王立明，榮廣成，謝卓洋，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北廊坊 065700）

血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎損傷的保護(hù)作用

王立明，榮廣成，謝卓洋，邢玉華

（河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北廊坊 065700）

目的 探討血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎損傷的保護(hù)作用。方法 選擇2010年9月至2015年6月診斷為老年重度有機(jī)磷中毒患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組患者給予常規(guī)洗胃、灌腸清除腸道內(nèi)毒物，給予阿托品解毒、氯解磷定復(fù)能劑補(bǔ)液對(duì)癥處理，入院12 h內(nèi)給予行血液灌流治療1次，治療2～4 h。聯(lián)合組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，12 h后給予持續(xù)性血液凈化治療（CVVH），持續(xù)24～48 h。期間每12小時(shí)給予血液濾過(guò)治療1次，共3次。治療前與治療后第3天，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清白介細(xì)胞素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－ （TNF－ ），采用免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白（CRP）水平。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys－C）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、B型鈉尿肽（BNP）水平。觀察兩組患者血膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分最大值（APACHEmaxⅡ）、機(jī)械通氣支持時(shí)間、肺部感染發(fā)生情況及病死情況的差異。結(jié)果 治療后第3天，聯(lián)合組與對(duì)照組比較，血清IL－6[（51．49±8．53）ng／L比（81．06±9．62）ng／L，t＝3．084]、CRP[（34．81±6．05）mg／L比（61．85±7．38）mg／L，t＝3．541]、TNF－

血液灌流；連續(xù)性腎臟替代治療；重度；有機(jī)磷中毒；心腎損傷

有機(jī)磷中毒是臨床最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒性疾病，重度有機(jī)磷中毒是影響患者病死率的主要因素。老年重度有機(jī)磷中毒患者多伴有多臟器功能損傷，其中心臟及腎臟功能衰竭是死亡率增加的主要原因。血液灌流治療可有效清除血液循環(huán)中有機(jī)磷毒素[1－2]。持續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)治療是目前腎臟替代治療的主要措施，對(duì)于老年重度有機(jī)磷中毒患者，血液灌流治療結(jié)合持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)心腎損傷的保護(hù)作用尚待研究[3－4]。筆者分析了血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎損傷的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2010年9月至2015年6月診斷為老年重度有機(jī)磷中毒患者120例，男42例，女78例；年齡（68．47±5．29）歲；糖尿病76例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)51例，高血壓80例；均為口服中毒，中毒種類甲胺磷18例，敵敵畏12例，樂(lè)果51例，氧化樂(lè)果35例，敵百蟲(chóng)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性服毒史；臨床存在膽堿能危象；伴有昏迷、肺水腫、呼吸麻痹；年齡超過(guò)60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾?。粐?yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤中晚期；嚴(yán)重不可逆性呼吸系統(tǒng)疾患，如肺心病等；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療方案獲得患者或家屬知情同意，并與患者家屬簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組，各60例。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病史、中毒時(shí)間、中毒劑量、心腎功能等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)溫鹽水洗胃、活性炭吸附灌腸，20%甘露醇導(dǎo)瀉清除腸道內(nèi)毒物，給予阿托品解毒、氯解磷定復(fù)能劑及補(bǔ)液，促進(jìn)毒素代謝等對(duì)癥處理。入院12 h內(nèi)給予行血液灌流治療1次，血液灌流采用股靜脈或者頸內(nèi)靜脈通路，AK200S型瑞典金寶公司血液濾過(guò)機(jī)，珠海健帆HA230型樹(shù)脂血液灌流器，血流速度220～250 mL／min，治療2～4 h。聯(lián)合組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，12 h后給予持續(xù)性血液凈化治療（CVVH），持續(xù)24～48 h；期間每12小時(shí)給予血液濾過(guò)治療1次，共3次。CVVH血液濾過(guò)儀器采用費(fèi)森尤斯公司4008S型，濾過(guò)器選用AN69膜，由青島華仁藥業(yè)提供每袋3 000m L成品置換液；采用股靜脈置管血流通路，普通肝素預(yù)沖洗，濾過(guò)治療期間用普通肝素15～20U／（kg·h），維持血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）在正常值2倍±10%區(qū)間；每12小時(shí)給予串聯(lián)愛(ài)爾活性炭YTS－150灌流柱2～4 h，同時(shí)行血液灌流治療，共3次。

1．3 檢驗(yàn)指標(biāo)

