謝 健

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創(chuàng)傷性休克患者術(shù)中綜合低體溫干預(yù)的效果觀察

謝 健

目的：探討創(chuàng)傷性休克患者術(shù)中綜合低體溫干預(yù)的效果。方法：將我院2013年7月～2015年6月收治的110例創(chuàng)傷性休克患者隨機(jī)等分為對照組和觀察組，兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予綜合低體溫護(hù)理干預(yù)。比較兩組護(hù)理效果。結(jié)果：兩組患者隨著手術(shù)的進(jìn)行，患者體溫均逐漸回升，休克指數(shù)逐漸下降，但觀察組體溫回升速度、休克指數(shù)下降速度均明顯快于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后凝血功能各項指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，且與對照組比較改善更為明顯(P<0.05)。結(jié)論：對創(chuàng)傷性休克患者圍手術(shù)期給予綜合低體溫護(hù)理干預(yù)可有效改善患者的低體溫現(xiàn)象，同時改善休克癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

創(chuàng)傷性休克；低體溫；護(hù)理干預(yù)；休克指數(shù)

低體溫是創(chuàng)傷性休克的常見癥狀之一，手術(shù)過程中護(hù)理不當(dāng)可加重低體溫，持續(xù)、嚴(yán)重的低體溫可導(dǎo)致機(jī)體代謝率下降，心輸出量減少，引起代謝性酸中毒，造成凝血功能異常[1]。臨床研究顯示，嚴(yán)重低體溫是創(chuàng)傷性休克患者出血與死亡的重要危險因素[2]。對此，本研究對創(chuàng)傷性休克患者給予綜合低體溫護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年7月～2015年6月收治的110例創(chuàng)傷性休克患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對照組和觀察組。觀察組中男32例，女23例；年齡17～68歲，平均(40.51±6.31)歲；受傷至入院時間6～45 min，平均(14.70±2.61)min；受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷18例，重物擠壓傷9例，打架斗毆傷7例；損傷部位：胸部損傷17例，腹部損傷17例，顱腦損傷15例，多處骨折6例；休克分級：輕度休克24例，中度休克29例，重度休克2例。對照組中男30例，女25例；年齡19～69歲，平均(41.21±6.61)歲；受傷至入院時間4～43 min，平均(14.21±2.31)min；受傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷19例，重物擠壓傷7例，打架斗毆傷5例；損傷部位：胸部損傷16例，腹部損傷20例，顱腦損傷12例，多處骨折7例；休克分級：輕度休克27例，中度休克27例，重度休克1例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、休克分級等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予積極的抗休克治療，同時給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)緊急情況者，立即告知醫(yī)師，及時給予搶救。觀察組在此基礎(chǔ)上給予綜合低體溫護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)減少輻射散熱。手術(shù)室溫度控制在22～26 ℃，濕度控制在50%～60%，對有寒戰(zhàn)的患者可適當(dāng)調(diào)高溫度至30 ℃。(2)減少肢體暴露。采用棉墊對患者裸露的皮膚進(jìn)行包裹，加蓋敷料。手術(shù)床先采用毛毯鋪墊，對非手術(shù)部位可加蓋毛毯，同時避免使用導(dǎo)熱性強(qiáng)的物品直接接觸患者，以減少機(jī)體傳導(dǎo)散熱。(3)對輸入的液體、血液制品及輸液導(dǎo)管先采用電熱恒溫水箱加溫，溫度控制在36 ℃。(4)吸氧時吸入加熱至40～45 ℃濕熱氧氣，以改善組織氧合與灌注，糾正患者酸中毒現(xiàn)象。(5)在清創(chuàng)及沖洗體腔與切口時，將生理鹽水加溫至36 ℃。(6)做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合醫(yī)師手術(shù)，以縮短手術(shù)時間，增加搶救成功率。(7)術(shù)畢將患者送入監(jiān)護(hù)室中，護(hù)送過程中注意加強(qiáng)對患者的保暖，監(jiān)護(hù)室內(nèi)提前備好床單元，對發(fā)生寒戰(zhàn)的患者加蓋棉被。應(yīng)注意，對處于休克狀態(tài)下的患者不可直接使用熱水袋對其體表加溫，防止擴(kuò)張皮膚血管，導(dǎo)致體表血管床容量增加，進(jìn)而影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，對抗休克治療產(chǎn)生不利影響。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者圍手術(shù)期的體溫、休克指數(shù)、凝血功能指標(biāo)變化情況。其中休克指數(shù)=每分鐘脈搏次數(shù)/收縮壓，當(dāng)休克指數(shù)=0.5時表明血容量正常；休克指數(shù)=1表明丟失液量是總血容量的20%～30%；休克指數(shù)>1時表明丟失液量是總血容量的30%～50%。凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點體溫比較(表1)

