馬寅鋒 呂伯東 黃曉軍 胡青 張志田

磁共振功能成像診斷中央?yún)^(qū)前列腺癌的臨床應用價值探討

馬寅鋒 呂伯東 黃曉軍 胡青 張志田

目的 探討磁共振功能成像（fMRI）在中央?yún)^(qū)前列腺癌診斷中的應用價值。方法回顧性分析20例經(jīng)臨床、病理檢查證實為中央?yún)^(qū)前列腺癌患者的術前MRI圖像，包括T2WI、動態(tài)對比增強MRI（DCE-MRI）、擴散加權成像（DWI）及表觀擴散系數(shù)（ADC），從而得到中央?yún)^(qū)前列腺癌的影像特征，計算fMRI在中央?yún)^(qū)前列腺癌檢測中的準確率。結(jié)果20例患者前列腺中央?yún)^(qū)顯示完整，fMRI共提示惡性病灶26個，24個與臨床病理診斷相符合，其中9個病灶與外周帶界限不清，另外2個病灶與病理診斷不符合。1例患者病理檢查提示侵犯外周帶而MRI顯示不明顯。MRI功能成脈對中央?yún)^(qū)前列腺癌診斷準確率92．31%。結(jié)論fMRI能顯示前列腺中央?yún)^(qū)，并能對中央?yún)^(qū)前列腺癌作出較為準確的診斷，為臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

前列腺癌 磁共振成像擴散加權像 表觀擴散系數(shù) 動態(tài)增強

近年來，前列腺癌在我國的發(fā)病率逐年上升，已成為危害我國老年男性健康的重要疾病。絕大部分前列腺癌于外周帶和移行帶，最常見部位為外周帶，約占75%，而中央帶僅占8%[1]；成年人的移行帶、中央帶、尿道周圍腺區(qū)MRI信號接近，難以準確區(qū)分，故統(tǒng)稱為中央?yún)^(qū)[2]。磁共振功能成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）在前列腺癌的診斷及治療后療效評估中開辟了新的領域，包括MR擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動態(tài)對比增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、MR波譜成像（MR spectroscopy，MRS）、血氧水平依賴性成像（blood oxygen level dependent imaging，BOKD）和MR灌注加權成像（perfusion weighted imaging，PWI）等技術。目前文獻報道主要集中在發(fā)生于外周帶的前列腺癌，而對于發(fā)生于中央?yún)^(qū)特別是移行帶的前列腺癌報道較少。本文通過回顧性分析，總結(jié)了中央?yún)^(qū)前列腺癌的MRI特點，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年10月至2015年10月經(jīng)穿刺及術后病理診斷為前列腺癌患者20例，年齡63～85歲，平均（74±11）歲。臨床主要以排尿障礙、尿頻、尿潴留、血尿就診。平均前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平（132.13±0.30）ng/ml，平均游離前列腺特異性抗原（free prostate specific antigen，fPSA）水平（18.0±0.4）ng/ml。Gleason評分（3+3）分8例，（3+4）分5例，（4+3）分3例，≥（4+4）分4例。

1.2 檢查方法 本組患者均行MRI檢查，包括平掃、DWI、DCE-MRI，采用1.5T Simens Avanto超導磁共振掃描儀。平掃包括盆腔掃描及前列腺薄層掃描，盆腔掃描取T1WI、T2WI、DWI橫軸位和T2WI矢狀位，DWI b值為1 000；前列腺動態(tài)增強掃描T1WI橫軸位，層厚3mm，層間距0mm。掃描完畢，圖像傳至工作站進行后處理，繪制時間-信號曲線及測量ADC值。圖像由2位高年資主治醫(yī)師共同閱片，分析影像結(jié)果。

1.3 病灶評價標準 根據(jù)患者的PSA、T2WI、DWI及DCE-MRI，2位診斷醫(yī)師對患者病灶進行評分，采用通用5分制評分標準：1分肯定不是癌，2分可能不是癌，3分不確定，4分可能是癌，5分肯定是癌。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、數(shù)目、形態(tài) 20例患者共26個病灶，均位于前列腺中央?yún)^(qū)，其中14例患者單個病灶，6例2個病灶。病灶大小不一，大部分為結(jié)節(jié)，少數(shù)為小斑片狀。所有患者均伴有前列腺增大。