治療前與治療后第3天，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素－6（IL－6）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α），采用免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白（CRP）水平。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys－C）、血清肌酸激酶同工酶（CK－MB）水平，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、B型鈉尿肽（BNP）水平。試劑盒購(gòu)自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。觀察兩組患者血膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分最大值（APACHEmaxⅡ）、機(jī)械通氣支持時(shí)間、肺部感染發(fā)生情況及病死情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

3 討論

有機(jī)磷中毒是我國(guó)現(xiàn)階段主要農(nóng)藥中毒類疾病，臨床中毒途徑多為皮膚吸收及口服中毒。多數(shù)中毒患者因救治及時(shí)，中毒劑量小，臨床癥狀及體征較輕，多為輕度與中度中毒類型，臨床救治成功率高，病死率較低。重度有機(jī)磷中毒多見(jiàn)于老年患者，因自身基礎(chǔ)疾患多，病情多為慢性緩慢發(fā)展，患者臟器功能儲(chǔ)備差，生活信心不足，抑郁水平高，且多為自主服毒，中毒劑量大，發(fā)病后很快出現(xiàn)昏迷、肺水腫等癥狀，臨床病情進(jìn)展快，臟器功能損傷早。其中，心臟及腎臟功能衰竭是其病死率升高的主要原因。血液灌注治療是目前治療重度有機(jī)磷中毒患者的主要措施。試驗(yàn)證明，樹(shù)脂血液灌注器可有效吸附有機(jī)磷，降低血液中毒素，減少其與膽堿酯酶結(jié)合，配合復(fù)能劑及阿托品解毒治療可有效緩解臨床癥狀[5－6]。持續(xù)性靜脈－靜脈血液凈化治療可緩慢、持續(xù)清除血液中溶質(zhì)及中大分子物質(zhì)，過(guò)濾體內(nèi)多余水平，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及水代謝負(fù)荷平衡，對(duì)于減輕心臟負(fù)荷以及替代腎臟功能，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)具有重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年重度有機(jī)磷中毒患者發(fā)病后24 h內(nèi)多相繼出現(xiàn)多臟器功能損傷，48 h后臟器功能發(fā)生率較高，是臨床病死率的主要影響因素之一[7－8]。

表1 兩組患者炎性指標(biāo)水平變化比較（s，n＝60）

表1 兩組患者炎性指標(biāo)水平變化比較（s，n＝60）

指標(biāo)IL－6（ng／L）TNF－ （ng／L）CRP（mg／L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后聯(lián)合組18．90±6．03 51．49±8．53 20．95±3．80 46．82±7．36 11．90±2．48 34．81±6．05對(duì)照組19．56±5．39 81．06±9．62 21．74±4．06 68．05±9．36 10．96±2．63 61．85±7．38 t值0．984 3．084 0．705 2．983 0．896 3．541 P值0．261 0．003 0．121 0．005 0．227 0．003

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（s，n＝60）

表2 兩組患者生化指標(biāo)水平比較（s，n＝60）

指標(biāo)SCr（ mol／L）Cys－C（mg／L）BNP（ng／mL）CK－MB（ g／L）cTnⅠ（mg／L）聯(lián)合組123．74±22．80 1．53±0．31 490．31±62．87 42．80±5．48 0．93±0．13對(duì)照組180．63±20．62 2．38±0．61 1 598．46±54．29 60．92±8．63 1．89±0．61 t值2．897 3．035 3．806 3．369 3．995 P值0．005 0．003 0．003 0．003 0．001

