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(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院眼科,重慶 402760；2.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科四病區(qū))

·臨床醫(yī)學(xué)·

二甲雙胍聯(lián)合激光對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量的影響

周垂仁1*，江玲2

(1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院眼科,重慶 402760；2.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科四病區(qū))

目的探討二甲雙胍聯(lián)合激光對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量的影響。方法選取本院就診的240例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，按照治療方法的不同均分為兩組，每組120例，其中單獨(dú)治療組接受視網(wǎng)膜激光光凝治療，而聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上使用二甲雙胍控制血糖，測(cè)定兩組患者治療前后的視力變化，對(duì)比分析兩組患者的空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平；同時(shí)記錄兩組患者治療前后的生活質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療后，兩組患者的生活質(zhì)量均明顯提高，且聯(lián)合治療組提高得更為顯著(P<0.05)；聯(lián)合治療組視力提高者明顯多于單獨(dú)治療組(P<0.05)；治療后，兩組患者的FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、ET-1和ICAM-1水平均有所降低，而HDL-C水平均有所升高，并且聯(lián)合治療組改善得更顯著；與單獨(dú)治療組相比，聯(lián)合治療組的FMD上升得更為顯著(P<0.05)。結(jié)論二甲雙胍聯(lián)合激光治療能夠明顯改善2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，最大程度地減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

2型糖尿?。?視網(wǎng)膜病變； 二甲雙胍； 激光光凝術(shù)； 血管內(nèi)皮功能； 生活質(zhì)量

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinitis，DR)是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在中國(guó)的患病率較高，約30%左右[1]。DR主要是由于糖尿病患者的糖代謝異常造成微血管病變，從而引起眼的營(yíng)養(yǎng)和視功能損壞，其主要臨床表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、硬性滲出和黃斑水腫等[2]。由于DR呈進(jìn)行性發(fā)展，若不及時(shí)治療將造成不可逆性的視力損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。此外，研究顯示視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮功能障礙也是影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要因素之一[4]。二甲雙胍作為口服降糖藥目前已廣泛應(yīng)用于2型糖尿病的治療，而視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前臨床上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要手段[5-6]。本文就二甲雙胍聯(lián)合激光對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年2月～2015年2月于本院就診的240例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，按照治療方法的不同分為聯(lián)合治療組和單獨(dú)治療組，每組120例，其中單獨(dú)治療組男性75例，女性45例；年齡45～75歲，平均年齡 65.4±3.6 歲；糖尿病病程 10～20 年；平均病程 13.8±2.5 年；患病部位：左眼68例， 右眼52例，平均視力0.3。聯(lián)合治療組男性73例，女性47例；年齡46～74歲，平均年齡 64.8±2.9 歲；糖尿病病程 12～21 年，平均病程 14.1±2.2 年；患病部位：左眼65例，右眼55例，平均視力0.4。兩組患者于治療前后均未服用過(guò)二甲雙胍。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法單獨(dú)治療組使用半導(dǎo)體激光機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜激光手術(shù)，具體手術(shù)步驟如下：術(shù)前患者使用復(fù)方托品卡胺進(jìn)行散瞳以及愛(ài)爾卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，使用光太 532 nm 倍頻半導(dǎo)體激光(法國(guó))，輸出功率設(shè)為 80～400 W，波長(zhǎng)設(shè)為532 nm，曝光時(shí)間為 0.15～0.20 s， 光斑直徑約為 200～300 μm；對(duì)于伴有彌漫性的黃斑水腫的患者需先行黃斑區(qū)格珊樣或 “C” 形光凝，對(duì)于局限性黃斑水腫者行局部光凝，間隔2周后再實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝術(shù)；對(duì)于增殖前期和增殖期的患者實(shí)施全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，間隔1周進(jìn)行1次光凝，共1 000～1 500個(gè)激光點(diǎn)分3次完成；對(duì)于高危增殖期的患者實(shí)施超全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，1 500～2 000個(gè)激光點(diǎn)分4次完成。視網(wǎng)膜激光術(shù)結(jié)束后，所有患者接受散瞳劑和抗生素滴眼劑治療一周，常規(guī)繼續(xù)接受胰島素控制血糖，并定期檢查視力及并發(fā)癥發(fā)生情況。聯(lián)合治療組在單獨(dú)治療組的治療基礎(chǔ)上給予鹽酸二甲雙胍片(重慶康刻爾制藥有限公司，H20033597)，0.25 g/次，3次/d，連續(xù)治療兩個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①使用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)患者的空腹血糖(fiber bragg grating，F(xiàn)BG)和糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin a_1，HbA1c)，使用酶學(xué)法檢測(cè)患者的甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholestrol，TC)、低密度脂蛋白-膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測(cè)內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)和可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule -1，ICAM-1)，試劑盒購(gòu)自上海銳聰科技公司，具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行；②使用美國(guó) GE 公司生產(chǎn)的 LOGIQ- 500 彩色超聲儀測(cè)定動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能(flow-mediated dilation，F(xiàn)MD)，受試者于測(cè)試前休息15 min，測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑的基礎(chǔ)值記為D0，接著進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)，即將血壓計(jì)袖帶充氣加壓至300 mmHg，5 min后迅速放氣減壓， 90 s 內(nèi)測(cè)定肱動(dòng)脈內(nèi)徑，記為D1。FMD = ( D1-D0 ) /D0×100%。FMD<10% 表示存在內(nèi)皮損害。③依據(jù)中文版低視力者生活質(zhì)量量表(Chinese low vision quality of life questionnaire，CLVQOL)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，具體包括遠(yuǎn)視力、 移動(dòng)和光感，讀和精細(xì)動(dòng)作，調(diào)節(jié)能力以及日常生活能力四個(gè)項(xiàng)目，總分為125分，分?jǐn)?shù)越高表示其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)之間的比較治療后，兩組患者的FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、ET-1和ICAM-1水平均有所降低，而HDL-C水平均有所升高，并且聯(lián)合治療組改善得更顯著，與單獨(dú)治療組相比差異有顯著性(P<0.05)；與單獨(dú)治療組相比，聯(lián)合治療組的FMD上升得更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1兩組患者治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)之間的比較(n=120)