2.2 MRI表現(xiàn)及圖像分析 所有患者均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。中央?yún)^(qū)對稱8例，不對稱12例。9個病灶與前列腺外周帶分界不清。T1WI上26個病灶均表現(xiàn)為等信號，T2WI上12個病灶表現(xiàn)為稍高信號，評分3分，影像學性質(zhì)不確定；14個為等低信號，評分4分，影像學判斷可能是癌。T2WI結(jié)果與病理診斷符合率53.85%。DCE-MRI上14個病灶評分5分，影像學判斷肯定是癌；8個病灶評分4分，影像學判斷可能是癌；4個評分3分，影像學性質(zhì)不確定。DCE-MRI結(jié)果與病理診斷符合率為84.62%。DWI上14個表現(xiàn)為高信號，評分5分，影像學判斷肯定是癌；5個為稍高信號，評分4分，影像學判斷可能是癌；7個為等信號，評分3分，影像學性質(zhì)不確定。DWI結(jié)果與病理診斷符合率53.85%。表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）檢測21個病灶為低信號，5個為稍低信號；病灶繪制時間-信號曲線速升速降型14個，平臺型8個，4個病灶較小，時間-信號曲線類型不定，平均達峰時間為40s，平均峰值為446.1。3種方式聯(lián)合顯示惡性病灶共26個，24個與臨床病理診斷相符合，診斷總準確率92.31%。其中9個病灶與外周帶界限不清，另外2個病灶與病理診斷不符合。中央?yún)^(qū)前列腺癌患者影像與病理診斷見圖1。

圖1 中央?yún)^(qū)前列腺癌患者影像與病理診斷（A：T2WI見中央?yún)^(qū)低信號結(jié)節(jié)；B：DWI上為高信號；C：ADC圖上呈低信號；D：DCE-MRI上呈早期強化，后期消退；E：時間-信號曲線為速升速降型；F：病理證實為前列腺癌，Gleason評分7分，HE染色，×400）

3 討論

近年來，由于人口不斷老齡化及生活習慣的改變，前列腺癌發(fā)病率近年呈顯著增長趨勢，其中發(fā)生在中央?yún)^(qū)的前列腺癌診斷在臨床上一直是個難題,長期以來只能依靠PSA監(jiān)測和穿刺活檢來診斷，但是由于穿刺活檢的局限性，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果。近年來隨著影像設備和技術的不斷發(fā)展和進步，對中央?yún)^(qū)前列腺癌的研究越來越受到重視。國外研究表明，MRI對于前列腺的解剖顯示具有不可比擬的優(yōu)勢[3]。

前列腺中央?yún)^(qū)增生結(jié)節(jié)在T2WI上表現(xiàn)多為高信號，僅依靠MRI平掃診斷前列腺癌存在一定的困難，準確性較低，本研究顯示僅53.85%的前列腺癌診斷與病理相符。而DCE-MRI可以反映組織血流灌注情況，實現(xiàn)在活體上動態(tài)、無創(chuàng)地對血管生成活性進行全面評估。有研究證實，前列腺癌組織中微血管直徑和微血管密度（microvessel density，MVD）明顯高于良性前列腺增生，且發(fā)生轉(zhuǎn)移的前列腺癌組織中MVD明顯高于未轉(zhuǎn)移組織，因此前列腺癌和前列腺增生的動態(tài)增強曲線不同[4]。Yoshizako等[5]發(fā)現(xiàn)在對于常規(guī)T2WI不敏感的移行帶前列腺癌的診斷方面，DCE-MRI能明顯提高診斷的特異度和陽性預測值，與DWI聯(lián)用其特異度由68.80%提高至93.80%，陽性預測值由76.20%提高至94.70%。本研究中，DCE-MRI診斷為癌的結(jié)節(jié)明顯較平掃為多，大大提高了靈敏度。

DWI可在分子水平提供各部分組織的空間結(jié)構(gòu)信息，是唯一能在活體中評價水分子擴散運動的無創(chuàng)檢查方法。當水分子擴散不受限時，質(zhì)子失相位較明顯，信號較低，ADC值則較高；反之當水分子擴散受到限制時，則失相位較少，信號較高，ADC值則較低[6]。DWI和ADC值在前列腺癌的診斷中方便易行，可以提高前列腺癌診斷的準確率，已逐漸用于前列腺癌的診斷[7]。但國外學者研究發(fā)現(xiàn)，僅憑ADC值很難區(qū)分一部分中央?yún)^(qū)前列腺癌[8]。中央腺體本身含水量少，而且中央腺體癌通常伴有不同類型的前列腺增生或者急、慢性前列腺炎、出血和鈣化等，給診斷帶來一定的困難[9]。本研究中結(jié)合DWI及ADC圖信號高低判斷中央?yún)^(qū)前列腺癌的準確性達到73.01%。