表3 兩組患者臨床指標(biāo)水平比較（n＝60）

血肌酐與胱抑素C是衡量腎臟功能的主要指標(biāo)。利用血肌酐值可動(dòng)態(tài)觀察腎小球?yàn)V過(guò)率變化，衡量腎臟損傷程度。胱抑素C是目前衡量腎臟功能早期損傷的主要指標(biāo)，其敏感性高于血肌酐。肌鈣蛋白是檢測(cè)心肌細(xì)胞壞死的主要指標(biāo)，其水平高低與心肌細(xì)胞壞死數(shù)量呈正比。血漿鈉尿肽是反映心臟功能的主要指標(biāo)，既往研究表明，其水平與心臟功能臨床紐約分級(jí)呈正相關(guān)。肌酸激酶同工酶是心肌細(xì)胞損傷釋放的主要胞內(nèi)酶，其水平高低反映心肌細(xì)胞損傷程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后第3天，兩組血SCr，Cys－C，BNP，CK－MB，cTnⅠ水平較治療前明顯下降，且兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組血膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間、APACHEmaxⅡ、機(jī)械通氣支持時(shí)間、肺部感染發(fā)生率及病死率水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），表明血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎功能具有保護(hù)作用。其聯(lián)合作用機(jī)理，除與血液灌注治療吸附血循環(huán)中有機(jī)磷，持續(xù)性腎臟替代治療糾正體內(nèi)水平衡、減輕心臟負(fù)荷、替代腎臟代謝、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)外，其聯(lián)合作用可有效降低血液中炎性反應(yīng)介質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性反應(yīng)水平，也可能是其作用機(jī)制之一。藥物中毒導(dǎo)致的急性腎損傷機(jī)制中，中性粒細(xì)胞激活，樹(shù)突狀細(xì)胞激發(fā)免疫應(yīng)答，放大炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞造成的免疫抑制失衡是重要原因[9－10]。本研究結(jié)果顯示，治療后第3天，兩組患者血清IL－6，CRP，TNF－α水平較治療前下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。也有研究表明，利用選擇性粒細(xì)胞吸附及多黏菌素B血液灌流吸附，給予體外循環(huán)細(xì)胞干預(yù)性治療，可有效緩解急性腎損傷程度[11]。本研究中選用血液灌流器為合成樹(shù)脂材料制成，有關(guān)不同灌流器選擇對(duì)于重度有機(jī)磷中毒患者心腎功能的保護(hù)尚待進(jìn)一步研究。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療可有效清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎損傷具有保護(hù)作用。

[1]黃 亮，羅序睿．關(guān)注有機(jī)磷中毒治療研究的進(jìn)展 [J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（11）：1 205－1 207．

[2]裘昊曼，鄭舒聰，萬(wàn)偉國(guó)，等．血漿置換治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的Meta分析[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29（10）：779－781．

[3]黃 楊，尹 文，郝 路，等．血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中的應(yīng)用[J]．中華腎臟病雜志，2009，18（10）：1 077－1 080．

[4]潘奇正，趙國(guó)慶，謝鳳洋，等．急性有機(jī)磷中毒患者血液檢查分析[J]．中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（1）：127－128．

[5]潘曦明，詹義星，陳 潔，等．急性有機(jī)磷中毒患者白細(xì)胞、血糖、血淀粉酶的變化及臨床意義[J]．臨床薈萃，2010，25（9）：800．

[6]陳汝杰，楊文斌，陳 尋，等．急性重度有機(jī)磷中毒轉(zhuǎn)運(yùn)行血液灌注治療的時(shí)機(jī)及療效研究[J]．山東醫(yī)藥，2012，52（28）：58－61．

[7]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第10版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：673．

[8]朱小生，方長(zhǎng)太，白兆青．血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒的療效觀察[J]．安微醫(yī)藥，2011，15（10）：1 277－1 278．

[9]何 旭，龔德華．急性腎損傷的治療新途徑：免疫細(xì)胞及細(xì)胞干預(yù)性治療[J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（3）：280－281．

[10]劉曉偉，李曉飛，裴 培，等．服毒－血液灌流時(shí)間對(duì)急性百草枯中毒患者預(yù)后的影響[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（11）：1 198－1 199．

[11]姚冬奇，田英平．2013急診醫(yī)學(xué)回顧與展望：急性中毒[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2014，34（1）：14－17．

Protective Effect of Hem operfusion Com bined w ith Continuous Renal Rep lacem ent Therapy on Heart and K idney Injury of Elderly Patients w ith Severe Organophosphorus Poisoning

Wang Liming，Rong Guangcheng，Xie Zhuoyang，Xing Yuhua
（Langfang Fourth People′s Hospital，Langfang，Hebei，China 065700）

