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(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

·臨床醫(yī)學(xué)·

LMWH結(jié)合常規(guī)治療肺心病急性加重期的療效分析及對PASP的影響

陳志祥，徐晶晶，安錢，徐彬

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

目的探討低分子肝素鈣(LMWH)治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)引起的肺心病急性加重期患者的臨床效果及對患者肺動脈壓(PASP)的影響。方法106例繼發(fā)于COPD的肺心病急性加重期患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，兩組各53例，并均給予常規(guī)吸氧、抗感染、強(qiáng)心等基礎(chǔ)治療，試驗組患者同時予以LMWH治療，對比兩組治療效果及PASP的變化。結(jié)果治療前，兩組按紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)心功能分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，與對照組患者比較，試驗組的6min步行距離顯著增加，NYHA心功能分級也顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)；全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著降低(P<0.05)；pH、PaO2顯著升高，但PaCO2,PASP顯著降低(P均<0.05)；臨床療效分布顯著改善(P<0.05)。結(jié)論LMWH結(jié)合常規(guī)療肺心病急性加重期患者能夠提高臨床效果，顯著的改善患者的肺動脈壓。

低分子肝素鈣； 慢性阻塞性肺疾??； 肺心??； 急性加重期； 肺動脈壓

慢性肺心病是中老年人的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害其身體健康和生命安全。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是引起肺心病最常見的病因。在感染、受寒、吸入刺激性煙霧、劇烈活動后可誘發(fā)急性發(fā)作。在急性加重期患者呼吸道細(xì)菌負(fù)荷增加，氣道炎癥程度加劇。在反復(fù)呼吸道感染、低氧性肺血管收縮、血管內(nèi)皮功能紊亂、血管重塑、肺動脈微小血栓形成等諸多原因的影響下，患者肺循環(huán)阻力增加而引起肺動脈高壓，使右心室擴(kuò)大，進(jìn)而發(fā)生右心室功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。

低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝劑，可改善血液黏滯度，預(yù)防血栓形成。同時可改善組織對氧的攝取和利用能力，改善氧合狀態(tài)，有助于緩解缺氧患者的高碳酸血癥狀態(tài)，改善肺功能。COPD患者在其漫長的疾病發(fā)展過程中，缺氧、血液黏滯度增加是其常見的病理改變之一[2]?；诖?，本研究嘗試性將低分子肝素鈣應(yīng)用于COPD引起的肺心病急性加重期患者，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年9月開診以來106例繼發(fā)于COPD的肺心病急性加重期患者采用信封隨機(jī)法分為試驗組和對照組各53例。試驗組53例患者，其中男32例、女21例，年齡55～79歲，平均(68.7±7.6)歲，伴隨疾?。焊哐獕?1例、糖尿病9例，吸煙史22例，平均COPD病程(13.2±4.9)年，入院時紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)(NYHA)：Ⅲ級37例、Ⅳ級16例。對照組53例患者，其中男36例、女17例，年齡53～79歲，平均(66.2±8.4)歲，伴隨疾?。焊哐獕?3例、糖尿病6例，吸煙史19例，平均COPD病程(14.0±5.3)年，入院NYHA分級：Ⅲ級40例、Ⅳ級13例。試驗組和對照組患者的上述各項資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)COPD及慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第七版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者處于急性加重期；(3)治療方案事前與患者家屬進(jìn)行溝通并簽訂協(xié)議書，同時研究方法符合醫(yī)學(xué)倫理委員會的要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近期服用過華法林、阿司匹林、氯比格雷等抗凝及其他抗血小板藥物的患者；(2)具有活動性上消化道出血的患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者；(4)對本研究治療藥物具有嚴(yán)重的過敏反應(yīng)的患者。

1.3

1.3.1 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、強(qiáng)心、控制心律失常、擴(kuò)張氣道、祛痰等，必要時給予機(jī)械通氣輔助治療。試驗組患者同時予以LMWH(兆科藥業(yè)公司生產(chǎn)，規(guī)格：5000IU)治療，劑量為5000IU/次，1次/天，皮下注射。

1.3.2 檢測方法 全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標(biāo)采用MVIS-2040A全自動血液流變分析儀檢測。酸堿值,(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等血氣指標(biāo)采用NOVA Stat profile CCX型血氣分析儀檢測。肺動脈壓(PASP)采用美國GE公司VIVIDE9多普勒超聲儀測定。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價

1.4.1 觀察指標(biāo) 對比兩組患者治療前后的6min步行距離、心功能分級分布情況、血液流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù))、血氣指標(biāo)(pH、PaO2、PaCO2)、PASP的變化情況。

