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(1.文昌市中醫(yī)院內(nèi)科,海南 文昌 571300；2.文昌市人民醫(yī)院內(nèi)科)

·臨床醫(yī)學·

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的影響因素探討

符島1*,符裕2，林德厚1

(1.文昌市中醫(yī)院內(nèi)科,海南 文昌 571300；2.文昌市人民醫(yī)院內(nèi)科)

目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的影響因素。方法以2012年1月～2015年1月在本院治療的209例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者作為觀察組，以同期進行健康檢查的200例體檢者作為健康對照組，同期在本院治療的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者189例為穩(wěn)定期對照組。將觀察組有認知功能障礙的114例患者作為認知功能障礙組，無認知功能障礙的95例患者作為無認知功能障礙組。對比觀察組與對照組之間的認知功能障礙發(fā)生率、蒙特利爾認知評價(MoCA)評分與漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。通過單因素分析對比18個可能影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的因素，將有統(tǒng)計學差異的納入多因素Logistic回歸分析，確定獨立影響因素。結(jié)果觀察組患者的認知功能障礙發(fā)生率為54.5%，顯著高于健康對照組19.5%以及穩(wěn)定期對照組31.22%，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組MoCA評分顯著低于健康對照組和穩(wěn)定期對照組，HAMD評分顯著高于健康對照組和穩(wěn)定期對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單因素分析與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的影響因素是年齡、受教育年限、居住狀況、社會支持狀況、病程、住院時間、HAMD評分、呼慢性阻塞性肺病(COPD)分級、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、尿酸以及服藥規(guī)律情況。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況與年齡、受教育年限、居住狀況、社會支持狀況、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2、尿酸有關(guān)；年齡、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2以及服藥規(guī)律情況是慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的危險因素；受教育年限、尿酸水平是其保護性因素。

慢性阻塞性肺疾??； 認知狀況； 影響因素

在臨床上，慢性阻塞性肺疾病是呼吸內(nèi)科與重癥病房(Intensive-Care Unit，ICU)的一種常見疾病，可以預防以及可以較好的治療，常伴隨持續(xù)的氣流受限以及氣道和肺部的慢性炎癥等特征[1]。該類患者由于肺功能受損引發(fā)呼吸困難和活動耐力急劇下降[2]。最近研究指出，慢性阻塞性肺疾病的患病率和病死率均呈現(xiàn)上升趨勢，給患者以及醫(yī)院均帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[3]。而認知功能障礙作為慢性阻塞性肺疾病患者的一個重要臨床并發(fā)癥，越來越引起醫(yī)療工作者的關(guān)注，不僅會加重病情，而且會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此，臨床上沒有很好的治療方式，要以預防為主[4]。本研究主要通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的認知功能進行系統(tǒng)的評價，確定相關(guān)的影響因素，為臨床預防患者發(fā)生認知障礙提供科學基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料以2012年1月～2015年1月期間在本院呼吸內(nèi)科以及ICU住院治療的209例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者作為觀察組，以同期進行健康檢查的200例體檢者作為健康對照組，同期慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者189例作為穩(wěn)定期對照組。其中，觀察組患者男性147例，女性62例，平均年齡56.5±8.9歲，其診斷標準符合由中華醫(yī)學會呼吸病學分會于2013年制定的關(guān)于阻塞性肺疾病的診斷標準；健康對照組男性136例，女性64例，平均年齡58.1±8.2歲，穩(wěn)定期對照組男性129例，女性60例，平均年齡59.6±8.4歲。3組患者之間的性別與年齡之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審查同意。

1.2納入標準所有患者均為慢性阻塞性肺疾病急性加重期；患者為神智清醒，不合并其他精神類疾病，可以自由表達自己的意愿；患者均不合并其他重大器官的嚴重病變，如腫瘤和心臟??；患者不合并甲狀腺功能的疾病史；不合并代謝綜合癥且臨床資料齊全。

1.3排除標準排除神智不清無法正確表達自己意愿的患者；排除重大器官病變患者；排除代謝綜合癥患者；排除臨床資料不全患者。

1.4方法

1.4.1 臨床資料收集 采用調(diào)查問卷的方法收集患者的性別、年齡、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、高血壓、糖尿病、住院時間、吸煙史、病程、家族史、用藥史。