表1 兩組患者不同時間點體溫比較(℃，±s)

注：兩組患者不同時間點體溫比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者不同時間點休克指數(shù)比較(表2)

表2 兩組患者不同時點休克指數(shù)比較±s)

注：兩組患者不同時間點休克指數(shù)比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。兩組隨著手術(shù)的進(jìn)行，患者的休克指數(shù)均逐漸下降，觀察組下降速度更為明顯，P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較(表3)

表3 兩組患者手術(shù)前后凝血功能比較±s)

注：兩組患者術(shù)前、術(shù)后凝血功能比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

低體溫是創(chuàng)傷性休克的常見癥狀之一，低體溫可對機(jī)體產(chǎn)生影響，造成凝血功能紊亂，創(chuàng)傷性休克早期患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，而隨著體溫的下降，凝血機(jī)制被抑制，PT，APTT，TT的延長可使凝血因子減少，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血[3]，而這則是引起創(chuàng)傷性休克患者術(shù)后死亡的重要原因。低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒被并稱為“死亡三聯(lián)征”，是導(dǎo)致重度休克患者死亡的主要原因。對創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相同的患者而言，體溫越低，患者的死亡率越高，當(dāng)患者體溫<32 ℃時，死亡率基本為100%。此外，低體溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)可明顯增加機(jī)體耗氧量，使心臟負(fù)擔(dān)加重，心力衰竭的風(fēng)險也因此增加[4]?？梢姡瑢τ趧?chuàng)傷性休克患者來說，積極矯正患者的低體溫現(xiàn)象對改善預(yù)后具有重要意義。

創(chuàng)傷性休克患者圍手術(shù)期如不注意保暖措施，可加重低體溫現(xiàn)象。手術(shù)過程中導(dǎo)致患者低體溫或加重體低溫的因素較多，針對這些危險因素采取針對性護(hù)理干預(yù)措施對減少或糾正患者的低體溫具有重要作用。因環(huán)境溫度和體溫相差過大可增加輻射散熱，室溫<21 ℃時散熱更快，故手術(shù)室溫度應(yīng)調(diào)整在22～26 ℃，寒戰(zhàn)患者可適當(dāng)調(diào)高，以減少輻射散熱[5]。研究顯示，麻醉是導(dǎo)致手術(shù)患者低體溫的重要原因，麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞及血管收縮，使冷反應(yīng)行為喪失，再加上消毒液的蒸發(fā)以及手術(shù)部位裸露都可加重低體溫[6]。故在手術(shù)過程中應(yīng)減少皮膚裸露，麻醉后使用棉墊包裹，非手術(shù)部位加蓋毛毯[7]。但需要注意的是，不能僅憑提高體表溫度來提高體溫，因為與一般患者不同，休克患者因機(jī)體代償作用，血液于體內(nèi)重新分布，使得體表血流量減少，存在局部組織缺血缺氧，如僅對體表進(jìn)行加溫，可使局部組織代謝增加，進(jìn)而加重其缺血缺氧現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)組織壞死。此外，手術(shù)過程中大量輸入低溫液體或血液制品以及使用低溫沖洗液沖洗術(shù)腔等都可導(dǎo)致低體溫的產(chǎn)生，或加重低體溫。這與大量輸入低溫液體可對血液起到冷稀釋作用有關(guān)，大量使用低溫沖洗液則可導(dǎo)致體表熱量進(jìn)一步丟失[8-9]。故對于輸入的液體或血液制品，應(yīng)先采用電熱恒溫水箱加溫至36 ℃后方能輸入；沖洗液也應(yīng)先預(yù)熱，加溫至36 ℃才能使用。在圍手術(shù)期，護(hù)理人員應(yīng)積極配合醫(yī)師手術(shù)，術(shù)前則應(yīng)準(zhǔn)備好所需手術(shù)物品，并做好清點，以幫助縮短手術(shù)時間，減少患者手術(shù)部位暴露時間，進(jìn)而提高搶救成功率。

