鄭楊劍 王文娜 林韓立 鐘碧峰 劉善寬 孔祥彬 張浙東 馮素君 周達(dá)成

舟山地區(qū)非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素分析

鄭楊劍 王文娜 林韓立 鐘碧峰 劉善寬 孔祥彬 張浙東 馮素君 周達(dá)成

目的 探討浙江舟山地區(qū)非瓣膜性心房顫動(dòng)并卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素。方法回顧性分析非瓣膜性心房顫動(dòng)患者988例。選擇心房顫動(dòng)合并卒中高危患者522例，其中男214例，女308例，年齡44～93（78．4±8．2）歲。分成華法林治療組和非華法林治療組，分析兩組心房顫動(dòng)患者的一般資料；對(duì)所有心房顫動(dòng)患者進(jìn)行CHADS2評(píng)分，CHADS2≥2為卒中高?；颊?。多因素logistic回歸分析得出影響本地區(qū)心房顫動(dòng)卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的因素。結(jié)果舟山地區(qū)非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中高危患者華法林治療率為31．2%（163/522）。多因素logistic回歸分析顯示：卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（OR=3．363，95%CI：3．058～3．799，P＜0．01）、非陣發(fā)性心房顫動(dòng)（OR=2．415，95%CI：1．905～3．087，P＜0．01）以及LVEF≤40%（OR=2．417，95%CI：1．770～2．516，P＜0．05）的患者更可能予以華法林抗凝治療；≥80歲（OR=0．510，95%CI：0．302～0．710，P＜0．05）、不方便檢測(cè)INR（OR=0．510,95% CI：0．314～2．483，P＜0．05）以及腎功能不全（OR=0．743，95%CI：0．654～0．840，P＜0．05）患者使用華法林抗凝治療的可能性較小。結(jié)論舟山地區(qū)非瓣膜性心房顫動(dòng)并卒中高?；颊呷A法林抗凝率較低。既往卒中/TIA病史、非陣發(fā)性心房顫動(dòng)以及左心室功能不全的心房顫動(dòng)患者與華法林治療有關(guān)；而高齡、腎功能不全及不方便檢測(cè)INR與華法林未治療有關(guān)。

心房顫動(dòng) 華法林 CHADS2評(píng)分 缺血性卒中 影響因素

非瓣膜性心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，其卒中風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)心房顫動(dòng)患者的5倍左右。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)華法林抗凝治療可顯著降低缺血性卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際化比值（INR）調(diào)整的華法林治療卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低2/3，而且卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，獲益越大。在我國(guó)基層醫(yī)院，華法林是最常用的抗凝用藥。華法林抗凝用藥決策是臨床醫(yī)師面臨的重要問(wèn)題，本文探討非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2015年2月在舟山普陀醫(yī)院及普陀二院住院的心房顫動(dòng)合并卒中高危患者522例（普陀醫(yī)院415例，普陀二院107例）。其中男214例，女308例，年齡44～93（78.4±8.2）歲；持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)375例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)147例；合并高血壓病334例，糖尿病57例，冠心病125例。使用華法林抗凝治療163例（31.2%），使用阿司匹林片242例（46.5%），使用氯吡格雷片48例（9.1%），同時(shí)服用華法林+阿司匹林片+氯吡格雷片5例（1%），未使用抗凝及抗血小板藥物64例（14.2%）。排除意識(shí)障礙或昏迷者、華法林禁忌以及甲狀腺功能亢進(jìn)者。心房顫動(dòng)合并卒中高危診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心房顫動(dòng)抗凝CHADS2評(píng)分系統(tǒng)[充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡≥75歲1分，糖尿病1分，卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2分]。CHADS2≥2分為心房顫動(dòng)并發(fā)卒中高危人群[3]。

