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(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

·臨床醫(yī)學·

經腹或胸兩種途徑全胃切除術根治老年賁門癌患者的療效比較

王璋，吳泉峰

(湖北省恩施州中心醫(yī)院西醫(yī)部胃腸外科，湖北 恩施 445000)

目的觀察并探討經腹根治性全胃切除術治療對老年賁門癌患者的臨床療效。方法分析在我院接受治療的老年賁門癌患者56例，根據(jù)治療手術方式的不同將患者分為經腹全胃切除組(腹治組)和經胸全胃切除組(胸治組)。記錄和比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、治療后的并發(fā)癥情況、SF-36生活質量評分以及不同時間段的生存率，并進行統(tǒng)計分析。結果腹治組的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間明顯低于胸治組組(P<0.05)；腹治組和胸治組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.0%(4/25)和58.1%(18/31)，尤以腹治組和胸治組的肺部感染發(fā)生比例分別為4.0%(1/25)和25.8%(8/31)(P<0.05)；腹治組的SF-36評分明顯優(yōu)于胸治組(P<0.05)；兩組患者術后術后1年和3年的生存率無明顯差異(P>0.05)。結論通過經腹根治性全胃切術治療老年賁門癌患者，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、明顯改善生活質量等優(yōu)點，表現(xiàn)出更好的療效，在臨床上值得推廣應用。

全胃切除術； 老年； 賁門癌； 療效

胃癌屬于常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全球每年有高達90萬人罹患胃癌，且又有70萬人死于胃癌，而在我國胃癌發(fā)病率高達17.5/10萬～ 27.7/10萬，直接給人們的身體健康造成極大危害[1]。老年人生活、飲食習慣的變化，加之其身體素質較差，常常還患有其他基礎疾病[2]，賁門癌患病率也逐年遞增，且與年輕人相比，該病患早期臨床癥狀不典型，確診時多已處于進展期，更容易惡化危及生命。目前主要通過根治性全胃切除手術治療老年賁門癌，但由于賁門在解剖部位上的特殊性，行全胃切除手術的入路途徑多包括經胸、經腹及胸腹聯(lián)合等，尚無統(tǒng)一標準，且各路徑各有優(yōu)劣[3]。研究表明，老年患者因其機體功能衰退，如心肺儲備以及代償?shù)饶芰眲∠陆担y免手術創(chuàng)傷會引發(fā)較多并發(fā)癥，甚至加重疾病進展，經腹入路途徑無需開胸，對機體功能影響較小[4]，但其具體療效尚須更多臨床資料證實。本研究就本院在2011年8月至2015年7月期間，56例老年賁門癌患進行不同途徑的根治性全胃切除術治療的臨床資料進行回顧性對比分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇本醫(yī)院自2011年8月至2015年7月接診的老年賁門癌患者56例，均對患者進行嚴格身體檢查和病理檢查，進行術前評估，了解過往患病史和禁忌癥等，并根據(jù)期間不同的手術方式，將經腹根治性全胃切術25例分為腹治組和經傳統(tǒng)經胸根治性全胃切術31例分為胸治組。納入標準：(1)患者表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、食欲不振、體重減輕以及黑便等癥狀，且部分出現(xiàn)由于胃部腫瘤造成的出血以及梗阻等并發(fā)癥；(2)內鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃部出現(xiàn)腫塊，且呈現(xiàn)出凹凸不平，甚至潰爛等，另外見滲血，潰瘍邊緣無聚合皺襞，出現(xiàn)結節(jié)狀隆起；(3)通過彩超、X線造影以及CT檢查提示，胃壁結構絮亂，出現(xiàn)胃壁增厚(>5 mm)以及胃壁全層結構增厚(>1 cm)、僵硬以及蠕動減弱甚至消失等，胃粘膜破壞，通過組織病理學檢查，出現(xiàn)明顯的腫瘤組織類型、分化程度以及浸潤深度等特征；⑷胃癌AJCC第七版TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期[5]，且腫物直徑≤10 mm；⑸無切除史，具備胃切除條件，以及進行后期隨診，且患者病歷資料完全，知情受試。排除標準：(1)病歷資料不全或者術后隨訪不配合的患者；(2)患有嚴重心臟疾病以及肝、膽、胰等疾病，既往有神經系統(tǒng)器質性疾病；(3)多中心，多病灶腫瘤，高危賁門癌，且出現(xiàn)明顯的鎖骨上淋巴結、腦以及肺等遠處轉移；⑷無法按要求完成術后隨訪的患者。統(tǒng)計治療前患者的一般資料，包括性別、年齡以及腫瘤分期類型等，見表1。另外，腹治組患者病理類型為乳頭狀癌15例，濾泡癌6例，髓樣癌2例，未分化癌2例；胸治組患者病理類型為乳頭狀癌18例，濾泡癌8例，髓樣癌2例，未分化癌3例。比較顯示兩組患者治療前一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

