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(1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518105；2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院)

·臨床醫(yī)學(xué)·

HIE大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化與血清S100B水平的相關(guān)性研究

張燕輝1*，黃嘉成1，陳淑媛2，梁燕1，賴(lài)梅平1

(1.深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院功能科，廣東 深圳 518105；2.深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院)

目的探討足月新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)大腦中動(dòng)脈變化與血清S100B水平的相關(guān)性研究。

方法選取本院85例生后24 h即收入院的足月新生兒HIE患者為研究對(duì)象，另選30例正常足月新生兒為對(duì)照組。應(yīng)用SIEMENS ACUSON X300彩色超聲多普勒診斷儀及ELISA法測(cè)定兩組腦血流參數(shù)及血清S100B水平。結(jié)果對(duì)照組新生兒腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張或狹窄,且隨出生時(shí)間延長(zhǎng)新生兒側(cè)腦室前角面積、收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)不斷增大，而HIE患兒側(cè)腦室前角面積、Vs、Vd隨著出生時(shí)間延長(zhǎng)而增加，但增加幅度小于對(duì)照組，且病情越重增加幅度越小。HIE血清S100B濃度逐日下降，HIE輕度組于生后第120 h接近對(duì)照組水平，HIE中、重度組與對(duì)照組仍存在差異(P<0.05)。經(jīng)Pearson相關(guān)分析可知，S100B與Vs、Vd呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)呈正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論外周血S100B蛋白及腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂是HIE患兒腦損傷的重要原因，兩者相互作用，相互影響。

足月新生兒； 缺氧缺血性腦?。?大腦中動(dòng)脈； 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)； 血清S100B

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)是指患兒出生時(shí)由于窒息缺氧而導(dǎo)致腦損傷，是引起新生兒殘疾及死亡的主要因素之一[1]。盡早診斷、治療及評(píng)估對(duì)HIE患兒預(yù)后具有重要的意義。既往臨床上對(duì)HIE患兒常采用肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)、肌酸激酶腦型同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-BB)作為患兒早期診斷指標(biāo)，但CK、CK-BB診斷靈敏性較低[2]。血清S100B蛋白與急性腦損傷有密切的關(guān)系，且在早期腦損傷時(shí)，大腦普遍存在腦血流指標(biāo)的變化[3]。本文探討足月HIE患兒大腦中動(dòng)脈(Middle cerebral artery,MCA)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血清S100B水平的變化。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年1月～2015年7月選取本院新生兒科收治的85例生后24 h即收入院的足月新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)對(duì)新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)彩色超聲多普勒診斷儀或CT確診；(3)患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，且通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)入院后均給予積極治療。同時(shí)均有產(chǎn)程缺氧、宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)窒息史的患兒。其中男45例，女40例，輕度38例，中度27例，重度20例，出生孕周38～42周，平均40.2±2.2周，出生體重3 246±373 g；另選取30例正常足月新生兒為對(duì)照組，均無(wú)圍產(chǎn)期窒息及心肺疾病史，其中男16例，女14例，出生孕周38～42周，平均41.2±1.8周，出生體重3 420±368 g，兩組患兒性別、孕周、出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法

