王殷 陳曉颯 楊子浩

纖維支氣管鏡灌洗治療兒童重癥肺炎的臨床分析

王殷 陳曉颯 楊子浩

重癥肺炎是兒科重癥監(jiān)護(hù)的常見疾病，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。該疾病具有來勢猛、進(jìn)展快、搶救難的特點(diǎn)，往往經(jīng)吸痰、應(yīng)用抗生素等處理方法效果不佳。纖維支氣管鏡對呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療價(jià)值已被廣大臨床醫(yī)師所公認(rèn)，尤其對危重癥的搶救，其價(jià)值更為突出。我院對近年來行機(jī)械通氣的重癥肺炎患兒使用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療后，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年3月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的重癥肺炎患兒18例，其中男11例，女7例，年齡3個(gè)月～10歲8個(gè)月，平均3歲6個(gè)月；合并基礎(chǔ)疾病10例，其中先天性心臟病6例，先天性支氣管肺發(fā)育不良2例，心肌病1例，癲癇1例。根據(jù)有無行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)分為灌洗組和對照組，灌洗組10例，男6例，女4例，年齡3個(gè)月～10歲8個(gè)月，平均3歲10個(gè)月；除常規(guī)機(jī)械通氣外，在上呼吸機(jī)后1～2d內(nèi)行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)；小兒危重病例評分（PCIS）64～88分，平均76.5分。對照組8例，男5，女3例，年齡5個(gè)月～9歲2個(gè)月，平均3歲2個(gè)月；PCIS 68～92分，平均80.6分；常規(guī)機(jī)械通氣而未行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為機(jī)械通氣病例，均經(jīng)過家屬知情同意并符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 全部患兒均經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），禁食，灌洗組纖維支氣管鏡操作前半小時(shí)停用呼吸抑制劑；詳細(xì)了解患兒病史及血?dú)夥治?、凝血功能、X線胸片等檢查結(jié)果。

1.2.2 灌洗方法 采用日本Olympus BF XP-60型纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管進(jìn)入，逐級觀察氣管、支氣管以及各分支情況；并根據(jù)X線胸片或胸部CT檢查結(jié)果，對肺部感染和肺不張的相應(yīng)部位進(jìn)行詳細(xì)檢查，盡量吸凈氣道分泌物；在炎癥明顯且分泌物較多的支氣管開口處予37℃0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行灌洗（每次灌洗量為0.5～1ml/kg，回收率在40%以上）。10例患兒支氣管肺泡灌洗液均送病原學(xué)檢測。纖維支氣管鏡檢查時(shí)均予心電監(jiān)測、外周血壓及經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒體溫、C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常時(shí)間、撤除呼吸機(jī)時(shí)間；灌洗組纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前后1h SpO2、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)及X線胸片的變化。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡灌洗術(shù)結(jié)果 灌洗組行纖維支氣管鏡術(shù)15次（1例灌洗2次，2例灌洗3次），無一例出現(xiàn)氣道出血、氣胸、嚴(yán)重心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。其中1例患兒病情危重，入院當(dāng)時(shí)診斷為“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征”，因SpO250%而行急診纖維支氣管鏡灌洗治療。手術(shù)過程中患兒反復(fù)出現(xiàn)心率下降，經(jīng)多次心肺復(fù)蘇恢復(fù)后繼續(xù)行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)。灌洗組患兒均有支氣管炎性改變，表現(xiàn)為黏膜充血水腫，伴大量黃白色黏稠分泌物；支氣管軟化1例；支氣管各分支大量痰栓阻塞2例，予吸引、灌洗后好轉(zhuǎn)。支氣管灌洗液培養(yǎng)顯示金黃色葡萄菌陽性1例，肺炎克雷伯菌陽性1例，肺炎鏈球菌陽性2例，余6例病原學(xué)均為陰性。

2.2 兩組患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)結(jié)果 灌洗組經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療后體溫恢復(fù)正常2～7d，平均3.1d；灌洗后2～8d撤除呼吸機(jī)，平均3.5d，CRP恢復(fù)正常4～8d，平均5.6d。對照組體溫恢復(fù)正常4～10d，平均5.8d；3～12d撤除呼吸機(jī)，平均6.5d；CRP恢復(fù)正常6～13d，平均7.5d。灌洗組各指標(biāo)優(yōu)于對照組。

2.3 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標(biāo)情況見表1、2。

表1 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標(biāo)情況

表2 灌洗組纖維支氣管鏡灌洗治療前后各指標(biāo)情況

由表1可見，灌洗組患兒SpO2、血?dú)夥治黾癤線胸片均有不同程度改善，呼吸機(jī)參數(shù)除1例外均有不同程度下降。其中例2第1次纖維支氣管鏡灌洗治療前后X線胸片明顯改善，見圖1。

圖1 例2纖維支氣管鏡灌洗前后X線胸片（A：灌洗前；B：灌洗后）

2.4 轉(zhuǎn)歸 所有患兒無一例死亡，灌洗組患兒經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗治療后，好轉(zhuǎn)出院2例，余8例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病區(qū)繼續(xù)治療；對照組患兒均病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病區(qū)繼續(xù)治療。