中央?yún)^(qū)前列腺癌特別是發(fā)生于移行帶的前列腺癌診斷比較困難，穿刺活檢受術者操作影響較大，且會出現(xiàn)一定的假陰性。從本研究來看，單一T2WI、DCE-MRI或DWI對中央?yún)^(qū)前列腺癌的診斷準確率較低，而3者聯(lián)合診斷則準確率明顯升高。綜合T2WI、DCE-MRI及DWI對于中央?yún)^(qū)前列腺癌的診斷準確性可達到92.31%，且MRI能很好地顯示前列腺的解剖、腫瘤侵犯及轉(zhuǎn)移情況，在一定程度上可能接近臨床穿刺活檢效果，為臨床治療方案提供了參考。因此，在臨床工作中，fMRI聯(lián)合診斷中央?yún)^(qū)前列腺癌具有較大價值，同時結(jié)合Gleason評分，為臨床制定合理的治療方案提供一定依據(jù)。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，在接下來的研究中將增加病例數(shù)，完善相關研究。

[1] 朱圣生,劉向云,孫祖越．前列腺癌的分類及發(fā)生機制研究進展[J]．中國老年學雜志,2013,12(33):6333-6336．

[2] 高煒,袁武,韓悅,等．前列腺解剖帶區(qū)的斷層切片與MRI圖像對照研究[J]．中國臨床解剖學雜志,2011,29(4):413-415．

[3] Vargas H A,Akin O,Franiel T,et al．Normal central zone of the prostate and central zone involvement by prostate cancer:clinical and MR imaging implications[J]．Radiology,2012,262(3):894-902．

[4] 李鵬,陳志強．動態(tài)增強MRI在前列腺癌中的應用及進展[J]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(10):2761-2763．

[5] Yoshizako T,Wada A,Hayashi T,et al．Usefulness of diffusion weighted imaging and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the diagnosis of prostate transition-zone cancer[J]．Acta Radiol,2008,49(10):1207-1213．

[6] 郭雪梅,王霄英,李飛宇,等．3．0T MR擴散加權成像對前列腺癌的診斷價值[J]．中國醫(yī)學影像技術,2007,23(8):1205-1207．

[7] 盧艷麗,楊毅,趙文露,等．中央腺前列腺癌表觀擴散系數(shù)與Gleason評分的相關性[J]．臨床放射學雜志,2012,31(5):677-680．

[8] Mai K T,Belanger E C,Al-Maghrabi H M,et al．Primary prostatic central zone adenocarcinoma[J]．Pathol Res Pract,2008,204(4): 251-258．

[9] Cohen R J,Shannon B A,Phillips M,et al．Central zone carcinoma of the prostate gland:a distinct tumor type with poor prognostic features[J]．J Urol,2008,179(5):1762-1767．

（本文編輯：田云鵬）

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本刊編輯部

Magnetic resonance imaging in diagnosis of prostate cancer in central zone

MA Yinfeng. LYU Bodong. HUANG Xiaojun. et al. Department of urology. the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University. Hangzhou 310005, China

ObjectiveTo evaluate the application of functional magnetic resonance imaging(fMRI)in the diagnosis of prostate cancer in the central zone．MethodsTwenty patients with prostate cancer in the central zone confirmed by pathological examination underwent MRI examination．The clinicopathological features and MRI results,including T2WI,DCE-MRI,diffusion weighted imaging(DWI)and apparent diffusion coefficient(ADC)were retrospectively analyzed．ResultsComplete prostate center were showed on MRI in all 20 patients,and 26 nodules were diagnosed as malignant,among which 24 nodules were consistent with the pathological findings．Nine nodules had obscure peripheral boundaries,which were in accordance with pathology;and one case with pathological invasion of peripheral zone was not showed on MRI．ConclusionfMRI can completely display the central zone of prostate and make comparatively accurate diagnosis of prostate cancer．

Prostate cancer Magnetic resonance imaging diffusion weighted imaging Apparent diffusion coefficient Dynamic enhancement MRI

2015-10-29）

浙江省中醫(yī)藥管理局課題（2012ZB061，2016ZB058）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科、國家臨床重點?？?、浙江省重點學科、浙江省中醫(yī)藥重點實驗室（馬寅鋒、呂伯東、黃曉軍、胡青），放射科（張志田）

張志田，E-mail：zhangzhitian@163.com