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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002)

·臨床醫(yī)學(xué)·

多普勒超聲在股前外側(cè)穿支皮瓣術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

劉昌雄，黃雄杰，黃新峰，肖湘君，張彬，劉鳴江，周淑平

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002)

目的術(shù)前利用多普勒超聲了解股前外側(cè)皮瓣(ALTF)穿支血管的分布規(guī)律并進(jìn)行體表定位，為ALTF設(shè)計(jì)提供依據(jù)。方法以髂前上棘至髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣連線為軸線，軸線中點(diǎn)為A點(diǎn)，A點(diǎn)半徑3 cm圓內(nèi)為A區(qū)；髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣軸線近端10 cm為B點(diǎn)，B點(diǎn)半徑2 cm圓內(nèi)為B區(qū)。2013年8月～2014年6月，對(duì)16例需行股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)的患者，術(shù)前用多普勒超聲對(duì)單側(cè)ALTF穿支血管的數(shù)目、穿深筋膜位置進(jìn)行定位，與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比。結(jié)果單側(cè)ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出點(diǎn))分別位于A區(qū)及B區(qū)。術(shù)中所見(jiàn)，A點(diǎn)處穿支16例14例符合；B點(diǎn)處穿支9例8例符合。結(jié)論多普勒超聲簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，術(shù)前可了解ALTF穿支的分布，從而更好地指導(dǎo)術(shù)前ALTF設(shè)計(jì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

股前外側(cè)皮瓣； 穿支； 多普勒超聲

股前外側(cè)穿支皮瓣(anterolateral thigh flap，ALTF)臨床運(yùn)用廣泛[1-2]，既往皮瓣的設(shè)計(jì)主要依靠解剖結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)等判斷血管的存在和走向，存在一定的盲目性。股前外側(cè)血管穿支的變化比較多，術(shù)前準(zhǔn)確確定穿支部位合理設(shè)計(jì)皮瓣仍需探討。2013年8月～2014年6月，我們術(shù)前利用多普勒超聲了解股前外側(cè)皮瓣穿支血管的分布規(guī)律并進(jìn)行體表定位，為ALTF設(shè)計(jì)提供依據(jù)。臨床應(yīng)用16例，術(shù)后效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2012年8月～2012年12月在南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院接受手術(shù)治療的患者16例，男10例，女6例，年齡24～56歲。平均年齡38歲。其中手、腕部皮膚軟組織缺損9例，足、踝部皮膚軟組織缺損7例。

1.2使用儀器聲學(xué)多普勒檢查使用國(guó)廠龍牌DT-2100手持式聲學(xué)多普勒血管探測(cè)儀，探頭頻率50 MHz。

1.3檢查方法采用手術(shù)體位，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)輕度外展外旋。首先標(biāo)志以髂前上棘至髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣連線為軸線(A線)，A線中點(diǎn)為A點(diǎn)，髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣軸線近端10 cm為B點(diǎn)，A線至腹股溝處股動(dòng)脈點(diǎn)連線為B線。臨床醫(yī)師使用手持式聲學(xué)多普勒沿A點(diǎn)為圓心，半徑3 cm的圓內(nèi)(A區(qū))及B點(diǎn)為圓心，半徑2 cm的圓內(nèi)(B區(qū))皮膚表面進(jìn)行探測(cè)，確定穿支的體表投影部位并標(biāo)記。測(cè)量穿支的體表投影部位與髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣冠狀面垂直距離。

1.4手術(shù)方法先切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣皮膚，在闊筋膜以淺平面向皮瓣中央銳性分離；保護(hù)沿途的細(xì)小皮膚穿支，在A區(qū)和(或)B區(qū)內(nèi)根據(jù)術(shù)前多普勒體表定位尋找穿支血管；觀察穿支血管是否與術(shù)前體表定位一致。找到穿支血管后皮瓣內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮膚，闊筋膜以淺平面游離皮瓣至穿支蒂部，股外側(cè)肌與股直肌間隙分離，找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，判斷穿支血管與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支關(guān)系，逆行追蹤游離皮瓣。

2 結(jié) 果

如圖1，單側(cè)ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出點(diǎn))分別位于A區(qū)及B區(qū)。術(shù)中所見(jiàn)，A點(diǎn)處穿支16例14例符合；B點(diǎn)處穿支9例8例符合。

3 討 論

3.1股前外側(cè)皮瓣穿支血管的解剖學(xué)變異傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出的降支為血管蒂，降支的穿支為直接供養(yǎng)血管。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支管徑粗大，血管蒂長(zhǎng)，是臨床上設(shè)計(jì)股前外側(cè)穿支皮瓣的首選。除降支外，來(lái)源于升支、水平支、斜支的穿支仍占一定比例[3]。部分旋股外側(cè)動(dòng)脈降支纖細(xì)型患者無(wú)穿支血管發(fā)出，股前外側(cè)皮瓣完全由其他分支供養(yǎng)，在極少數(shù)患者中，股前外側(cè)區(qū)穿支血管甚至完全缺如。術(shù)中若將來(lái)源于水平支或斜支的穿支血管誤認(rèn)為發(fā)自于降支，而以降支為血管蒂制備穿支皮瓣，將導(dǎo)致皮瓣壞死[4]。由于股前外側(cè)皮瓣血管的不恒定特征，術(shù)者在手術(shù)前不能了解軸型血管的走行，及血管與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，皮瓣切取時(shí)多憑借臨床醫(yī)生自己長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在一定程度上制約了股前外側(cè)皮瓣在臨床的推廣應(yīng)用。