1.4.2 臨床療效評價 參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：顯效：患者經(jīng)過治療后咳嗽、咯痰、呼吸困難、肺部濕羅音等癥狀消失或顯著的改善；有效：患者經(jīng)過治療后咳嗽、咯痰、呼吸困難、肺部濕羅音等癥狀有所減輕；無效：上述癥狀無改善或者加重或患者死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的6 min步行距離比較治療前試驗組和對照組的6 min步行距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.487,P>0.05)，治療后兩組患者的6 min步行距離較本組治療前均顯著的提高(t=4.098,P<0.05)，治療后試驗組的6 min步行距離顯著的大于對照組患者(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者的心功能變化治療前試驗組和對照組NYHA心功能分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組的NYHA心功能分級顯著的優(yōu)于對照組(P<0.05，表2)。

表1兩組患者的6min步行距離比較(m)

組別n治療前治療后試驗組53140．6±21．5274．0±33．8a對照組53134．9±23．1248．3±30．7a

與本組治療前比較,a:P<0.05

2.3兩組患者的治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前試驗組和對照組全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組的全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著的低于對照組(P<0.05),(表3)。

表2兩組患者的心功能變化

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級治療前試驗組53003716對照組53004013Z值-0．651P值>0．05治療后試驗組53618227對照組533112811Z值-1．993P值0．046

表3兩組患者的治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)比較

組別n全血黏度高切(mPa·s)治療前治療后全血黏度低切(mPa·s)治療前治療后紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前治療后試驗組537．82±1．095．75±0．93a14．31±2．697．83±2．41a7．90±1．354．61±0．87a對照組537．58±1．026．29±0．97a14．50±2．819．49±2．85a8．00±1．446．05±1．29at值0．8093．2980．1754．2950．8045．928P值>0．05<0．05>0．05<0．001>0．05<0．001

與本組治療前比較,a:P<0.05

2.4兩組患者的治療前后的血氣分析指標(biāo)比較治療前試驗組和對照組PH、PaO2、PaCO2、PASP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗組的pH、PaO2顯著的高于對照組(P<0.05)，試驗組的PaCO2、PASP顯著的低于對照組(P<0.05)；(表4)。

2.5兩組患者的治療效果比較治療后試驗組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者(P<0.05，表5)。

表4兩組患者的治療前后的血氣分析及PASP指標(biāo)比較

組別npH治療前治療后PaO2(mmHg)治療前治療后PaCO2(mmHg)治療前治療后PASP(mmHg)治療前治療后試驗組537．23±0．057．34±0．03a51．3±8．972．6±7．4a58．4±6．842．1±5．7a46．7±9．326．5±7．2a對照組537．24±0．067．30±0．04a53．0±9．367．5±6．9a57．0±7．546．4±6．0a45．1±10．431．2±8．0at值0．4723．3820．9833．6710．745．0370．7264．085P值>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．001>0．05<0．001

與本組治療前比較,a:P<0.05

表5兩組患者的治療效果比較(例，%)

組別n顯效有效無效試驗組5331(58．49)20(37．74)2(3．77)對照組5314(26．42)33(62．26)6(11．32)Z值-3．377P值0．001

3 討 論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見疾病，由于長期處于慢性缺氧狀態(tài)下，加之感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、血管內(nèi)皮損傷等反復(fù)刺激，引起血液流變學(xué)改變，形成血液高黏狀態(tài)[3]。因此糾正高黏血癥是治療COPD的重點。肺心病是由COPD引起的繼發(fā)性疾病，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，多與COPD患者肺結(jié)構(gòu)和功能的不可逆性改變有關(guān)[4]。

COPD患者由于發(fā)生反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染、低氧性肺血管收縮、肺血管局部血栓形成等多種原因引起肺動脈高壓[5]?；颊咭坏┰谕饨缯T因的刺激下發(fā)生急性加重，引起患者肺動脈壓力持續(xù)升高，當(dāng)超過右心室的代償能力時引起心排出量下降、右心室收縮末期殘留血量增加，進(jìn)而引起舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，甚至右心室功能衰竭[6]。如不及時采取有效措施治療，可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，甚至死亡[7]。