3 討論

重癥肺炎是兒科的常見、多發(fā)病，是引起5歲以下兒童死亡的首要原因[2-3]。以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現(xiàn)累及其他系統(tǒng)的癥狀和體征，目前認(rèn)為肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通/換氣功能障礙或全身炎癥反應(yīng)時(shí)，即可診斷為重癥肺炎[4]。重癥肺炎的兒童往往年齡小，自身咳嗽排痰功能差；或合并有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦忍煨孕呐K?。?，長期處于營養(yǎng)不良、免疫力低下狀態(tài)，引起病情遷延不愈；或因肺部病變范圍廣泛，氣道黏膜充血水腫，分泌物多，極容易因痰液阻塞而引起肺不張，影響肺部進(jìn)行有效的氣體交換；應(yīng)用機(jī)械通氣后并發(fā)混合感染、氣胸的概率增大。而臨床治療中常規(guī)吸痰及抗感染治療療效差，是PICU醫(yī)師經(jīng)常碰到棘手的問題。而纖維支氣管鏡術(shù)能發(fā)揮其獨(dú)到的優(yōu)勢，特別是支氣管肺泡灌洗術(shù)的開展為治療提供了有效手段。

纖維支氣管鏡術(shù)已普遍應(yīng)用，實(shí)踐證明纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診療方面起著重要作用。該技術(shù)適用于各種兒童呼吸道疑難雜癥的病因診斷和病原學(xué)檢測，并輔助治療[5-7]。肺炎危重時(shí)，患兒往往表現(xiàn)為呼吸功能減弱，呼吸道凈化功能已很差，此時(shí)采用纖維支氣管鏡檢查能在直視下可逐級吸凈氣道內(nèi)的分泌物，在病變部位灌洗可清理呼吸道，可快速解除呼吸道阻塞，改善氣管通氣及換氣功能。同時(shí)，灌洗液送相應(yīng)的病原學(xué)檢測，陽性率較高，并且可以得到較為可靠的病原學(xué)結(jié)果。灌洗組均為重癥患兒，并經(jīng)常規(guī)氣道護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)性抗感染等綜合治療均療效不佳，但應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗均得到良好的療效，無一例發(fā)生氣胸、氣道大出血、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為對于痰液過多阻塞氣道所致的肺不張，纖維支氣管鏡肺泡灌洗療效較好，尤其是X線胸片上表現(xiàn)為一側(cè)/一葉的大片不張甚至“白肺”，或表現(xiàn)為大片的融合病灶的患兒均有行纖維支氣管鏡灌洗的指征。如例2患兒呼吸機(jī)條件高（FiO2100%，PEEP 15cmH2O），SpO2低，X線胸片提示重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，經(jīng)3次纖維支氣管鏡灌洗治療后，病情明顯改善。該患兒灌洗后4d體溫恢復(fù)正常，5d拔除氣管插管、撤離呼吸機(jī)，10d轉(zhuǎn)普通病區(qū)繼續(xù)治療。

國內(nèi)普遍認(rèn)為，一般情況較差、多臟器衰竭、肺功能嚴(yán)重?fù)p害、生命體征不穩(wěn)定等均為纖維支氣管鏡禁忌證[5，8]。但在兒科重癥監(jiān)護(hù)室中，需要行纖維支氣管鏡檢查的患兒往往已經(jīng)到了呼吸衰竭、機(jī)械通氣條件高、生命體征不穩(wěn)定的狀態(tài)。在搶救生命時(shí)，我們認(rèn)為以上條件均為相對禁忌證，但術(shù)前必須進(jìn)行全面的有效性與安全性評估。結(jié)合本研究結(jié)果，對于重癥肺炎患兒在機(jī)械通氣時(shí)行纖維支氣管鏡檢查，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）檢查前，完善術(shù)前準(zhǔn)備，了解患兒病史及各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果并取得家屬充分理解和支持。同時(shí)，對于SpO2特別低的患兒應(yīng)予100%氧濃度吸氧2min，以提高患兒對纖維支氣管鏡灌洗治療的耐受性；（2）檢查時(shí)，技術(shù)熟練，操作仔細(xì)，動作輕柔，避免刺激患兒，造成氣道痙攣，加重缺氧。對于重癥患兒，應(yīng)做好心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心率、SpO2下降，及時(shí)中止操作，必要時(shí)需及時(shí)心肺復(fù)蘇。嚴(yán)格無菌操作，以免繼發(fā)醫(yī)源性感染；（3）灌洗后，仍要做好心電監(jiān)測，密切觀察病情變化。復(fù)查血?dú)夥治觥線胸片及化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況如氣促、咯血等，及時(shí)作出相應(yīng)處理。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)既能提高病原學(xué)診斷的正確性，又能對局部病灶進(jìn)行灌洗治療，對于小兒重癥肺炎是非常有效的治療手段。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備充分，同時(shí)術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)測和SpO2監(jiān)測，配備床旁急救設(shè)備，保證操作技術(shù)熟練，在兒科監(jiān)護(hù)室內(nèi)開展纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎是安全有效的。

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2015-08-17）

（本文編輯：馬雯娜）

杭州市科技局一般項(xiàng)目（20150633B81）；浙江省衛(wèi)計(jì)委一般項(xiàng)目（2014KYA259）

311300 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PICU（王殷系臨安市人民醫(yī)院兒科進(jìn)修醫(yī)師）；臨安市人民醫(yī)院兒科（陳曉颯）