表1兩組患者一般資料比較

組別性別男女年齡(歲)身高(m)腫瘤cTNM分期(例)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期腹治組16966．8±6．71．58±0．183517胸治組181367．1±7．71．59±0．144720t/χ2值1．0670．9810．9231．125P值1．8241．3672．0211．718

1.2方法經腹根治性全胃切術：取正中切口經腹進入，行腹腔探查，確定有肝轉移、無腹水以及網膜種植結節(jié)等。游離胃結腸和脾胃韌帶，并結扎；切除胃大彎和脾門淋巴結。游離胃小彎，結扎胃左動脈，在胃左血管旁以及腹腔動脈范圍內行淋巴結清掃；游離肝胃韌帶，并結扎，后切除賁門旁淋巴結；最后將雙側膈肌角和腹段食管游離，并切除全胃，食管空腸 Roux-en-Y吻合術[6]。

經胸根治性全胃切術：取左后外第七肋間切口，將食管胸下段游離，切開膈肌，行腹腔探查，確定有肝轉移、無腹水以及網膜種植結節(jié)等；將膈肌切口延長至食管裂孔，將肝胃、脾胃以及胃結腸相關韌帶分別游離，并結扎；游離胃近端，至幽門，并清掃賁門旁、胃大彎、胃左血管旁、脾門以及腹腔動脈旁等各處淋巴結；游離食管，至下肺韌帶，切除全胃，食管空腸 Roux-en-Y吻合術。

以上均按照常規(guī)切除法置引流管，并記錄引流量和引流時間，保證其通暢。

1.3觀察指標及評價標準記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、SF-36生活質量評分以及不同時間段生存率。

SF-36量表評估患者生存質量[7]：主要包括社會功能、精神健康、生理功能、情感職能、生理職能、軀體疼痛、活力以及總體健康等方面，其中社會功能、精神健康、生理功能、情感職能、生理職能、活力以及總體健康分別分為三個評分段：1～33分表示各項質量差，不健全；34～67分表示各項質量一般；68～100分表示各項質量健全，正常。

2 結 果

2.1兩組患者圍手術期各項指標以及術后并發(fā)癥比較通過觀測兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間，進行比較，結果，腹治組的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間明顯低于胸治組(P<0.05)。見表2。另外，比較兩組患者術后1個月的并發(fā)癥，結果，腹治組患者出現(xiàn)切口感染0例，膈下腹腔感染1例，肺部感染1例，修補處瘺1例，腎衰竭0例，吻合口出血1例，粘連性腸梗阻1例，其中有1例患者同時出現(xiàn)肺部感染和吻合口出血；胸治組患者出現(xiàn)切口感染3例，膈下腹腔感染3例，肺部感染8例，修補處瘺4例，腎衰竭1例，吻合口出血3例，粘連性腸梗阻3例，其中2例患者同時出現(xiàn)肺部感染，修補處瘺以及吻合口出血，1例患者同時出現(xiàn)膈下腹腔感染和腎衰竭，1例患者同時出現(xiàn)修補處瘺和粘連性腸梗阻，1例患者同時出現(xiàn)修補處瘺和吻合口出血。腹治組的并發(fā)癥總發(fā)生率16.0%(4/25)明顯少于胸治組58.1%(18/31)，尤以腹治組和胸治組的肺部感染發(fā)生比例分別為4.0%(1/25)和25.8%(8/31)(P<0.05)。

表2兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間比較

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)住院時間(天)腹治組Ⅰ期163．3±19．8178．2±15．137．6±6．98．6±2．3Ⅱ期165．3±21．3181．5±16．239．5±8．18．7±1．9Ⅲ期175．1±18．6211．5±17．347．1±7．910．2±2．5平均值172．9±20．3a198．3±17．7a42．8±8．2a9．1±2．1a胸治組Ⅰ期188．6±19．5239．4±17．866．3±8．611．8±2．7Ⅱ期189．5±20．3248．6±18．167．9±8．712．9±3．1Ⅲ期198．6±19．7261．5±17．974．6±8．514．1±2．1平均值195．8±21．6256．5±18．371．5±9．113．2±2．9t值3．7683．8193．5883．547P值0．0090．0120．0220．016

與胸治組相比，a:P<0.05

2.2兩組患者的術后1個月的SF-36生活質量評分和術后生存率比較通過比較兩組患者術后1個月的SF-36生活質量評分和術后1年、3年的生存率，結果，腹治組的SF-36評分明顯優(yōu)于胸治組(P<0.05)；兩組患者術后術后1年和3年的生存率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3兩組患者的術后1個月的VAS疼痛評分和SF-36生活質量評分比較

組別SF?36評分(x±s)術后1年生存率(n，%)術后3年生存率(n，%)腹治組Ⅰ期63．51±6．683，100．02，66．7Ⅱ期67．38±6．914，80．02，40．0Ⅲ期69．18±6．8514，82．47，41．2平均值/合計68．21±7．13a21，80．0a11，44．0a胸治組Ⅰ期45．14±4．923，100．02，50．0Ⅱ期45．21±5．067，100．04，57．1Ⅲ期47．28±5．8715，75．08，40．0平均值/合計46．46±5．1925，80．614，45．2t/χ2值3．7682．3711．956P值0．0120．8511．013