COPD的早期階段，患者肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管內(nèi)膜增厚。隨著病程進(jìn)展，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺氧、呼吸性酸中毒、炎癥反應(yīng)等因素的刺激下發(fā)生進(jìn)一步損傷，呼吸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，大量炎性介質(zhì)釋放，加重氣道炎癥反應(yīng)[8]?；颊叩拈L期缺氧狀態(tài)，機(jī)體繼發(fā)性產(chǎn)生大量紅細(xì)胞，且變形能力降低[9]。在氧化應(yīng)激、炎癥狀態(tài)下，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能又發(fā)生進(jìn)一步損傷，如此形成一個惡性循環(huán)，血管內(nèi)皮細(xì)胞表面產(chǎn)生更多的凝血酶原，血管內(nèi)膠原組織暴露，引起血小板聚集和附著，進(jìn)而引起血液黏滯度增加，微小血栓形成[10]。針對COPD引起的肺心病急性加重期患者高黏血癥狀態(tài)，適當(dāng)?shù)目鼓委煂颊叩念A(yù)后有益。

低分子肝素鈣是臨床常用的抗凝劑，通過抑制凝血因子活性、促進(jìn)纖維蛋白溶解而改善血液黏滯度，具有良好的改善血液流變學(xué)的作用。同時還具有抗炎、抗補體、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、重建免疫系統(tǒng)功能等藥理作用[11]。其抗炎效果是通過中和致炎因子、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等途徑實現(xiàn)的。此外低分子肝素鈣還可解除支氣管痙攣，改善肺順應(yīng)性，并可抑制誘導(dǎo)型NO合成酶的過度表達(dá)，減少NO合成，增加右心室射血分?jǐn)?shù)，降低肺動脈壓，有助于改善COPD合并肺心病急性加重期患者的心肺功能[12]。

本研究中治療后試驗組的6min步行距離顯著的大于對照組患者，試驗組的NYHA心功能分級顯著的優(yōu)于對照組，上述結(jié)果提示，采用LMWH治療結(jié)合常規(guī)療法治療肺心病急性加重期患者能夠提高其心肺功能，改善活動能力。治療后試驗組的全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著的低于對照組，這一結(jié)果提示，采用LMWH治療結(jié)合常規(guī)療法治療肺心病急性加重期患者有助于改善其血液高凝狀態(tài)，降低血栓形成的風(fēng)險。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致。治療后試驗組的pH、PaO2顯著的高于對照組，試驗組的PaCO2、PASP顯著的低于對照組。這一結(jié)果提示，采用LMWH治療結(jié)合常規(guī)療法治療肺心病急性加重期患者有助于改善患者缺氧狀態(tài)，降低肺動脈高壓。治療后試驗組患者的臨床療效分布顯著的優(yōu)于對照組患者，這一結(jié)果提示，采用LMWH治療結(jié)合常規(guī)療法治療肺心病急性加重期患者具有更好的臨床療效。

本研究結(jié)果表明：LMWH治療結(jié)合常規(guī)療法治療肺心病急性加重期患者能夠提高臨床效果，顯著的改善患者的肺動脈壓。

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AnalysisofTherapiesofCombinationofLMWHandBasic
TreatmentonAcuteExacerbationofPulmonaryHeartDiseaseandPulmonaryArterialPressure

CHEN Zhixiang,XU Jingjing,AN Qian,etal

(DepartmentofRespiratoryMedicine,WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Anhui,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of low molecular weight heparin calcium (LMWH) in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and its effect on pulmonary arterial pressure (PASP) in patients with acute exacerbation of chronic pulmonary heart disease.Methods106 cases of acute pulmonary heart disease secondary to the exacerbation of COPD patients were divided into experimental and control group，53 cases were even assigned to the two groups,and cured by conventional oxygen，antibiotics,cardiac and other basic treatment， the test group

LMWH treatment simultaneously，and two groups of treatment and change of PASP was compared.ResultsBefore treatment,NYHA functional distribution showed no significant difference between the two groups.After treatment,compared to the control group,the test group had significantly improved heart functional grade,and the 6 min walking distance was also longer (P<0.05);the whole blood viscosity high shear，low shear whole blood viscosity， erythrocyte aggregation index was significantly lower than the control group (P<0.05);after treatment in the test group pH and PaO2were significantly higher than control group (P<0.05)， but PaCO2and PASP were significantly lower than the control group (P<0.05);after treatment the clinical efficacy trial distribution was significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionLMWH therapy combined with conventional therapy in patients with acute exacerbation of pulmonary heart disease can improve clinical results，with a significant improvement in pulmonary artery pressure in patients.

low molecular weight heparin calcium; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary heart disease; acute exacerbation; pulmonary arterial pressure

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.010

(呼吸系統(tǒng)疾病專題)

2015-12-28；

2016-02-12

R541.5

A

秦旭平)