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(滁州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 滁州 239000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方案探討

許曉東*，劉懷斌

(滁州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 滁州 239000)

目的探討單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方案。方法選取2012年1月～2015年1月于本院就診的單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者104例。將104例入選病例分為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)組和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)組，每組52例?；仡櫺苑治鰞山M患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果RLU組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于PCNL組(P<0.05或P<0.01)，兩組結(jié)石清除率均為100%。PCNL組和RLU組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.31%和19.23%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均可取得良好的療效，但RLU不損傷腎臟，出血少，適用于有條件開展RLU的醫(yī)院開展。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是常見病，多發(fā)病，其中上尿路結(jié)石發(fā)病率與下尿路的發(fā)病率明顯較高[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)上尿路結(jié)石的治療已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)外科治療。目前，治療輸尿管上段結(jié)石的治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL)、輸尿管鏡下結(jié)石碎石取石術(shù)(ureterolithotomy laparoscopic retroperitoneal，URL)、經(jīng)膀胱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(Ureteroscopy pneumatic ballistic lithotripsy via bladder，URSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)等[2-3]。但ESWL和URSL均存在碎石效果差、凈石率低的問題。本文探討PCNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效，分析其優(yōu)缺點(diǎn)，旨在為單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月～2015年1月于本院就診的單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)KUB+IVU、B超、CT等檢查確診，結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上方腎盂以下輸尿管上段；具有中、重度積水，腎盂造影存在完全性或不完全性梗阻；結(jié)石直徑>1.0 cm；本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬知情同意。排除合并嚴(yán)重凝血功能障礙、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、腎畸形者。將104例患者分為PCNL組和RLU組，每組52例。PCNL組男32例，女20例；年齡22～78歲，平均40.5±11.5歲；病程1～7年，平均5.2±1.8年；結(jié)石大小1.0 cm×1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.9 cm×1.5 cm；左輸尿管上段結(jié)石28例，右輸尿管上段結(jié)石24例。RLU組男30例，女22例；年齡25～80歲，平均41.3±12.2歲；病程1～8年，平均5.5±1.7年；結(jié)石大小1.1 cm×1.3 cm×1.2 cm～2.1 cm×1.7 cm×1.7 cm；左輸尿管上段結(jié)石28例，右輸尿管上段結(jié)石24例。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石大小、位置等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 PCNL組手術(shù)方法[1]術(shù)前行各項(xiàng)檢查，預(yù)防性抗感染治療?；颊呷砺樽?，平臥，取膀胱截石位。置入膀胱鏡，行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管F5逆行插管。保留16 Fr雙腔氣囊導(dǎo)尿管，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)靜脈滴注避免輸尿管結(jié)石被沖到輸尿管遠(yuǎn)端?；颊吒母┡P位，B超引導(dǎo)下了解患側(cè)腎臟位置、大小、輪廓、集合系統(tǒng)。在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下于患側(cè)肩胛線與腋后線之間第12肋下穿刺進(jìn)針，置入導(dǎo)絲。用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至22 F，放入工作鞘，置入腎鏡。尋找結(jié)石后以鈥激光結(jié)石粉碎、吸出。若合并腎結(jié)石，先處理腎結(jié)石后處理輸尿管結(jié)石。術(shù)中常規(guī)行B超再次檢查，確定無結(jié)石后放置雙J管，并留置F14腎造樓管。術(shù)后4～7天先后拔除腎造樓管、導(dǎo)尿管，4周后在膀胱鏡下拔出雙J管。

1.2.2 RLU組手術(shù)方法[4]術(shù)前行各項(xiàng)檢查，預(yù)防性抗感染治療?；颊呷砺樽恚脚P，取健側(cè)臥位。選腋中線12肋下、髂嵴上的部位切開皮膚，置入自制氣囊，注氣。腹膜后腔內(nèi)注入二氧化碳，然后游離輸尿管，在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，游離至輸尿管結(jié)石段，于結(jié)石上方輸尿管用分離鉗夾住防止結(jié)石上移，用電極鉤或尖刀切開輸尿管，取出結(jié)石。經(jīng)輸尿管切口放置雙“J”管，用3-0無創(chuàng)可吸收線縫合輸尿管切口，經(jīng)其切口放置腹膜后腔引流管，術(shù)后3～5天拔除。出院前復(fù)查KUB確定有無殘石。4周后在膀胱鏡下拔出雙J管。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值(術(shù)前24 h和術(shù)后1天差值)、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況(包括術(shù)后繼發(fā)大出血、術(shù)后發(fā)熱、輸尿管黏膜損傷)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析所有資料,采用SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間和住院費(fèi)用采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石清除率采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果比較RLU組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于PCNL組(P<0.05或P<0.01)，兩組術(shù)后結(jié)石清除率均為100%，見表1。

表1兩組一般結(jié)果比較

組別n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)血紅蛋白下降值(g/L)住院時(shí)間(天)住院費(fèi)用(元)結(jié)石清除率(%)PCNL組52233．5±32．275．5±7．520．22±3．458．1±1．020349±1602100RLU組52189．5±25．253．6±12．28．15±2．656．5±1．511290±1420100t/χ26．2092．3622．2922．3388．106/P<0．01<0．05<0．05<0．05<0．01/