圖1 A:術(shù)前血管穿支定位,以髂前上棘至髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣連線為軸線，軸線中點(diǎn)為a點(diǎn)，a點(diǎn)半徑3 cm圓內(nèi)為a區(qū)；髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣軸線近端10cm為b點(diǎn)，b點(diǎn)半徑2cm圓內(nèi)為b區(qū)；B：術(shù)中血管穿支情況，術(shù)中見(jiàn)穿支與術(shù)前多普勒定位相對(duì)應(yīng)；C：a區(qū)和b區(qū)血管游離、斷蒂，皮瓣待吻合；D：術(shù)后2周，術(shù)后皮瓣存活良好，外形滿意

3.2股前外側(cè)皮瓣穿支血管術(shù)前定位由于股前外側(cè)皮瓣穿支血管位置的不確定性，任義軍等[5]在股前外側(cè)皮瓣移植前，注射造影劑后采用CT或MRI掃描，應(yīng)用Amira4.1軟件對(duì)股前外側(cè)皮瓣結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，能夠清晰顯示軸型血管的走行與變異情況，避免術(shù)中因血管變異導(dǎo)致手術(shù)失敗，認(rèn)為可以減少術(shù)者對(duì)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的依賴，有助于提高手術(shù)質(zhì)量。但該技術(shù)要求通過(guò)血管造影、64層螺旋CT或MRI掃描、復(fù)雜軟件重建，其價(jià)格昂貴、技術(shù)復(fù)雜、小皮支血管(<0.5 mm)亦難顯示，因此，該方法不宜于推廣。栗翠英等[6]利用高分辨力彩色多普勒血流成像技術(shù)研究ALTF穿支血管的分布規(guī)律、體表的定位及血流動(dòng)力學(xué)，認(rèn)為高分辨力彩色多普勒血流成像技術(shù)可直觀地顯示ALTF穿支的走行分布并進(jìn)行體表定位。但臨床上超聲檢測(cè)與皮瓣制備為不同專業(yè)背景的臨床醫(yī)師分別進(jìn)行，超聲醫(yī)師對(duì)血管的解剖及可能存在的變異掌握不足，對(duì)術(shù)中的實(shí)際需求了解有限，往往在體表標(biāo)記點(diǎn)不是血管穿闊筋膜處，而是血管營(yíng)養(yǎng)肌肉肌支血管；造成標(biāo)記位置與術(shù)中實(shí)際穿支血管位置不一致。同時(shí)，超聲影像為實(shí)時(shí)圖像，術(shù)者無(wú)法回顧超聲影像的相關(guān)信息，在超聲操作者與術(shù)者間常常造成重要信息流失。

多普勒聲波血流探測(cè)儀體積小、便宜、簡(jiǎn)單方便、便于推廣，現(xiàn)在仍被廣泛應(yīng)用，我們術(shù)前利用多普勒超聲了解ALTF穿支血管的分布規(guī)律并進(jìn)行體表定位。以髂前上棘至髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣連線為軸線，軸線中點(diǎn)為A點(diǎn)，A點(diǎn)半徑3 cm圓內(nèi)為A區(qū)；髕骨中點(diǎn)外側(cè)緣軸線近端10 cm為B點(diǎn)，B點(diǎn)半徑2 cm圓內(nèi)為B區(qū)。對(duì)16例需行股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)的患者，術(shù)前用多普勒超聲對(duì)單側(cè)ALTF穿支血管的數(shù)目、穿深筋膜位置進(jìn)行定位，與術(shù)中所見(jiàn)對(duì)比。發(fā)現(xiàn)單側(cè)ALTF穿支血管平均2.65支，其中最粗大穿支血管(深筋膜穿出點(diǎn))分別位于A區(qū)及B區(qū)。術(shù)中所見(jiàn)，A點(diǎn)處穿支16例14例符合；符合率達(dá)87.5%，這與Yu等[7]提出以ABC定位法進(jìn)行股前外側(cè)穿支血管的定位，發(fā)現(xiàn)在距A-P線中點(diǎn)3 cm范圍內(nèi)，89%的患者有可靠的穿支血管這一結(jié)論相似。而B(niǎo)點(diǎn)處術(shù)前16例采用多普勒超聲定位，本組病例中，7例皮瓣切取面積較小，未達(dá)到B區(qū)，術(shù)前定位穿支在術(shù)中未得到證實(shí)，其余9例8例符合，88.9%的符合率，這可能與樣本量小有關(guān)。

3.3多普勒聲波血流探測(cè)儀對(duì)ALTF穿支血管術(shù)前定位的優(yōu)缺點(diǎn)需要行股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)的患者往往合并下肢骨折，行動(dòng)不變，多普勒聲波血流探測(cè)儀體積小、操作無(wú)創(chuàng)，可以直接在病床上操作；多普勒聲波血流探測(cè)儀使用簡(jiǎn)單方便，術(shù)者對(duì)血管變異的解剖掌握，對(duì)術(shù)中的實(shí)際需求了解，可以很好的將超聲相關(guān)信息與手術(shù)信息結(jié)合；多普勒聲波血流探測(cè)儀價(jià)格便宜、便于推廣。但使用多普勒聲波血流探測(cè)儀存在一定的盲目性，無(wú)法明確穿支血管來(lái)源、評(píng)估血管蒂長(zhǎng)度及多個(gè)穿支血管是否共干。對(duì)操作者要求一定的解剖知識(shí)及耐心。綜上所述，多普勒聲波血流探測(cè)儀可直接指導(dǎo)臨床皮瓣定點(diǎn)定位設(shè)計(jì)，從而更好地指導(dǎo)術(shù)前ALTF設(shè)計(jì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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R68

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秦旭平)