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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療美容科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

精微脂肪復(fù)合富血小板纖維蛋白(PRF)移植在面部年輕化治療中的應(yīng)用

李澤華，謝紅炬*，鄧穎，李明，陳碾

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療美容科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的總結(jié)精微脂肪復(fù)合富血小板纖維蛋白(PRF)移植在面部年輕化治療的臨床應(yīng)用效果。方法對(duì)本科收治的24例面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷患者，在其腹部或大腿用腫脹吸脂術(shù)抽吸脂肪顆粒,經(jīng)過低速低壓離心純化微粒脂肪并復(fù)合Choukroun’s法制備的PRF，使用精微自體脂肪移植槍注射移植填充面部老化凹陷區(qū)域。結(jié)果24例中23例(每例注射40～80 mL)接受1次微粒脂肪注射移植，1例(每例注射30～50 mL)接受2次注射移植；術(shù)后隨訪6個(gè)月，面部老化癥狀明顯改善，效果滿意、持久，吸收率低，無(wú)感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者和術(shù)者滿意度均高于91.67%。結(jié)論自體精微脂肪復(fù)合PRF注射移植效果明顯、制備簡(jiǎn)易、吸收率低、移植精確、易于患者接受，術(shù)后并發(fā)癥少。是一種理想的面部年輕化手術(shù)方法，值得臨床推廣。

自體精微脂肪； PRF； 純化； 移植； 面部年輕化

從2001年法國(guó)學(xué)者Choukroun 等[1]第一次制備提取了新一代血小板濃縮制品即富血小板纖維蛋白(Choukroun’s platelet-rich fibrin,Choukroun’s PRF)以來，大量研究表明PRF內(nèi)富含血小板，血小板脫顆粒后，可以釋放大量生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)軟硬組織愈合再生，已應(yīng)用于整形美容和創(chuàng)傷外科等領(lǐng)域。2006年，臺(tái)灣學(xué)者林才民，提出精微自體脂肪移植的概念[2]，并發(fā)明了精微自體脂肪移植的專用器械套裝(多導(dǎo)向體積可調(diào)式精微注射器組MOVAMID Kit)，為精微自體脂肪移植提供了良好的設(shè)備基礎(chǔ)。經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者學(xué)習(xí)和探索，創(chuàng)造出簡(jiǎn)單、易操作的脂肪槍。本科對(duì)2015年1月～5月收治的24例面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷患者，采用自體精微脂肪復(fù)合PRF注射移植技術(shù)使面部年輕化，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組24例患者(女性)面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷，年齡35～50歲，平均42歲，注射部位有額、顳、顴、頰、頦、鼻唇溝、上下瞼、淚溝、上下唇、下頜輪廓線、凹陷性瘢痕等，其中3例單獨(dú)行雙側(cè)顳部注射移植，1例行顳部及頰部注射移植，20例同時(shí)行3個(gè)以上部位注射移植。每次注射量為2～56 mL，總計(jì)脂肪復(fù)合PRF注射量為5～90 mL。

1．2方法

1．2．1 術(shù)前設(shè)計(jì) 囑患者站立位或坐位，光線充足下，用龍膽紫標(biāo)記面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷區(qū)及皺紋，可將使面部凹陷變平的麻醉藥的體積用來粗略估計(jì)受區(qū)所需脂肪總量。填充需要稍微矯枉過正,脂肪用量超過麻醉藥體積的 30%[3]。抽脂前在腹部或大腿供區(qū)標(biāo)記脂肪抽吸部位。

1.2.2 手術(shù)切口 脂肪抽吸切口：上下腹抽吸時(shí)選擇臍孔上下兩側(cè)，大腿脂肪抽吸選擇腹股溝內(nèi)側(cè)，作4 mm左右的切口。脂肪注射移植切口：根據(jù)就近原則選擇比較隱蔽的發(fā)際內(nèi)、眉部、口角或口腔黏膜、頦部下緣，進(jìn)針點(diǎn)使用18G的注射器針頭制備。

1.2.3 脂肪的獲取和純化 供區(qū)腫脹麻醉后，用20 mL注射器先抽1～2 mL生理鹽水，使其形成的負(fù)壓小于40 kPa[3]。然后接3 mm脂肪抽吸針成扇形抽取皮下脂肪組織。注意均勻抽取皮下脂肪組織。將離體微粒脂肪組織垂直靜置，去除下層的腫脹麻醉液及血液，分裝于5 mL注射器中并密封蓋封。將無(wú)菌的離心套管放入湘鷹TD5-G的離心機(jī)中，然后將裝有微粒脂肪的5 mL注射器放入套管中，于800 r/min離心3 min后取出注射器，去除脂肪懸液上層游離脂肪以及下層的液體，去除雜質(zhì)。

