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(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 宿遷 223800;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科)

·臨床醫(yī)學·

低溫等離子治療鼻內鏡術后鼻腔粘連療效評價

徐金1，高下2*，張劍偉1，倪澤1

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 宿遷 223800;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科)

目的探討低溫等離子治療鼻內鏡術后鼻腔粘連的臨床療效。方法選取本院2014年6月～2015年6月鼻內鏡術后鼻腔粘連患者共68例，按照不同的手術方法將其分成對照組和觀察組各34例，予以行鼻腔粘連分離術。對照組采用剪切后雙極電凝法，觀察組采用低溫等離子法。比較兩組患者術中出血量、手術時間及術后鼻腔粘連復發(fā)情況。結果對照組術中出血量2.77±0.94 mL顯著高于觀察組出血量0.72±0.32 mL(t=12.005,P=0.000)。對照組手術時間6.56±1.29 min顯著高于觀察組手術時間5.82±0.82 min(t=2.801，P=0.007)。對照組復發(fā)率23.5%顯著高于觀察組復發(fā)率5.9%(χ2=4.221P=0.040)。結論低溫等離子治療鼻內鏡術后鼻腔粘連療效顯著，具有手術出血少、治療時間短、復發(fā)率低的特點。操作簡單、安全可靠，值得推廣。

低溫等離子；鼻內鏡術后；鼻腔粘連；臨床療效

鼻內鏡鼻竇手術是目前慢性鼻竇炎、鼻息肉的首選手術方式，其創(chuàng)傷小，治愈率高，在臨床中得到廣泛的應用。鼻腔粘連是鼻內鏡鼻竇術后常見的并發(fā)癥，影響鼻腔通氣引流,改變鼻腔生理功能，降低了手術效果，增加了術后病變復發(fā)的機會。本院2014年6月～2015年6月對鼻腔粘連采用低溫等離子法行鼻腔粘連分離術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年6月～2015年6月經鼻內鏡檢查確診的68例鼻內鏡術后單處鼻腔粘連患者作為觀察對象。本研究經本院倫理委員會討論通過，患者及家屬對治療知情同意。按照不同的手術方法將68例分為對照組和觀察組，兩組各34例，其中男37例，女31例，年齡20～68歲，平均年齡 42.66±10.68 歲。排除鼻腔粘連面積過大及多處鼻腔粘連者，觀察對象無近期呼吸道感染病史，無糖尿病史，無哮喘、器質性心臟病、嚴重肝腎功能不全，無藥物過敏史。兩組患者性別、年齡、粘連部位、粘連面積等一般資料比較差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1兩組一般資料比較

組別n年齡(歲)男/女(例)粘連面積(cm)粘連部位(例)下鼻甲與鼻中隔中鼻甲與鼻中隔中鼻甲與鼻腔外側壁對照組3444.1±10.319/151.24±0.3710519觀察組3441.2±11.018/161.12±0.4613417t/χ2值1.1260.0591.1880.614P值0.2640.8080.2390.736

1.2方法患者取坐位，以1%地卡因及少許鹽酸羥甲唑啉棉片麻醉及收縮鼻腔黏膜共2次，每次間隔5 min，經鼻內鏡仔細查清鼻腔粘連部位及范圍，并在粘連帶黏膜下予以2%利多卡因加少許腎上腺素混合液予以浸潤麻醉。對照組予以剪刀剪除粘連組織，修平創(chuàng)面，雙極電凝予以創(chuàng)面電凝止血。觀察組以等離子(西安外科醫(yī)學科技有限公司低溫等離子多功能手術系統(tǒng)SM-D380A )DQG-E1600-A130切割止血刀頭沿粘連帶行等離子切割，由前向后，依次進行，直至粘連完全分離，并修平創(chuàng)面，對于粘連較緊密者一并予以DXR-E0900-A110消融刀頭行粘連帶兩側黏膜下打孔射頻消融。兩組治療后予以常規(guī)口服抗生素3天預防感染。

1.3療效評價(指標) 對兩組術中出血量、手術時間進行比較分析并對兩組進行隨訪6月比較復發(fā)情況。以麻醉滿意操作開始的時間點作為時間起點，以分離滿意，創(chuàng)面無出血、滲血，手術操作結束為時間終點統(tǒng)計手術時間。負壓吸引術中創(chuàng)面出血及術中所使用止血棉片中所含血量，通過收集吸引器內血液作為出血量統(tǒng)計。隨訪期內，經鼻內鏡檢查中凡再次出現(xiàn)鼻腔粘連者視為復發(fā)。半年后未粘連者視為粘連愈合[1]。

1.4統(tǒng)計學處理分析采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用“n，(%)”表示，采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