通過上述綜合體低溫干預(yù)后可有效糾正創(chuàng)傷性休克患者的低體溫現(xiàn)象，低體溫糾正后對穩(wěn)定患者的循環(huán)功能，恢復(fù)其免疫功能具有重要作用。隨著患者體溫的上升，尿量與引流量增加，有利于排出機(jī)體內(nèi)代謝廢物，幫助恢復(fù)器官組織功能。此外，在患者體溫回升的同時，凝血功能得以改善，敷料滲血滲液現(xiàn)象停止，有助于術(shù)后切口的愈合[10]。本研究中，觀察組患者在采取綜合低體溫干預(yù)后，患者的PT，APTT，TT，F(xiàn)IB均較干預(yù)前有明顯改善，可見積極糾正低體溫有助于恢復(fù)患者正常的凝血功能，改善患者預(yù)后。此外，觀察組在采取綜合低體溫干預(yù)后，術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)畢、術(shù)后2 h患者的體溫逐漸回升，而休克指數(shù)則逐漸下降，表明，綜合低體溫干預(yù)可有效改善患者的低體溫現(xiàn)象，低體溫有效糾正后對改善患者的休克癥狀則具有重要意義。

綜上所述，對創(chuàng)傷性休克患者圍手術(shù)期給予綜合低體溫護(hù)理干預(yù)可有效矯正患者的低體溫現(xiàn)象，同時改善患者的凝血功能，緩解休克癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 吳荷玉，吳 麗，李 莎，等.三階段綜合保溫對重型創(chuàng)傷病人核心溫度的影響[J].護(hù)理研究，2015,29(9C)：3385-3387.

[2] 夏 玲，姜 云，肖美云，等.復(fù)合保溫對高危患者胸科手術(shù)中低體溫影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(16)：1448-1450.

[3] 蔣東坡，周繼紅.創(chuàng)傷后凝血功能障礙機(jī)制及臨床對策[J].中國實用外科雜志，2012,32(11)：907-910.

[4] 趙曉蓓，王鴻雁.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防泌尿外科腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014,17(10)：1694-1696.

[5] 袁景紅.創(chuàng)傷性失血性休克急救護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014,23(14)：1592-1594.

[6] 趙 靜，李聯(lián)平，張 沂.低體溫對機(jī)體及藥物在體內(nèi)藥代動力學(xué)的影響[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2013,29(3)：259-262.

[7] 余明仙.品管圈管理對圍手術(shù)期患者低體溫發(fā)生率的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014,20(20)：2543-2545.

[8] 李勇晉，趙 輝.圍術(shù)期低體溫的相關(guān)因素與護(hù)理對策[J].河北中醫(yī)，2014,36(4)：604-605.

[9] 王韶雙，馮婭妮，馬 虹.Inditherm加溫系統(tǒng)在預(yù)防前列腺電切術(shù)中低體溫的臨床應(yīng)用價值[J].中國綜合臨床，2012,28(8)：820-824.

[10]Roberson MC,Dieckmann LS,Rodriguez RE,et al.A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia[J].Aana J,2013,81(5):351-356.

(本文編輯 陳景景)

Observation on effects of overall hypothermia intervention on traumatic shock patients during operation

XIE Jian

(Shenzhen Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116)

Objective:To discuss effects of overall hypothermia intervention on traumatic shock patients during operation.Methods:Randomly divided 110 cases of traumatic shock patients cured in our hospital from July 2013 to June 2015 into control group and observation group equally. Usual nursing was provided to patients of both groups,but observation group patients received additional overall hypothermia nursing. Nursing effects between both groups were compared.Results:As operations proceeded, body temperatures gradually rose and shock indexes gradually dropped for all patients,but body temperature rising speed and shock index dropping speed of observation group patients were quicker than those of control group patients (P<0.05);all indexes of blood coagulation of observation group patients after operations were significantly improved (P<0.05),and the improvements were even more significant if compared with control group patients (P<0.05).Conclusion:Overall hypothermia intervention for traumatic shock patients during perioerative period can effectively improve hypothermia conditions of patients and improve shock symptoms at the same time, which is worthy of clinical promotion and application.

Traumatic shock;Hypothermia;Nursing intervention;Shock index

518116 深圳市 廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室

謝?。号?，本科，主管護(hù)師

2015-11-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.042