1.2.4 富血小板纖維蛋白(PRF)的制備 即刻用20 mL無(wú)菌注射器采集患者靜脈血液15～40 mL，并密封蓋封。將無(wú)菌的離心套管放入湘鷹TD5-G的離心機(jī)中，然后將裝有血液的20 mL注射器放入套管中，以3 000 r/min 離心10 min。靜置3～5 min，棄上清，去除底層紅細(xì)胞碎片，收集中間纖維蛋白凝膠層，過濾去除血清，將Choukroun’s PRF 凝膠制成1 mm×1 mm 每粒與自體脂肪復(fù)合(PRF∶脂肪≈1∶10～20)。

1.2.5 自體脂肪復(fù)合PRF的精微化和移植 1 mL無(wú)菌注射針管抽取自體脂肪+PRF復(fù)合物，將其置于精微自體脂肪移植槍后注射移植?；颊咴谌橄滦兄疽浦残g(shù)，移植前術(shù)區(qū)予以腫脹液(0.02%利多卡因+1/20萬(wàn)腎上腺素注射液)行局部腫脹麻醉。將純化微粒脂肪用1 mL注射器置于精微自體脂肪移植槍后(圖1)注入受區(qū)。注射層次選擇：鼻唇溝和淚溝填充于骨膜、肌肉及皮下，上瞼凹陷填充于眶隔層、眼輪匝肌下及皮下,其余部位均需填充于皮下。多點(diǎn)、多隧道、多層面退行時(shí)均勻注射，即“3L3M”注射原則[4]。注射方向盡量與術(shù)區(qū)血管走向平行。術(shù)中適當(dāng)按摩調(diào)整，使脂肪均勻分布。面部脂肪注射移植后3 cm寬紙膠布粘貼塑性。脂肪注射后，使患者于半坐位/坐位，觀察術(shù)區(qū)形態(tài)，填充需要稍微矯枉過正,脂肪用量超過使面部凹陷變平的麻醉藥體積的 30%。術(shù)后48 h內(nèi)間斷冰敷，以減少受創(chuàng)后的滲出，降低脂肪及組織耗氧量，從而提高脂肪的存在率。勿局部按壓塑形。

圖1 移植槍 A:精微自體脂肪移植槍Ⅰ;B:精微自體脂肪移植槍Ⅱ

1．3填充用量各脂肪移植受區(qū)根據(jù)術(shù)前估計(jì)量填充脂肪，額部:8～40 mL;顳部:3～10 mL;顴部:1～3 mL;頰部2～10 mL;頦部:3～10 mL;外眥角:0.5～1 mL;淚溝0.5～3 mL;鼻唇溝:2～8 mL;木偶紋:0.5～2 mL;下頜輪廓線:2～5 mL。

1．4療效評(píng)價(jià)嚴(yán)格按照美容整形攝影要求留取患者手術(shù)部位術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月照片。有患者、醫(yī)生根據(jù)與患者術(shù)前、術(shù)后照片外觀改變對(duì)比共同評(píng)價(jià)效果。治療后效果分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)[5]。

2 結(jié) 果

本組24例患者(140個(gè)部位)中23例行微粒脂肪注射移植術(shù)1次，1例行微粒脂肪注射移植2次，每次間隔時(shí)間約為2個(gè)月，每次注射量約4～56 mL；術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者面部皮膚軟組織老化萎縮凹陷改善明顯，面部皮膚更加豐滿，形態(tài)得到良好的改善，術(shù)后效果滿意，吸收率低，無(wú)凹凸不平、腫塊、感染等并發(fā)癥發(fā)生,典型病例照片見圖2。術(shù)后患者和術(shù)者滿意度見表1。

圖2 典型病例照片 A：術(shù)前正位；B：術(shù)前斜位；C：術(shù)前側(cè)位；D：術(shù)后2月正位；E：術(shù)后2月斜位；F：術(shù)后2月側(cè)位

表1臨床療效滿意度(例，%)

評(píng)價(jià)者滿意基本滿意不滿意患者22(91．67)2(8．33)0(0．00)術(shù)者23(95．83)1(4．17)0(0．00)

3 討 論

富血小板纖維蛋白(Choukroun’s PRF)做為第二代血漿制品，在延續(xù)第一代血漿濃縮物富血小板血漿(PRP)的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出了更多的優(yōu)點(diǎn)。其可以釋放大量生長(zhǎng)因子,主要有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、血小板衍生生長(zhǎng)因子-AB (PDGF-AB) 類胰島素生長(zhǎng)因子-Ⅰ(insulin-like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ)等，這些生長(zhǎng)因子促進(jìn)脂肪細(xì)胞增殖及分化，減輕周圍組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[1，6]。并且有研究表明Choukroun’s PRF具有三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)利于發(fā)揮生長(zhǎng)因子間的協(xié)同作用，延長(zhǎng)生長(zhǎng)因子的作用時(shí)間[7]。并且近年來有諸多學(xué)者將之應(yīng)用于臨床[8-9]。