對照組出血量2.77±0.94 mL，觀察組出血量0.72±0.32 mL，觀察組出血量顯著少于對照組(t=12.005,P=0.000)。對照組手術時間 6.56±1.29 min，觀察組為 5.82±0.82 min，觀察組時間短于對照組(t=2.801，P=0.007)。見表2。隨訪6個月，對照組復發(fā)8例，治愈26例，復發(fā)率23.5%，觀察組復發(fā)2例，治愈32例，復發(fā)率5.9%，兩組比較，差異有顯著性(χ2=4.221，P=0.040),兩組治療時無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪患者均無其他不適癥狀。

表2兩組手術時間及術中出血量比較

組別手術時間(min)出血量(mL)對照組6.56±1.292.77±0.94觀察組5.82±0.820.72±0.32t值2.80112.005P值0.0070.000

3 討 論

鼻腔粘連是鼻內鏡手術后的主要并發(fā)癥，也是導致術后復發(fā)的重要原因之一，其發(fā)生率為6%～7%[2]。鼻腔粘連常對鼻腔的生理功能產生影響，并產生相應癥狀，如鼻塞、鼻出血、鼻干燥不適、涕中帶血、頭痛、鼻腔異物感及牽拉感等癥狀，降低治療手術效果[3]，若得不到及時治療，病情進展加重后常影響日常生活。故鼻腔粘連一經發(fā)現(xiàn)須及時處理。

粘連發(fā)生的原因較為復雜，除手術操作原因之外，還包括鼻腔狹窄、解剖變異、鼻腔黏膜愈合功能欠佳、術后感染、肉芽組織增生、術后中鼻甲漂移、換藥不及時和處理不當?shù)萚4]。如：鼻中隔偏曲未矯正或矯正不到位、下鼻甲骨質增生或下鼻甲肥大處理不到位，使下鼻甲與鼻中隔間距過短，腫脹后創(chuàng)面粘連。過度切除及骨折中鼻甲，使中鼻甲漂移，向外漂移與鼻腔外側壁接觸而發(fā)生粘連，向內漂移則與鼻中隔接觸而粘連。切除病變中鼻甲不夠、鉤突切除不徹底發(fā)生中鼻甲與鼻腔外側壁的粘連。術后換藥不及時，術腔分泌物、凝血塊、肉芽組織等不能及時清除，鼻腔鼻竇引流受阻，導致炎性反應遷延不愈，疤痕增生，繼而發(fā)生鼻腔粘連。粘連最易發(fā)生在術后2～8周[5]。此時術腔黏膜水腫，肉芽組織增生較重。鼻腔相對的黏膜接觸后，易發(fā)生瘢痕愈合，形成鼻腔粘連。對于已發(fā)生的鼻腔粘連應及時行粘連部位分離。本文選取鼻內鏡術后鼻腔粘連發(fā)生的常見部位：中鼻甲與鼻腔外側壁、鼻中隔與下鼻甲及中鼻甲與鼻中隔[6]。并對上述粘連部位進行鼻腔粘連分離術。

單純行鼻腔粘連分離后再發(fā)生粘連的機會極高，鼻腔內放置明膠海綿、紗條、硅膠薄膜片之類的隔離物，雖發(fā)揮了較好的治療作用[7]，但不易鋪放固定、放置時間較長易引起繼發(fā)性感染等缺點，常需要多次行分離操作，效率相對較低，本院常采用雙極電凝及等離子治療鼻腔粘連。

對照組采用剪刀剪除粘連組織，修平創(chuàng)面后雙極電凝創(chuàng)面電凝止血的方法，該方法在治療鼻腔粘連中有很好的治療效果，但粘連處經過常規(guī)的清理修剪后易出血。產生的出血創(chuàng)面雖經雙極電凝止血，但易出現(xiàn)血痂及創(chuàng)面腫脹，發(fā)生新一輪的鼻黏膜炎癥反應及組織對損傷的修復后仍有再次粘連可能，且雙極電凝無切割作用，通過熱能使創(chuàng)面凝固壞死，損傷相對較大，不易擴大粘連處的相對距離。觀察組采用低溫等離子技術，低溫等離子又稱為等離子刀，具有“刀”一樣的切割效果，是一種特定波形下的電能通過多極刀頭在人體組織中激發(fā)血液、黏膜和軟組織中的氯化鈉分子產生等離子體狀態(tài)，再由等離子體中的高速帶電粒子直接打斷組織分子鍵，使組織蛋白汽化分解成H2、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，達到對組織的汽化、切割、消融、皺縮、剝離、止血、修復等作用。其良好的止血效果，減少術中的出血，縮短了因術中止血造成的手術時間延長。等離子刀可以將溫度精確控制在40～70 ℃，確保低溫下組織分子螺旋結構皺縮，保持細胞的活力，有利于創(chuàng)面的修復，降低因治療后創(chuàng)面腫脹、纖維蛋白滲出、血痂形成而發(fā)生再粘連的機會。切割止血刀頭沿粘連帶由前向后依次行切割，至粘連完全分離后并修平創(chuàng)面，對于粘連較緊密者予以粘連帶兩側黏膜下射頻消融。而在粘連部位黏膜下行消融，增加分離創(chuàng)面間的相對距離，有效防止分離后創(chuàng)面因水腫而緊貼，使氣道腔徑擴大，避免組織瘢痕修復的過程中形成新的連接，且黏膜下消融可避免對鼻黏膜產生的直接燒傷，使黏膜層的感覺、神經分泌功能及纖毛運動功能得到了保護[8]，對鼻纖毛黏液系統(tǒng)的清除功能無影響[9]，經治療后患者鼻黏膜光滑，鼻腔粘連的復發(fā)率低。

