，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施不合理現(xiàn)象。這需要臨床營(yíng)養(yǎng)藥師繼續(xù)不斷在院內(nèi)普及營(yíng)養(yǎng)治療理念，深入了解各類型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)要素性質(zhì)、比例及其他參數(shù)（如滲透壓、是否含有乳糖、是否添加膳食纖維等）[10]，以便臨床醫(yī)師為患者更合理地選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療，從而降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

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R969．3；R95

A

1006－4931(2016)04－0084－05

王銳，男，臨床藥師，研究方向?yàn)榕R床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，（電子信箱）459382327＠qq．com；李沁園，女，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，本文通訊作者，（電子信箱）yaojikejdyy＠163．com。

2015－06－17；

2015－09－15)