1.2 方法 將入選患者根據(jù)華法林使用情況分為華法林治療組與非華法林治療組。華法林治療組：給予華法林鈉片（上海信宜九福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）初始劑量為2.5mg 1次/d，口服，根據(jù)INR來(lái)調(diào)整華法林鈉劑量，目標(biāo)INR 2～3。非華法林治療組：給予拜阿司匹林片（拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)）100mg，1次/d，氯吡格雷片（賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)）75mg，1次/d，口服。兩組治療方法均經(jīng)過(guò)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 將入選患者分成5個(gè)年齡段（40～49歲，50～59歲，60～69歲，70～79歲和≥80歲），分析各年齡段華法林抗凝率。將患者性別、年齡、心房顫動(dòng)病史等作為可能影響華法林抗凝治療的因素在兩組間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素logistic回歸分析影響心房顫動(dòng)卒中高?；颊呷A法林抗凝治療的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 各年齡段患者華法林抗凝治療情況 40～49歲心房顫動(dòng)患者華法林抗凝率25.0%，50～59歲52.9%，60～69歲56.6%，70～79歲40.6%，≥80歲19.2%，60～69歲年齡段華法林抗凝率明顯高于≥80歲年齡段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.9,P＜0.01）。

2.2 兩組患者可能影響華法林抗凝治療因素的比較 見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，與非華法林治療組比較，華法林治療組中非陣發(fā)性心房顫動(dòng)、卒中/TIA、抗血小板藥物使用、KVEF≤40%、KAD≥40mm比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05），腎功能不全、INR檢測(cè)不方便、獨(dú)居/養(yǎng)老院在非華法林治療組中比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

表1 兩組患者可能影響華法林抗凝治療因素的比較［例（%）］

2.3 影響華法林抗凝治療的多因素回歸分析 見(jiàn)表2。

表2 影響華法林抗凝治療的多因素回歸分析

由表2可見(jiàn)，非陣發(fā)性心房顫動(dòng)、卒中/TIA以及KVEF≤40%是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者使用華法林治療的獨(dú)立因素（P＜0.05或0.01），而年齡≥80歲、INR檢測(cè)不方便以及腎功能不全則是非瓣膜性心房顫動(dòng)患者未使用華法林治療的獨(dú)立因素（均P＜0.05）。

3 討論

我國(guó)心房顫動(dòng)患者抗凝率低，最近全球心房顫動(dòng)抗凝注冊(cè)研究公布我國(guó)心房顫動(dòng)患者抗凝率是14.9%。即使是既往有腦卒中/TIA心房顫動(dòng)患者，其抗凝率僅為16.2%。2012年心房顫動(dòng)抗凝中國(guó)專家共識(shí)推薦CHADS2評(píng)分≥2分者長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療。然而，我國(guó)仍有2/3心房顫動(dòng)卒中高?；颊呶唇邮芸鼓委?。研究顯示，舟山地區(qū)心房顫動(dòng)并卒中高?；颊叩娜A法林抗凝率為31.2%。

華法林降低心房顫動(dòng)證據(jù)確鑿，但其使用不充分[4]，高齡是阻礙心房顫動(dòng)患者使用華法林的主要因素。本文發(fā)現(xiàn)年齡≥80歲的心房顫動(dòng)患者華法林使用率最低。這與Bertomeu等[5]研究結(jié)果一致。這可能與高齡心房顫動(dòng)患者高出血風(fēng)險(xiǎn)及抗凝依從不好有關(guān)[6]。但馬彩艷等[7]發(fā)現(xiàn)高齡心房顫動(dòng)患者通過(guò)低強(qiáng)度的華法林超低抗凝治療可獲得低強(qiáng)度抗凝治療效果，并且可降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者抗凝率低于非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。AHA/ESC心房顫動(dòng)抗凝指南指出，無(wú)論是陣發(fā)性心房顫動(dòng)或非陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，卒中風(fēng)險(xiǎn)是一致的。然而，Vanassche等[8]報(bào)道非陣發(fā)心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者的2倍。至于卒中高危患者中持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)是否更高，鮮見(jiàn)報(bào)道。