1.2.1 顱腦超聲檢查 采用SIEMENS ACUSON X300彩色超聲多普勒診斷儀，該儀器具有CDFI、CDE及PW功能，電子相控陣心臟探頭頻率為2.5～3.5 MHz，高頻線陣探頭頻率為5.0～7.0 MHz。受檢兒取仰臥位在安靜狀態(tài)下進(jìn)行床邊掃查。首先采用心臟探頭，經(jīng)前囟及側(cè)囟作顱腦冠狀面、矢狀面及橫切面掃查，仔細(xì)觀察腦組織形態(tài)結(jié)構(gòu)；然后選用高頻線陣探頭，經(jīng)前囟獲取側(cè)腦室前角冠狀切面，測(cè)量雙側(cè)側(cè)腦室前角面積；最后采用高頻線陣探頭經(jīng)側(cè)囟清晰顯示W(wǎng)illis環(huán)，先用彩色能量多普勒(color Doppler echocardiography,CDE)顯示，觀察雙側(cè)大腦中動(dòng)脈分布并測(cè)量水平段血流直徑(D)，再用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示，引導(dǎo)脈沖多普勒(PW)測(cè)量雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速(Velocity Peak systolic,Vs)、舒張末期流速(Velocity diastolic,Vd)、阻力指數(shù)(Resistance index,RI)及搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index,PI)。受檢兒生后第1、2、3、4、5天連續(xù)進(jìn)行觀察測(cè)量5次。每次超聲檢查的儀器設(shè)置條件相同，操作者為同一醫(yī)生，檢查時(shí)間為20 min左右。各測(cè)量指標(biāo)均取3個(gè)心動(dòng)周期平均值，并以左、右兩側(cè)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 S100 B測(cè)定 受檢兒于生后24 h及第2、3、4、5天采集空腹靜脈血，分離血清，采用羅氏cobas e 601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)S100B，所有操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。試劑盒為羅氏原裝配套產(chǎn)品。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩分析采用LSD-t法，HIE患兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血清S100B、CK、CK-BB的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組新生兒顱腦二維聲像圖及側(cè)腦室前角面積的動(dòng)態(tài)變化對(duì)照組新生兒腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張或狹窄；輕度組僅8例出生24 h內(nèi)見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)呈小片狀回聲增強(qiáng)，至48 h腦實(shí)質(zhì)回聲恢復(fù)正常；中度組患兒出生24 h內(nèi)腦實(shí)質(zhì)回聲呈散在或廣泛增粗增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄，至120 h 20例腦實(shí)質(zhì)回聲接近正常，7例仍呈散在點(diǎn)片狀回聲增強(qiáng)；重度組腦實(shí)質(zhì)回聲廣泛增粗增強(qiáng)，腦結(jié)構(gòu)模糊，側(cè)腦室明顯變窄或消失(圖1)，至120 h僅6例腦實(shí)質(zhì)回聲接近正常。中、重度組側(cè)腦室前角面積測(cè)得均值與對(duì)照組比較差異均有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 HIE患兒MCA血流動(dòng)力學(xué)變化患兒出生后24 h內(nèi)，HIE各組MCA血流直徑縮小，以中重度組為著，Vs，Vd均減低，RI及PI均升高，HIE各組與對(duì)照組、中重度組與輕度組比較差異均有顯著性(P均<0.05)。24 h后腦血流逐漸恢復(fù)，輕度組至48 h血流直徑及血流參數(shù)多恢復(fù)正常，與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。中、重度組至72 h，血流直徑仍小于對(duì)照組(P<0.05)，至96 h，與對(duì)照組無(wú)差異。中度組Vs，Vd至96 h多接近正常，重度組Vs，Vd至120 h尚有6例未恢復(fù)正常水平，與對(duì)照組、輕度組比較差異有顯著性( 均P<0.05)。而中度組、重度組RI、PI至120 h測(cè)得均值間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2，表3。

圖1 重度缺氧缺血性腦病 A.冠狀面;B.矢狀面;C.橫切面：示缺氧后腦水腫，雙側(cè)腦半球彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄，邊界模糊

表1HIE輕、中、重度組與對(duì)照組側(cè)腦室前角面積的動(dòng)態(tài)變化(mm2)

組別n出生～24h～48h～72h～96h～120h對(duì)照組308．3±1．89．6±3．916．8±4．220．1±4．622．0±4．3HIE 輕度組387．3±2．19．2±3．816．2±8．619．5±6．121．7±4．8 中度組277．3±1．25．8±2．2a8．6±4．8ab14．8±7．7a20．5±6．5 重度組207．1±2．94．9±1．6ab7．6±3．3ab13．2±3．3a19．1±7．2F值2．02914．40530．2619．1161．357P值0．1140．0000．0000．0000．000

與對(duì)照組比較，a:P<0.05,b:P<0.01

表2HIE各組與對(duì)照組Vs、Vd的動(dòng)態(tài)變化

組別nVs(cm/s)～24h～48h～72h～96h～120hVd(cm/s)～24h～48h～72h～96h～120h對(duì)照組3040．5±4．642．4±7．146．2±4．644．5±3．447．7±3．714．2±2．814．7±2．418．2±3．220．3±3．021．2±2．8HIE 輕度組3832．6±3．3a42．0±5．545．4±5．944．6±3．148．0±3．311．5±1．8a14．5±2．418．0±2．719．6±2．321．0±2．5 中度組2729．3±2．6ab38．0±4．4a43．6±8．5a43．9±3．247．9±3．58．9±2．7ab12．0±3．6ab17．3±3．419．5±2．620．7±2．7 重度組2027．2±5．9ab35．3±4．7ab40．2±3．5ab42．0±3．6ab44．7±3．8ab7．7±2．8ab11．3±2．4ab15．6±3．4ab16．3±2．5ab18．1±1．7abF值54．6049．2344．6443．1134．4735．23610．6443．31510．4898．526P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．050