指標(biāo)單獨(dú)治療組治療前治療后聯(lián)合治療組治療前治療后FBG(mmol/L)11．7±2．57．5±1．4a11．5±2．26．4±1．3cbHbA1c(%)9．2±1．47．8±1．6a9．4±1．56．3±1．1cbTC(mmol/L)6．5±0．85．4±0．66．3±0．74．2±0．5aTG(mmol/L)2．8±0．42．2±0．32．7±0．61．4±0．4aHDL?C(mmol/L)1．93±0．332．03±0．381．89±0．412．17±0．39abLDL?C(mmol/L)3．81±0．543．46±0．493．84±0．502．54±0．39cET?1(ng/L)194．5±14．593．2±10．3a196．3±15．7173．1±11．7dICAM?1(μg/L)603．8±65．3419．3±48．2a598．2±55．2554．1±49．1dFMD(%)7．83±1．349．24±1．58a7．73±1．5911．59±1．66ab

與同組治療前比較，a:P<0.05,c：P<0.01;與單獨(dú)治療組治療后比較，b:P<0.05,d：P<0.01

2.2兩組患者治療后視力情況的比較治療后兩組患者視力均得到明顯改善，其中聯(lián)合治療組視力提高的患者例數(shù)為75例，明顯多于單獨(dú)治療組的58例，兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者治療后視力情況比較(n,%)

組別n視力提高無(wú)改變視力下降聯(lián)合治療組12075(62．5)24(20．0)21(17．5)單獨(dú)治療組12058(48．3)30(25．0)32(26．7)χ24．870．862．93P<0．05>0．05>0．05

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量之間的比較單獨(dú)治療組經(jīng)過(guò)治療后，其CLVQOL總分由60.1±8.5升高到71.2±9.1；而聯(lián)合治療組的CLVQOL總分由59.8±8.1升高到80.2±9.0，改善程度明顯優(yōu)于單獨(dú)治療組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析治療后，兩組患者隨訪結(jié)果均顯示無(wú)視網(wǎng)膜出血、玻璃體出血和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)情況良好。

表3兩組患者治療前后生活質(zhì)量之間的比較(n=120)

項(xiàng)目單獨(dú)治療組治療前治療后聯(lián)合治療組治療前治療后遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感25．4±4．430．1±5．1a25．3±4．035．6±4．8ab讀和精細(xì)動(dòng)作12．0±2．213．5±1．9a11．8±1．614．8±2．5ab調(diào)節(jié)能力8．9±1．612．3±2．1a8．8±1．414．6±1．8ab日常生活能力13．3±2．513．8±2．913．1±3．014．7±2．2aCLVQOL總分60．1±8．571．2±9．1a59．8±8．180．2±9．0ab

與同組治療前比較，a：P<0.05；與單獨(dú)治療組治療后比較，b：P<0.05

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于糖尿病患者特異性的眼底病變，為糖尿病性微血管病變的主要表現(xiàn)之一，其與糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)性病變合稱為糖尿病三大微血管并發(fā)癥[7]。DR的發(fā)生機(jī)制主要為胰島素和細(xì)胞代謝異常，引起眼組織、神經(jīng)以及血管微循環(huán)的改變，病情進(jìn)展最終造成視功能的損壞[8]。糖尿病視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致患者不可逆性的視力損害，是主要的致盲眼病之一[9]。對(duì)于個(gè)人而言,視力下降會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，對(duì)于社會(huì)而言,視力下降或喪失將造成的社會(huì)資源占用將嚴(yán)重增加社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此，及時(shí)有效地對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行治療對(duì)社會(huì)和個(gè)人而言均具有重要的意義。