1.4.2 動脈血氣分析 患者在未吸氧條件下，由橈動脈取動脈血，采用ABL825型血氣分析儀(丹麥杜米特公司生產(chǎn))測定動脈血pH、氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.4.3 生化分析 清晨抽取空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀(DADE Behring公司生產(chǎn))測定血尿酸和血肌酐水平。內(nèi)生肌酐清除率(男性)=(140-年齡)×體重(kg)/[0.818×血肌酐(μmol/L)]，女性為男性水平的0.85倍。

1.4.4 COPD分級 符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會關(guān)于呼慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)診斷的分期標準[5]。

1.4.5 抑郁程度 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)對患者的抑郁程度進行評估，得分越高則表示抑郁程度越嚴重[6]。

1.4.6 社會支持狀況 社會支持狀況采用社會支持評定量表進行評價，該量表共包括10個條目，總分為66分，由主觀支持、客觀支持以及社會支持利用度的3部分共同組成，總分≤22分判定為低水平；23～44分判定為中等水平；45～66分判定為高水平。

1.4.7 認知功能評估 采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)對患者的認知狀況進行評分，內(nèi)容包含交替連線、極易、命名、視結(jié)構(gòu)技能、數(shù)字順背、數(shù)字倒背、句子重復、連續(xù)減7、詞語流暢性、警覺性、延遲記憶、定向和抽象，共30分，總分<26分為存在認知功能障礙，總分≥26分為無認知功能障礙[7]。

2 結(jié) 果

2.1一般結(jié)果觀察組患者的認知功能障礙發(fā)生率為54.5%，顯著高于健康對照組19.5%和穩(wěn)定期對照組31.22%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組MoCA評分顯著低于兩對照組，HAMD評分顯著高于兩對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1一般結(jié)果

指標觀察組(n=209)健康對照組(n=200)穩(wěn)定期對照組(n=189)認知功能障礙114(54．5%)39(19．5%)a59(31．2%)a無認知功能障礙95(45．5%)161(80．5%)a130(68．8%)aMoCA評分18．8±3．926．9±1．6a22．1±2．4aHAMD評分18．2±4．010．1±3．4a15．7±3．6a

與觀察組比較，a：P<0.05

2.2認知狀況的單因素分析將觀察組有認知功能障礙的114例患者作為認知功能障礙組，無認知功能障礙的95例患者作為無認知功能障礙組。單因素分析結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的影響因素為年齡、受教育年限、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2、尿酸，見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況與年齡、受教育年限、居住狀況、社會支持狀況、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2、尿酸有關(guān)，年齡、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2以及服藥規(guī)律情況是認知狀況的危險因素，受教育年限、尿酸水平是保護性因素，見表3。

3 討 論

近些年來，伴隨著我國老齡化程度的不斷加深，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢[8]。慢性阻塞性肺疾病不單是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，而且也關(guān)系到整個身體系統(tǒng)，可能與發(fā)生慢性阻塞性肺疾病時產(chǎn)生的炎性介質(zhì)會進入整個循環(huán)系統(tǒng)中，引發(fā)炎癥反應，造成多個臟器損傷，尤其是機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于炎癥非常敏感，長期的嚴重反應會刺激人的情緒和認知[9]。目前研究慢性阻塞性肺疾病對患者的認知功能的報道較少，本文通過對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的認知功能進行系統(tǒng)的評價，探討影響認知功能的相關(guān)因素，為臨床提供一定指導。

表2認知狀況的單因素分析

因素認知功能障礙組(n=114)無認知功能障礙組(n=95)χ2/tP性別 男81660．0620．804 女3329年齡(歲)59．1±9．751．8±7．84．7320．000BMI指數(shù)(kg/m2)22．8±4．023．6±4．41．1820．247受教育年限(年)7．7±2．510．6±3．12．4790．025高血壓 是89710．3190．572 否2524居住狀況 獨居68369．7630．002 非獨居4659社會支持狀況 低水平21112．5190．000 中等水平7164 高水平2230糖尿病 是23141．0470．306 否9181吸煙史 是58450．2540．614 否5650病程(年) <122275．7610．036 1～54443 >54825住院時間(天)18．6±4．713．2±4．03．7320．007HAMD評分26．5±7．222．1±6．62．1060．045COPD分級 Ⅰ級245．1010．024 Ⅱ級3837 Ⅲ級4142 Ⅳ級3312PaO2(mmHg) ≥6047534．3820．036 <606742PaCO2(mmHg) ≥5071454．6430．031 <504350尿酸(μmol/L)230．9±40．3341．8±44．25．0410．000內(nèi)生肌酐清除率(mL/min)77．3±19．579．0±21．41．3500．215服藥情況 規(guī)律307352．6730．000 不規(guī)律8422