2.2術(shù)后并發(fā)癥PCNL組和RLU組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.31%和19.23%，兩組比較差異無顯著性(χ2=0.895,P>0.05)，見表2。

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

組別n術(shù)后繼發(fā)大出血術(shù)后發(fā)熱術(shù)后漏尿輸尿管黏膜損傷并發(fā)癥發(fā)生率(%)PCNL組52150317．31RLU組52171119．23χ20．895P>0．05

3 討 論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者往往病程較長(zhǎng)，且同側(cè)腎臟往往伴有重度積水，嚴(yán)重危害患者身體健康[5]。輸尿管結(jié)石患者常伴有息肉等梗阻性病變和炎性水腫，加上呈僵硬突起，且與周圍組織炎性粘連，輸尿管上段結(jié)石位置特殊性，使得輸尿管上段結(jié)石的治療多樣化，長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果有限，一次性結(jié)石清除率低，而多次手術(shù)可導(dǎo)致腎萎縮，對(duì)腎功能造成不可逆的損害[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為80～90年代治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一，由于存在創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢等原因，也逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[7]。本文探討PCNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，RLU組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間和住院費(fèi)用顯著低于PCNL組(P<0.05或P<0.01)，兩組術(shù)后結(jié)石清除率均為100%，提示PCNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均可取得良好的療效，但RLU不損傷腎臟，出血少，可降低患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用。PCNL組和RLU組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.31%和19.23%，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)，表明PCNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。

有關(guān)CNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石已有廣泛報(bào)道，但存在差異性。蔡永潔[1]認(rèn)為PCNL治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石，效果好，清石率高，適合體積較大的高位結(jié)石患者，RLU是治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的首選術(shù)式。而楊水法等[2]認(rèn)為PCNL與RLU治療單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均安全有效，PCNL具有住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。許生[5]則發(fā)現(xiàn)PCNL與RLU在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石上都具有較高的安全性，RLU術(shù)中出血較少，手術(shù)安全性高，但RLU手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。筆者認(rèn)為對(duì)于結(jié)石嵌頓時(shí)間過長(zhǎng)致輸尿管粘結(jié)，體積較大或者質(zhì)地較硬患者，或經(jīng)ESWL、URSL及MPCNL或經(jīng)治療失敗者，適合采用RLU治療。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石的患者，合并較嚴(yán)重腎功能不全，或殘留結(jié)石下移至輸尿管上段者適合采用PCNL治療[8-9]。RLU最大的優(yōu)勢(shì)在于可一次性將結(jié)石取凈，患者無需忍受排石過程的痛苦，具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[10]。

綜上所述，PCNL與RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均可取得良好的療效，但RLU不損傷腎臟，出血少，適用于有條件開展RLU的醫(yī)院開展治療。

[1] 蔡永潔.三種微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的對(duì)比研究[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2013:1.

[2] 楊水法，章振保，潘東山，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效的對(duì)比研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014,17(36)：4361-4363.

[3] 何書明.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石療效的對(duì)比研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2010：6.

[4] 阮厚鑫，廖貴益.輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2015,19(2)：327-329.

[5] 許生.后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的比較研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2014：5.

[6] Zhong W,Zeng G,Wu W,et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi [J].Urol Res,2011,39 (2):117-122.

[7] Taie K,Jasemi M,Khazaeli D,et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy:a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion [J].Urology journal,2012,9(1)：1-8.

[8] 曹水原，曾隆桂，陳振業(yè).微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013,8(5)：595-506.

[9] 鄭哲明，郁兆存，邢發(fā)樞，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2012,6(4)：1-4.

[10] 覃慶平,王偉,李剛,等.后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3)：270-273.

StudyonMinimallyInvasiveOperationMethodsforUnilateralIncarcerateUpperUretericCalculus

XU Xiaodong，LIU Huaibin

(DepartmentofUrology,theFirstPeople’sHospitalofChuzhouCity，Chuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo investigate the minimally invasive operation methods for unilateral incarcerate upper ureteric calculus.Method104 cases of patients with unilateral incarcerate upper ureteric calculus in our hospital from Jan 2011 to Jan 2015 were divided into percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) group and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) group,52 cases in each group.The operation time,bleeding amount,hemoglobin declined value,clearance rate,hospital stays,hospital fees and postoperative complications were observed.ResultsThe operation time,bleeding amount,hemoglobin declined value,hospital stays,hospital fees of RLU group were significantly lower than that of PCNL group (P<0.05 orP<0.01).The clearance rate of both group was 100%.The postoperative complications occurrence rate of PCNL group and RLU group were 17.31% and 19.23%,respectively,without significant difference (P>0.05).ConclusionPCNL and RLU treatment on unilateral incarcerate upper ureteric calculus both could show good effect.However,RLU did not exert damage on kidney,with low bleeding amount and was adaptable for capable hospitals.

unilateral incarcerate upper ureteric calculus; percutaneous nephrolithotripsy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.018

2015-11-19；

2016-03-01

*通訊作者，E-mail:cbc151515@163.com.

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蔣湘蓮)