與胸治組相比，a:P<0.05

3 討 論

賁門是胃部重要的組成部分，其病變尤其是癌變，直接造成了胃功能障礙，又對機體的代謝，心血管甚至是神經系統(tǒng)等產生重大影響[8]。臨床資料表明，賁門癌多為腺癌類惡性腫瘤，且發(fā)病率明顯上升，其具有明顯的惡性程度高、淋巴結轉移早的特點，極易連累周圍器官，另外該病發(fā)病位置為食管和胃交界處，因此早期缺乏典型癥狀，待發(fā)現(xiàn)時己發(fā)展至中晚期。據(jù)統(tǒng)計，賁門癌圍手期死亡率高達6.4%，且術后5年生存率僅為25%[9]。目前，賁門癌的治療主要通過根治性全胃切除手術，但在賁門癌老年患者中，多數(shù)都存在心血管類，糖尿病以及呼吸類相關基礎病，相對于青年人，體質較差，因此在切除中，存在更多風險，如術后并發(fā)癥發(fā)生，癌組織復發(fā)轉移等。因此選用合適的切除手術至關重要。

研究表明，賁門癌患者治療的預后和遠期療效與賁門癌 TNM 分期以及其自身的生物學特性關系緊密，另外，選擇不同的根治切除術也至關重要[10]。賁門癌的手術切除治療應遵循根治腫瘤、保證患者術后生理功能恢復以及提高其生活質量的原則[11]。賁門癌患者中均會出現(xiàn)胸部、腹部淋巴結轉移，因此切除術中，入路途徑較多，包括經胸、經腹以及胸腹聯(lián)合等[12]，但何種途徑最優(yōu)，尚無定論。本研究證實選取了經胸和經腹切除術患者的臨床資料，比較其療效。資料表明，經胸入路途徑，手術視野清晰，便于完全清掃食管下段及胸腔內淋巴結，但對于后續(xù)的全胃切除、清掃腹腔內淋巴結則比較困難，另外術后對呼吸循環(huán)造成較大影響，產生多種心肺并發(fā)癥[13]。

本研究中，經腹切除組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量以及住院時間明顯低于經胸切除組，且手術兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.0%和58.1%(P<0.05)，且后者肺部感染發(fā)生比例高達25.8%。臨床觀察顯示，經腹切除組患者SF-36評分也明顯提高，術后生活質量好，但兩組患者術后術后1年和3年的生存率無明顯差異(P>0.05)。老年賁門癌患者的特點是心肺功能衰退較嚴重，所以經腹正中切口全胃切除手術，比較適合在腹腔內行腫瘤切除、淋巴結清掃以及消化道重建等操作，尤其可以充分顯露下段食管，減少上切緣癌漏診，并較完全清掃胸下部食管旁淋巴結，且手術操作相對簡單，創(chuàng)傷小，不會損傷膈肌、出現(xiàn)肺擠壓，進而對患者的心肺功能影響小[14-15]。

綜上所述，表明經腹根治性全胃切除術在老年賁門癌治療具有創(chuàng)傷小、恢復快，并發(fā)癥低少的特點，對提高患者生活質量效果顯著。

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ComparisonoftheEfficacyofTransabdominalandTransthoracicRadicalTotalGastrectomyforElderlyPatientswithCardiacCarcinoma

WANG Zhang，WU Quanfeng

(DepartmentofGastrointestinalSurgeryofEnshiCentralHospital,Enshi,Hubei445000,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of transabdominal radical total gastrectomy for elderly patients with cardiac carcinoma.Methods56 patients with cardiac carcinoma in the hospital were selected.According to the different methods of treatment,patients were divided into transabdominal radical total gastrectomy group (TARG) and conventional transthoracic radical total gastrectomy group(TTRG).The operation time,intra-operative blood loss,postoperative drainage,hospital stay,posttreatment complications occuring,SF-36 score and survival rate of different period in two groups were recorded.ResultsThe operation time,intra-operative blood loss,postoperative drainage,hospital stay in the TARG were obviously lower than these in the TTRG group (P<0.05);the rates of postoperative complication in the TARG and the TTRG were respectively 16.0% (4/25) and 58.1% (18/31),and the rates of pulmonary infection occurring in the TARG and the TTRG were respectively 4.0% (1/25) and 25.8% (8/31) (P<0.05);the SF-36 score in the TARG were obviously higher than these in the TARG (P<0.05);the survival rates of 1 year and 3 year after the treatment in the two groups have no obvious difference.ConclusionTransabdominal radical total gastrectomy has a better curative effect with fewer complications,improves quality of life for patients with cardiac carcinoma,and is worth popularization and application in clinic.

radical total gastrectomy; aged; cardiac carcinoma; curative effect

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.017

2015-11-12；

2016-01-15

R735.2

A

秦旭平)