表3多因素Logistic回歸分析

系數(shù)標準誤Wald?2POR95%CI年齡(歲)0．8390．3834．8060．0282．3151．093～4．903受教育年限(年)-0．459-0．1707．2810．0070．6320．882～0．453居住狀況1．8370．6597．7750．0056．2790．726～22．842社會支持狀況0．351-0．1208．5640．0031．4211．798～1．123病程(年)0．6990．2895．8360．0162．0121．141～3．548住院時間(天)0．5790．2057．9760．0051．7851．194～2．669HAMD評分0．7000．2259．6640．0022．0131．295～3．129COPD分級0．6430．3174．1150．0421．9031．022～3．543PaO2(mmHg)1．0790．3907．6730．0062．9421．371～6．313PaCO2(mmHg)1．1350．4855．4810．0193．1121．203～8．050尿酸(μmol/L)-0．650-0．2327．8740．0050．5220．822～0．331服藥規(guī)律情況1．1430．5167．7550．0054．2121．531～11．588

據(jù)報道[10-11]，慢性阻塞性肺疾病患者伴有較為嚴重的認知功能障礙，具體表現(xiàn)為警覺、反應時間延長、邏輯思維等各個方面出現(xiàn)異常。研究顯示[12]，認知功能障礙的發(fā)生與氧化損傷密切相關(guān)，尿酸是人體內(nèi)重要的抗氧化和清除自由基的物質(zhì)，可以清除機體中的氧自由基、過氧化物等，降低氧化應激反應的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，認知功能障礙組患者的尿酸水平顯著低于無認知功能障礙組，該結(jié)果提示尿酸對神經(jīng)系統(tǒng)有一定保護作用。慢性阻塞性肺疾病患者在發(fā)生抗氧化系統(tǒng)損傷后，氧化物水平顯著上升，抗氧化消耗的尿酸量增多導致尿酸水平較低，引發(fā)認知狀況損傷。

本文經(jīng)單因素分析與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的影響因素為年齡、受教育年限、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2、尿酸。年齡的上升和低受教育年限會導致人體大腦儲備的降低，且增加了對認知狀況障礙的易感性[13]。住院時間較長的患者身體狀況相對較差，因而認知狀況受損更為嚴重，與文獻報道結(jié)果一致[14]。此外，認知狀況受損程度與病程、COPD分級、抑郁程度也有很大相關(guān)性。據(jù)報道[15]，病程超過5年患者的認知功能障礙的風險高2.5倍?；颊叩囊钟舫潭仍礁?，則發(fā)生認知功能障礙的風險越大[16]。本文顯示，獨居的慢性阻塞性患者罹患認知障礙的風險顯著高于非獨居的患者，分析原因為獨居的患者與人交流的機會較少，語言的能力可能下降，而且獨居的患者更易于發(fā)生抑郁，也很容易發(fā)生不按時服藥的情況，這些因素均互相影響，相互作用，導致獨居的慢性阻塞性肺疾病患者的認知能力下降。此外，社會支持狀況影響慢性阻塞性肺疾病患者的認知能力主要通過影響患者的心理狀態(tài)，低社會認知狀況的患者罹患抑郁和焦慮的幾率可能會增大，直接或者間接的影響患者的認知能力。PaO2與PaCO2可能引發(fā)患者長期缺氧，引發(fā)神經(jīng)損傷，進而影響認知狀況，與文獻報道結(jié)果一致[17]。

綜上所述，應定期對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進行認知功能評估，以降低對生活的影響。年齡、病程、住院時間、HAMD評分、COPD分級、PaO2、PaCO2是慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者認知狀況的危險因素，受教育年限、尿酸水平是保護性因素。對于伴有高危因素的患者應提高警惕。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.011

(呼吸系統(tǒng)疾病專題)

2015-11-26；

2016-02-26

*通訊作者，E-mail:scf18899@163.com.

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蔣湘蓮)