與對(duì)照組比較,a:P<0.05；與輕度HIE組比較，b:P<0.05

表3HIE各組與對(duì)照組RI，PI的動(dòng)態(tài)變化

組別nRI～24h～48h～72h～96h～120hPI～24h～48h～72h～96h～120h對(duì)照組300．25±0．020．26±0．030．28±0．040．27±0．030．26±0．020．32±0．080．33±0．080．32±0．050．31±0．050．33±0．07HIE 輕度組380．32±0．08a0．28±0．050．29±0．040．30±0．060．28±0．070．48±0．10a0．37±0．060．37±0．060．39±0．060．38±0．05 中度組270．48±0．10ab0．30±0．110．28±0．120．29±0．130．29±0．120．52±0．11ab0．39±0．070．40±0．100．37±0．070．39±0．10 重度組200．50±0．13ab0．31±0．120．30±0．110．31±0．090．30±0．100．67±0．09ab0．40±0．100．41±0．110．39±0．060．38±0．06F值12．0220．8991．0231．2360．98511．6930．7850．8820．7320．715P值0．0000．7410．5230．5980．4220．0000．5690．4400．5230．550

與對(duì)照組比較，a:P<0.05；與輕度HIE組比較，b：P<0.05

2.3 HIE患兒與對(duì)照組血清S100B水平的動(dòng)態(tài)變化生后24 h內(nèi)，HIE患兒血清S100B水平均高于對(duì)照組(P<0.05)并達(dá)峰值濃度，其中HIE組間兩兩比較差異有顯著性(P<0.05)。24 h后，血清S100B濃度逐日下降，HIE輕度組于生后120 h接近對(duì)照組水平，HIE中、重度組與對(duì)照組仍存在差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4HIE各組與對(duì)照組血清S100B水平的動(dòng)態(tài)變化(μg/L)

組別n～24h～48h～72h～96h～120h對(duì)照組301．45±0．431．44±0．441．46±0．411．45±0．421．46±0．43HIE 輕度組385．13±2．30a2．55±0．75a1．74±0．57a1．68±0．64a1．53±0．48 中度組279．57±4．49ab6．30±2．74ab2．62±0．51ab2．24±0．73ab2．08±0．57ab 重度組2016．60±6．88abc12．19±4．79abc4．97±1．72abc4．03±1．08abc3．12±1．34abcF值65．33292．1258．2368．9637．963P值0．0000．0000．0000．0000．000

與對(duì)照組比較，a：P<0.05；與輕度HIE組相比，b:P<0.05；與中度HIE組相比，c:P<0.05

2.4 HIE患兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血清S100B的關(guān)系經(jīng)Pearson相關(guān)分析可知，S100B與Vs呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與RI、PI呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5HIE患兒腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血清S100B的關(guān)系

相關(guān)因素VsVdRIPIS100Br值-0．3320．1220．3890．345P值0．0000．7890．0000．000

3 討 論

新生兒HIE是指圍產(chǎn)兒出生時(shí)缺氧性窒息，導(dǎo)致患兒腦部缺血缺氧性損傷，患兒臨床表現(xiàn)為生理病理及神經(jīng)病理改變，并出現(xiàn)一系列腦損傷表現(xiàn)[4]，多見(jiàn)于足月新生兒，其發(fā)生多與胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程缺氧、出生時(shí)窒息、胎糞吸入、反復(fù)呼吸暫停、心跳驟停及高碳酸血癥等密切相關(guān)。HIE患兒如未及時(shí)診斷與治療，預(yù)后效果并不理想，臨床上大部分患兒可留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響患兒生命健康[5]。目前對(duì)HIE的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、病史及影像學(xué)檢查，缺乏可客觀反映患兒病情進(jìn)展及預(yù)后的血液生化診斷指標(biāo)[6]，尋找靈敏性及特異性較高的生化指標(biāo)對(duì)HIE患兒進(jìn)行診斷對(duì)盡早評(píng)估患兒病情發(fā)展及預(yù)后具有重要的意義。

S100B蛋白屬于酸性結(jié)合蛋白，是S100家族中的最具有活性的成員，占腦蛋白總量0.1%～0.2%，是腦內(nèi)特異性蛋白[7-8]。S100B蛋白以高濃度特異性存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)前部垂體細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，并小量存儲(chǔ)在小腦小腦核及感覺(jué)神經(jīng)中[9]。生理狀態(tài)下其在腦脊液及血清中表達(dá)水平很低，但當(dāng)腦部發(fā)生損傷后其水平將大幅升高[7]。本文結(jié)果顯示，HIE患兒血清S100B水平顯著高于對(duì)照組，且隨著HIE患兒病情加重，血清S100B水平顯著升高，從而表明，血清S100B升高與新生兒HIE病情發(fā)生及進(jìn)展有密切的關(guān)系，其可能作用機(jī)制為腦細(xì)胞損傷后，腦脊液中S100B蛋白可通過(guò)損傷的血管屏障進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液S100B水平升高有關(guān)。因此，血清S100B可作為HIE診斷和預(yù)后判斷的輔助生化指標(biāo)，但由于腦部損傷的發(fā)生時(shí)刻不同，即使損傷程度相同，不同患兒在同時(shí)刻的血清S100B含量衰減程度不同，損傷程度嚴(yán)重的窒息新生兒的血清S100B含量完全可能不高于損傷程度不嚴(yán)重的窒息新生兒，所以準(zhǔn)確的診斷和預(yù)后判斷需要綜合考慮臨床狀態(tài)、影像學(xué)檢查和其他生物化學(xué)檢測(cè)指標(biāo)[10]。