目前臨床上對(duì)DR的治療包括以下幾個(gè)方面：①藥物治療：使用降血糖藥物或胰島素將血糖控制在正?；蚪咏Ｋ降姆秶鷥?nèi)，服用降血脂藥物以及服用降壓藥控制血壓等；②光凝治療：激光治療是目前公認(rèn)的治療DR最有效的方法；③冷凝治療：該方法適用于無(wú)法接受光凝治療的患者；④玻璃體切割術(shù)：該治療方法的適應(yīng)證為發(fā)生玻璃體出血或玻璃體出現(xiàn)嚴(yán)重的增殖性病變[11-12]。其中視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，其主要的治療機(jī)理為激光光凝能夠防止視網(wǎng)膜缺血缺氧和抑制新生血管生長(zhǎng)因子的生成，此外，激光光凝術(shù)有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)透過(guò)視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞而發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用[13]。

本文探討了二甲雙胍聯(lián)合激光對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血管內(nèi)皮功能和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)采用激光光凝術(shù)的患者相比，聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍和激光光凝術(shù)的的患者其FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、ET-1和ICAM-1水平明顯降低，而HDL-C水平和FMD明顯升高，其中FMD 具有內(nèi)皮依賴性，可間接反映視網(wǎng)膜血管的內(nèi)皮功能。二甲雙胍為雙胍類口服降糖藥，主要通過(guò)抑制肝臟葡萄糖的輸出、 增強(qiáng)骨骼肌和脂肪組織等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取以及減少小腸吸收葡萄糖而發(fā)揮降血糖作用，此外，二甲雙胍還能增加纖溶酶活性， 防止血栓形成而發(fā)揮調(diào)節(jié)血脂作用[14]。研究顯示高血糖和氧化應(yīng)激均可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，本文作者認(rèn)為二甲雙胍可能通過(guò)控制血糖和血脂水平而防止視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化,同時(shí)預(yù)防微血栓形成，改善眼底毛細(xì)血管灌注而發(fā)揮療效。此外，聯(lián)合治療組患者的視力提高人數(shù)明顯多于單獨(dú)治療組，并且生活質(zhì)量得到了顯著改善，兩組患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，表明聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍和激光光凝術(shù)能夠很好地阻止DR并發(fā)癥的發(fā)生,緩解疾病的臨床癥狀和體征，為個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)益處。陳麗莉等[15]就二甲雙胍對(duì) 2 型糖尿病患者大血管病變的保護(hù)作用機(jī)制進(jìn)行了探討，其認(rèn)為二甲雙胍可以通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、減少單核細(xì)胞和白細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的粘附作用、抑制泡沫細(xì)胞形成以及激活A(yù)MPK 通路而促進(jìn) NO 生成等方面來(lái)發(fā)揮其血管保護(hù)作用，同樣證明了二甲雙胍對(duì)2 型糖尿病患者大血管病變的保護(hù)作用。

綜上所述，二甲雙胍聯(lián)合激光治療能夠明顯改善2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，最大程度地減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力損害，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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EffectofMetforminCombinedwithLaserPhotocoagulationonVascularEndothelialFunctionandQualityofLifeinPatientswithType2DiabeticRetinopathy

ZHOU Chuiren,JIANG Lin

(Ophthalmology,BishanDistrictPeople’sHospital,Chongqing402760,China)

ObjectiveTo explore the effect of metformin combined with laser photocoagulation on vascular endothelial function and quality of life in patients with type 2 diabetic retinopathy.Methods240 patients with type 2 diabetic retinopathy in our hospital from February 2013 to February 2015 were divided into two groups,and each group contains 120 cases.The single treatment group was treated with a semiconductor laser,while the combined treatment group was additionally treated with metformin.Two months after treatment,the visual acuity changes in the two groups were measured,and the FBG,HbA1c,TG,TC,LDL-C,HDL-C,ET-1,ICAM-1)levels between two groups were compared;and the quality of life of the two groups was evaluated before and after treatment.ResultsAfter treatment,the quality of life of two groups were significantly improved;The visual acuity of the combined treatment group was significantly higher than that in the single treatment group(P<0.05);After treatment,the levels of FBG,HbA1c,TG,TC,LDL,ET-1,ICAM-1 and ICAM-1 were decreased,and the levels of HDL-C were elevated,while the combined treatment group improved more significantly(P<0.05);Compared with the single treatment group,the FMD of the combined treatment group was significantly higher (P<0.05).ConclusionThe therapy of metformin combined with laser photocoagulation can significantly improve the vascular endothelial function in patients with type 2 diabetic retinopathy,which is worth popularizing in clinic.

type 2 diabetes mellitus; diabetic retinopathy; metformin; laser photocoagulation; vascular endothelial function; quality of life

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.015

2015-11-15；

2016-02-18

重慶市璧山區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201325).

*通訊作者，E-mail：asddl688@126.com.

R774.1

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蔣湘蓮)