Objective To investigate the protective effect of hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy in the treatment of heart and kidney injury in elderly patients with severe organophosphorus poisoning．M ethods 120 patients with severe organophosphorus poisoning from September 2010 to June 2015 were random ly divided into the combination group and the control group，60 cases in each group．The control group was treated with routine gastric lavage，enema intestinal poison removal，atropine detoxification，chlorine pralidoxime complex agent rehydration symptomatic treatment，and 12 h after admission，hemoperfusion was given once for 2－4 h．On this basis，the combination group was treated with continuous blood purification（CVVH）after 12 h，and the duration was 24－48 h．During each 12 h，the blood filtration treatment was given for a total of 3 times．Before treatment and at 3 d after treatment，the levels of IL－6 and TNF－α were detected by ELISA and the CRP level was detected by the immunoturbidimetry．The levels of SCr，Cys－C，CK－MB were detected by full automatic biochemical analyzer．The levels of cTnⅠand BNP were detected by immunochemical assay．The recovery time，acute physiology and chronic health status（APACHEmaxⅡ），mechanical ventilation support time，mechanical ventilation support time，pulmonary infection rate，and mortality in the two groups were observed and compared．Resu lts After 3 d of treatment，the index levels in the combination group and the control group were as follows，IL－6 [（51．49±8．53）ng／L vs（81．06±9．62）ng／L，t＝3．084]，CRP[（34．81±6．05）mg／L vs（61．85±7．38）mg／L，t＝3．541]，TNF－α[（46．82±7．36）ng／L vs（68．05±9．36）ng／L，t＝2．983]the levels in both groups decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significant difference（P＜ 0．05）；SCr [（123．74±22．80） μmol／L vs （180．63±20．62） μmol／L，t＝2．897]，Cys－C [（1．53±0．31）mg／L vs（2．38±0．61）mg／L，t＝3．035]，BNP [（490．31±62．87）ng／mL vs（1 598．46±54．29）ng／mL，t＝3．806]，CK－MB[（42．80±5．48）μg／L vs（60．92±8．63）μg／L，t＝3．369]，cTnⅠ[（0．93±0．13）mg／L vs（1．89±0．61）mg／L，t＝3．995]，which were also significantly decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significantdifference（P＜0．05）；the blood cholinesterase recovery time [（6．69±1．04）d vs（8．99±1．34） d，t＝3．095]，APACHEmaxⅡ[（24．80±5．43）vs（30．54±6．29），t＝3．905]，mechanical ventilation time[（5．94±1．36）d vs（9．06±1．28）d，t＝3．319]，the incidence of lung infection [（10／60，16．67% ） vs（22／60，36．67% ），χ2＝3．061]and mortality [（6／60，10．00% ） vs（14／60，23．33%），χ2＝2．984]which were also significantly decreased compared with before treatment，and the two groups also had statistically significant difference（P＜0．05）．Conclusion Hemoperfusion combined with continuous renal replacement therapy can effectively remove inflammatory mediators in the patients，and has protective effect on the heart and kidney injury of elderly patients with severe organophosphorus poisoning．

hemoperfusion；continuous renal replacement therapy；severe；prganophosphorus poisoning；heart and kidney injury

R969．4；R979．3

A

1006－4931(2016)04－0057－04

王立明（1975－），男，漢族，河北霸州人，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y、心肺復(fù)蘇、中毒，（電話）0316－7288405（電子信箱）bzwlm120＠163．com；邢玉華（1968－），男，漢族，河北文安人，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y、氣管鏡，本文通訊作者，（電子信箱）bzxyuhua＠126．com。

2015－08－14；

2015－10－25)

[（46．82±7．36）ng／L比（68．05±9．36）ng／L，t＝2．983]水平均較治療前下降，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。血 SCr [（123．74±22．80） mol／L比（180．63±20．62） mol／L，t＝2．897]、Cys－C[（1．53±0．31）mg／L比（2．38±0．61）mg／L，t＝3．035]、BNP[（490．31±62．87）ng／mL比（1 598．46±54．29）ng／mL，t＝3．806]、CK－MB[（42．80±5．48） g／L比（60．92±8．63） g／L，t＝3．369]、cTnⅠ[（0．93±0．13）mg／L比（1．89±0．61）mg／L，t＝3．995]水平也較治療前明顯下降，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。聯(lián)合組與對(duì)照組血膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間[（6．69±1．04）d比（8．99±1．34）d，t＝3．095]、APACHEmaxⅡ[（24．80±5．43）比（30．54±6．29），t＝3．905]、機(jī)械通氣支持時(shí)間[（5．94±1．36）d比（9．06±1．28）d，t＝3．319]、肺部感染發(fā)生率[（10／60，16．67%）比（22／60，36．67%），2＝3．061]及病死率[（6／60，10．00%）比（14／60，23．33%），2＝2．984]水平均較治療前減少，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療可有效清除患者體內(nèi)炎性介質(zhì)，對(duì)老年重度有機(jī)磷中毒患者心腎損傷有保護(hù)作用。