大腦缺血缺氧時(shí)腦組織中酸性代謝產(chǎn)物將增加，導(dǎo)致鈣泵及鈉泵功能失衡，使得氨基酸及自由基興奮性增加，從而加重腦損傷[11]，引發(fā)腦水腫。腦水腫是HIE患兒早期特征性的病理改變，其超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄，一般在1周左右恢復(fù)正常，未能改善者漸成后遺癥改變。 缺氧時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能將喪失，腦血流將隨著脈壓下降而減少[12-13]。MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸，其供應(yīng)大腦半球約80%血流，且變異較少，易于探及，缺氧時(shí)MCA血流變化最為敏感，故選擇其為動(dòng)態(tài)觀察的血管[14-15]。本文結(jié)果顯示，生后24 h內(nèi)，中、重度HIE患兒均有腦實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄，而輕度HIE患兒僅有8例腦實(shí)質(zhì)呈小片狀回聲增強(qiáng)并于48 h內(nèi)恢復(fù)正常。至120 h，20例中度組HIE腦實(shí)質(zhì)回聲恢復(fù)正常，重度組HIE僅6例腦實(shí)質(zhì)回聲接近正常。HIE患兒生后24 h內(nèi)Vs、Vd均減少，RI、PI均增高。至48 h，輕度組血流參數(shù)多恢復(fù)正常。至96 h，中度組Vs、Vd多接近正常。至120 h，重度組Vs，Vd尚有6例未恢復(fù)正常水平，與對(duì)照組、輕度組比較差異有顯著性(P均<0.05)。而中度、重度組RI、PI至(72±8 h)測(cè)得均值間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此表明，二維聲像圖及腦血流指標(biāo)可作為HIE病情發(fā)展及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。生后早期進(jìn)行床旁彩色多普勒超聲檢查并予連續(xù)性動(dòng)態(tài)觀察，可為腦損傷的早期診斷、臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供重要依據(jù)。

經(jīng)Pearson相關(guān)分析可知，S100B與Vs、Vd呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與RI、PI呈正相關(guān)(P<0.05)，從而表明HIE腦損傷的發(fā)生與腦血流指標(biāo)改變有密切的關(guān)系。HIE患兒生后同時(shí)段做顱腦彩超檢查及檢測(cè)血清S100B水平并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可更好地評(píng)估腦損傷程度，為臨床針對(duì)性治療和評(píng)估預(yù)后提供重要參考信息。

綜上所述，外周血S100B蛋白及腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂是HIE患兒腦損傷的重要原因，兩者相互作用，相互影響。通過(guò)測(cè)定HIE患兒外周血S100B蛋白及腦血流動(dòng)力學(xué)對(duì)患兒病情進(jìn)展及預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值。

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TheCorrelationoftheLevelsofFullSerumS100BofTermNeonateswithHypoxic-ischemicEncephalopathyBrainHemodynamic

ZHANG Yanhui,HUANG Jiacheng,CHEN Shuyuan,etal

(SonggangPepole’sHospital,Shenzhen,Guangdong518105,China)

ObjectiveObjective To explore the correlation between changes in middle cerebral artery of the full-term neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) and the levels of serum S100B .Methods85 patients of full-term neonates with hypoxic ischemic encephalopathy 24 h after born were selected as the research object，the cerebral blood flow parameters and the serum levels of S100B in two groups were applicated with SIEMENS ACUSON X300 color Doppler diagnostic apparatus and ELISA.Another 30 normal infants were selected as control group.ResultsThe neonatal brain parenchyma of control group in echo uniform,with no expansion of the ventricular system or stenosis,and with prolonged time newborn ventricle horn area,peak systolic velocity (Vs),diastolic velocity (Vd) increased,and those of HIE children increased too,but the increase was less than the control group,and the more severe the disease the smaller the increase was. The serum S100B concentrations of HIE decreased day by day,mild HIE group approached the level of the control group 120 h after birth,and there were still differences (P<0.05) in the moderate or severe group and control group. By Pearson correlation analysis,S100B and Vs,Vd were negatively correlated (P<0.05),and the resistance index (RI) and pulsatility index (PI) were positively correlated (P<0.05).ConclusionsPeripheral blood S100B protein and cerebral hemodynamics dynamics disorder play important role in neonates with HIE brain injury，and the two influence each other.

full-term newborns; hypoxic-ischemic encephalopathy; middle cerebral artery; hemodynamics; serum S100B

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.013

2015-11-10；

2016-02-20

深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目科研課題(2015257).

*通訊作者，E-mail：ws2199827@126.com.

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蔣湘蓮)