上述2種方法治療鼻腔粘連均有效，術后不需要行鼻腔填塞，免除鼻腔填塞給患者帶來的痛苦，治療時無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪患者均無其他不適癥狀。觀察照組采用低溫等離子法治療鼻腔粘連時出血量少，手術時間短，復發(fā)率低。對照組常需要密切隨訪，多次行分離操作方可達到滿意效果。故低溫等離子法療效明顯優(yōu)于剪切后雙極電凝法。從患者治療效果來看，低溫等離子是治療鼻腔粘連的最佳選擇，但低溫等離子治療費用相對較高，也是其在治療過程中的局限。

綜上所述，低溫等離子治療鼻腔粘連操作簡單、出血量少，安全、復發(fā)率低且療效顯著，是一種有效的微創(chuàng)手段，值得推廣。

[1] 廖艷萍.鼻內鏡手術后鼻腔粘連的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,19(15):700-701.

[2] 韓德民，周兵.鼻內鏡外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：206-216.

[3] 史劍波,許 庚,文衛(wèi)平.Merocl高膨脹止血材料用于鼻腔、鼻竇術后的初步觀察[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(11):519-520.

[4] 鄧清紅,楊漢霞.鼻內鏡術后鼻腔粘連的分析[J].四川醫(yī)學,2011,32(9):1408-1410.

[5] 佘新澤.鼻內鏡術后鼻腔粘連的分析[J].吉林醫(yī)學,2014,34(20):4463-4464.

[6] 陳旭華.鼻內鏡手術635例術后鼻腔粘連分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(8):1900-1900.

[7] 朱永賢，左 勇，張 建，等.鋁箔在鼻內鏡術后鼻腔粘連處理中的應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(7):378-380.

[8] Joshi H,Carney AS.Use of coblation in otolaryngology,head and neck surgery[J].British J Hospital Medicine,2011,72(10):565-569.

[9] 徐文雅，劉婷婷，姜曉丹，等.低溫等離子消融術與下鼻甲成形術治療慢性鼻炎的對比研究[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2014,28(1):27-30.

ClinicalEfficacyofLow-temperatureRadiofrequencyintheTreatmentofNasalAdhesionafterEndoscopicSinusSurgery

XU Jin,GAO Xia,ZHANG Jianwei,et al

(OtolaryngologicalDepartment，AffiliatedSuqianPeople’sHospital，AffiliatedDrumTowerHospitalGroup，MedicalSchool,NanjingUniversity，Suqian,Jiangsu223800,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of low-temperature radiofrequency in the treatment of nasal adhesion after endoscopic sinus surgery.MethodsA total of 68 cases of nasal adhesion were included in this study from June 2014 to June 2015 and randomized into observation group and control group,and the nasal adhesions were separated.For the control group,34 patients were treated by bipolar electrocoagulation after separation，and 34 patients in the control group were treated by low-temperature radiofrequency.The operating time,blood loss during operation and the recurrence were observed.ResultsThe blood loss during operation were 2.77±0.94 mL and 0.72±0.32 mL in the contrinol group and observation group,and there was statistically significant difference between the two groups(t=12.005,P=0.000).The operating time were 6.07±1.07 min and 5.75±0.87 min in the two group,and there was statistically significant difference between the two groups(t=2.801,P=0.007).The efficacy were 23.5% and 5.9% in the control group and observation group,and the effective rate had significant difference between the two groups (χ2=4.221,P=0.040).ConclusionsLow-temperature radiofrequency in treatment of nasal adhesion had effective,safe and simple operation significance,with less intraoperative blood loss and short operation time and low relapse rate.It can be used as an effective means of minimally invasive operation and is worth of being generalized.

low-temperature radiofrequency; Endoscopic sinus surgery; nasal adhesion; clinical effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.03.017

2016-01-28；

2016-04-21

*通訊作者，E-mail:xiagaogao@hotmail.com.

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蔣湘蓮)