1993年，巴西醫(yī)師Carpaned提出“邊緣地帶”的概念，其觀察到約有40%組織存活于距離邊緣約1.5±0.5 mm之外的邊緣地帶(peripheral zone)[10]。于1994年又提出脂肪存活的關(guān)鍵在于脂肪的厚度與集合形狀[11]。即脂肪顆粒移植后有“中心性壞死”的存在，其導(dǎo)致移植后的感染、鈣化、骨化、栓塞、吸收、纖維化、凹凸不平等并發(fā)癥[12]。1985年，法國(guó)醫(yī)師Fournier，提出微量抽吸和微量注射的概念[2]。2014年，中國(guó)臺(tái)灣醫(yī)師林才民，提出移植后的脂肪顆粒，當(dāng)半徑為1～2 mm之間時(shí)，中心性壞死的可能性相對(duì)減少，脂肪存活幾率增加，并在此理論基礎(chǔ)上發(fā)明創(chuàng)造了多導(dǎo)向體積可調(diào)式精微注射器組(MOVAMID Kit)。其中主要的構(gòu)成物的MAFT-Gun可將1 mL的脂肪分成60、90、120、150、180、240等份的精微自體脂肪球團(tuán)。即能保證注射的脂肪球團(tuán)半徑1～2 mm之間，盡可能的減少“中心性壞死”的存在。雖然精微自體脂肪移植時(shí)，受到諸如受區(qū)條件、醫(yī)師操作等因素的影響而不能完全達(dá)到理論上等量注射的線狀脂肪球團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)，但是相對(duì)于傳統(tǒng)的手工脂肪移植，其在脂肪移植的精確量化作用上存在明顯的優(yōu)勢(shì)。

然而在臨床上，精確到如120、150、180、240等份的精微自體脂肪移植需求較少，并且在一定程度上無(wú)形增加手術(shù)醫(yī)師的勞動(dòng)強(qiáng)度。移植的脂肪球團(tuán)越小，所需的軟組織隧道增多,間接的導(dǎo)致組織損傷加重。本科室使用的國(guó)產(chǎn)自體精微脂肪移植槍Ⅰ、Ⅱ(圖1)精確度約90等份，減少了勞動(dòng)強(qiáng)度，并且一定程度減輕了對(duì)組織的損傷。從而減輕了移植術(shù)后的腫脹、青紫程度。而在諸如上瞼凹陷等需要多層次注射的特殊部位，自體精微脂肪槍的作用是無(wú)法被代替的。使用國(guó)產(chǎn)自體精微脂肪移植槍其精密、準(zhǔn)確、易操作的特性使得其在精微自體脂肪移植中，扮演著重要的角色。然而國(guó)產(chǎn)自體精微脂肪移植槍也存在耐用性及特殊部位要求的精確度不足的缺陷。

總之，自體精微脂肪復(fù)合PRF進(jìn)行面部移植注射，既發(fā)揮了自體精微脂肪移植槍對(duì)移植脂肪球團(tuán)的量化，精確作用。又結(jié)合了PRF對(duì)移植脂肪組織初期的血管化促進(jìn)作用的優(yōu)點(diǎn)。二者合二為一，使得脂肪注射移植后患者腫脹期短、恢復(fù)快速、移植效果明顯、吸收率低,同時(shí)有效地防止了移植后出現(xiàn)的硬結(jié)、鈣化、不平整以及脂肪游走變位等并發(fā)癥。打破了傳統(tǒng)的單純脂肪顆粒手工注射移植的觀點(diǎn)。故PRF與精微自體脂肪聯(lián)合使用有較大的研究?jī)r(jià)值。是一種目前理想的面部年輕化手術(shù)方法，易于患者接受，值得臨床推廣。

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ClinicalApplicationofMicro-autologousFatCombinedwithPRFTransplantationinFacialRejuvenation

LI Zehua,XIE Hongju,DENG Ying,etal

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore clinical application of micro-autologous fat combined with PRF transplantation in facial rejuvenation.Methods24 cases of facial skin soft tissues aging atrophy had been treaded by transplantation of micro-autologous fat combined with PRF.Micro-autologous fat was obtained from patient’s abdomen or thighs,centrifugated at low velocity and low pressure to remove the oil and fluid,then combined with PRF．By using the micro-autologous fat gun，the micro-autologous fat was injected into the recipient site of the face.Results23 cases gained satisfactory clinical results by injecting once and 1 case with 2 times injections,the effects of micro-autologous fat injected transplant ation were satisfactory and there is no complication by follow- up for 6 months.The degree of satisfaction with the curative effect is over 91.67%.ConclusionsThe effects of micro-autologous fat injected transplantation were satisfactory.It has low absorptivity,which is simple to manufacture and accepted easily by people.It is a good method for facial rejuvenation and worth to spread in clinic.

micro-autologous fat; PRF; purified; transplant; facial rejuvenation

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.012

2015-12-01；

2016-02-28

湖南省自然科學(xué)基金 (2015JJ6100).

*通訊作者，E-mail:xhj1251@sina.com.

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蔣湘蓮)