本文發(fā)現(xiàn)KVEF≤40%的心房顫動(dòng)患者更傾向于華法林抗凝治療。無(wú)論是CHADS2評(píng)分或CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)工具中，充血性心力衰竭是卒中風(fēng)險(xiǎn)因素中的一個(gè)因素。心率衰竭類型（射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)保留）與卒中風(fēng)險(xiǎn)是否有關(guān)目前研究不多。在一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性分析中，Agarwar等[9]認(rèn)為左心室收縮功能減退的心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)是左心室收縮功能基本正?；蛘；颊叩?.7～2.6倍。我們強(qiáng)烈建議對(duì)于KVEF降低的卒中高危的心房顫動(dòng)人群予以抗凝治療。

此外，腎功能不全限制了本地區(qū)心房顫動(dòng)患者華法林的使用，這很大程度上與臨床醫(yī)師過(guò)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Olesen[10]報(bào)道華法林抗凝治療可降低腎功能不全患者的卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腎功能不全的心房顫動(dòng)患者，使用華法林時(shí)需更加密切監(jiān)測(cè)INR水平，在預(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

此外，檢測(cè)INR不方便是指客觀上附近社區(qū)醫(yī)院無(wú)INR檢測(cè)條件或主觀上由于自身因素阻礙心房顫動(dòng)患者定期檢測(cè)INR。心房顫動(dòng)患者服用華法林期間需反復(fù)檢測(cè)INR來(lái)達(dá)到靶目標(biāo)，以達(dá)到最佳抗凝效果。然而，本地區(qū)部分患者居住地區(qū)較偏遠(yuǎn)，部分患者行動(dòng)不便、獨(dú)居以及附近醫(yī)院無(wú)條件檢測(cè)INR等限制了他們使用華法林抗凝治療，未來(lái)期待有更為便捷的途徑如指測(cè)INR來(lái)代替。

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Factors related to anti-coagulating drug use in atrial fibrillation patients with high stroke risk

ZHENG Yangjian, WANG Wenna, LIN Hanli. et al. Department of Cardiology, Zhejiang Puotuo Hospital, Zhoushan 316100, China

Objective To analyze the factors associated with the anti-coagulating drug use in non-valvular atrial fibrillation (NVAF)patients with high stroke risk．MethodsA total of 988 NVAF patients diagnosed with NVAF at two general hospitals in Putuo District at Zhoushan Municipality from February 2013 to February 2015 were consecutively enrolled in this study．Patients were divided into warfarin use group and non-warfarin use group．Clinical data and CHADS2score for all AF patients were obtained．Those with CHADS2≥2 were considered to be at high stroke risk．Independent factors associated with warfarin use were evaluated by logistic regression analysis．ResultsAmong 988 AF patients,522 patients with high stroke risk(CHADS2≥2), including 214 males and 308 females with mean age 78．4±8．2 years,were eligible for analysis．In this study the AF patients with high stroke risk receiving warfarin therapy accounted for 31．2%(163/522)．Multivariate logistic analysis showed that previous stroke/TIA(OR=3．363,95%CI:3．058～3．799,P＜0．01),non-paroxysmal AF(OR=2．415,95%CI:1．905～3．087,P＜0．01)and LVEF≤40%(OR=2．147,95%CI:1．770～2．516,P＜0．05)were associated with warfarin use,whereas Age≥80y(OR=0．510,95%CI:0．302～0．710,P＜0．05),inconvenience of INR testing(OR=0．510,95%CI:0．314～2．483,P＜0．05)and renal impairment(OR=0．743,95%CI: 0．654～0．840,P＜0．05)were associated with a lower likelihood of warfarin use．ConclusionThe application of warfarin therapy in non-valvular AF patients with high stroke risk is low in this study．Previous stroke/TIA,non-paroxysmal AF and left ventricular dysfunction are positively associated with warfarin use．Advanced age,inconvenience of INR testing and renal impairment are negatively associated with warfarin use．

Atrial fibrillation Warfarin CHADS2Stroke Factors

2015-09-02）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014B23）

316100 舟山，普陀醫(yī)院心內(nèi)科（鄭楊劍、王文娜、林韓立、鐘碧峰、劉善寬、孔祥彬、馮素君），神經(jīng)內(nèi)科（周達(dá)成）；普陀二院內(nèi)科（張浙東）

鄭楊劍：E-mail：zyjjack2008@163.com