朱瑞蓉 劉敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610031)

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改良高位中藥灌腸對合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期及以上患者的療效觀察

朱瑞蓉 劉敏 李迎春 肖淑心

(四川省成都市第三人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 成都 610031)

目的 探討改良高位中藥灌腸對合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期及以上患者的療效及安全性。方法 納入合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者64例，隨機分為觀察組(高位灌腸)31例和對照組(低位灌腸)33例，灌腸治療7 d，分別在灌腸前后測定兩組的肌酐、尿素氮、鈉、鉀和氯水平，采用秩和檢驗評估兩組治療效果的差異。結(jié)果 在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過7 d的中藥灌腸治療，觀察組患者灌腸后血肌酐較灌腸前下降21.3 μmol/L(P=0.014)，尿素氮下降2.2 mmol/L(P=0.000)，eGFR升高2.0 mL/(min·1.73 m2)(P=0.014)。對照組患者灌腸后尿素氮水平較灌腸前下降1.8 mmol/L(P=0.027)，但是灌腸前后的肌酐(P=0.118)和eGFR水平(P=0.084)沒有差異。同時兩組電解質(zhì)水平在灌腸前后均無差異(P>0.05)。結(jié)論 對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者使用高位中藥灌腸治療一周就能顯示出改善肌酐、尿素氮和eGFR的作用，且不影響血電解質(zhì)的水平。

慢性腎臟病； 2型糖尿病； 中藥灌腸； 護理

Chronic kidney disease； Type 2 diabetes； Traditional Chinese medicine enema; Nursing

慢性腎臟病(Chronic kidney disease, CKD)是持續(xù)時間至少3個月的以腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常為特征的疾病[1]，其最終結(jié)局為終末期腎臟病(End stage renal disease, ESRD)。一旦進展到終末期腎臟病的階段，患者需要腎臟替代治療(透析或腎移植)維持生命，盡管包括透析在內(nèi)的腎臟替代治療在發(fā)達國家是非常成熟的治療方式[2]，但是由于種種原因，包括我國在內(nèi)的發(fā)展中國家和地區(qū)，絕大多數(shù)滿足透析指征的終末期腎臟病患者并沒有機會接受腎臟替代治療[3-4]。潘敏娟等[5]的研究顯示,在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)的中藥灌腸能有效地改善尿素氮和肌酐水平。中藥灌腸對糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎臟病同樣有效[6]。中藥灌腸分為低位灌腸(灌腸深度15～20 cm)和高位灌腸(灌腸深度30～35 cm)，兩種方式均能改善慢性腎臟病患者的血肌酐和尿素氮水平，但是目前還不清楚上述兩種灌腸方式是否存在療效和不良反應(yīng)的區(qū)別。因此，本研究以合并2型糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上(eGFR<45 mL/min·1.73 m-2)的患者為對象，比較分別采用上述兩種中藥灌腸治療一周后的患者是否存在血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率(estimated Glomerular filtration rate, eGFR)和電解質(zhì)水平(鈉、鉀、氯)的差異。為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-7月我科住院的合并2型糖尿病的CKD 3 b期以上[GFR<45 mL/(min·1.73 m2)]的慢性腎臟病患者64例。慢性腎臟病的分期參照KDIGO指南[7]，2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國糖尿病學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會指南[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、未糾正的重度貧血(Hb<60 g/L)、未經(jīng)糾正的電解質(zhì)紊亂、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸結(jié)腸腫瘤、痔、腸道結(jié)核以及存在其他醫(yī)生認(rèn)為具有灌腸禁忌的情況。將64例患者隨機分為觀察組31例和對照組33例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基線情況比較，見表1。

表1 兩組患者基線情況比較 mmol/L

1.2 方法

1.2.1 西醫(yī)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化治療措施 本研究納入的所有慢性腎臟病患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化的西醫(yī)治療，包括限制鹽攝入(鈉攝入不超過2 g/d)、運動、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)或血管緊張素II受體阻斷劑(Angiotensin II receptor blocker, ARB)、低蛋白飲食[0.8g /(kg·d)，GFR<30 mL/(min·1.73 m2)者]、抗血小板藥物(必要時)、他汀類藥物(必要時)、血糖適度控制(空腹血糖8 mmol/L左右，餐后2 h血糖10 mmol/L左右)。根據(jù)血壓控制的情況及是否存在ACEI/ARB禁忌的情況下由醫(yī)師評估降壓藥物的使用。同時針對慢性腎臟病的并發(fā)癥，如腎性貧血、代謝性酸中毒等，分別給與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療。

1.2.2 中藥灌腸治療 所有患者在上述西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上接受中藥灌腸治療。兩組患者均接受相同處方的中藥灌腸治療。中藥灌腸處方為：生黃芪30 g，生大黃(后下)30 g，煅牡蠣30 g，白花蛇舌草30 g，紅花10 g，厚樸15 ，炒枳殼15 g，酒丹參15 g，蒲公英15 g，水煎至200 mL保留灌腸。灌腸方法：灌腸前囑患者排空大小便，取屈曲腿右側(cè)位，灌腸前保持灌腸液的溫度為37～39 ℃，觀察組患者中藥灌腸深度為35 cm，對照組灌腸深度為15 cm。灌腸液灌入腸腔后保留30 min，每日一次，連續(xù)灌腸7 d后評定兩組療效。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者的血肌酐、尿素氮、鉀、鈉、氯水平，治療前后的 eGFR根據(jù) CKD-EPI公式計算。

2 結(jié)果

兩組患者各項觀察指標(biāo)比較 見表2和表3。

表2 兩種灌腸方式對患者腎功能的影響

表3 兩種灌腸方式對患者電解質(zhì)水平的影響 mmol/L

3 討論

本研究提示：在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上，觀察組7 d便可降低 CKD 3 b期以上合并糖尿病的慢性腎臟病患者的血肌酐和尿素氮水平，同時具有改善 eGFR的作用。與此同時，對照組的患者在相同時間、相同中藥灌腸處方的情況下，僅觀察到血尿素氮水平的下降，而血肌酐和 eGFR沒有改善。組間比較，觀察組改善血肌酐和 eGFR的作用也是優(yōu)于對照組的，兩組的尿素氮水平改變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另外一方面，無論是中藥高位還是低位灌腸都不會影響血、鉀、鈉、氯的水平。對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者來講，高位灌腸短期改善肌酐和 eGFR的作用是優(yōu)于低位灌腸的，同時，我們的研究還顯示兩種灌腸在觀察期內(nèi)都不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。目前認(rèn)為高位灌腸療效更好的可能機制為[10]：低位灌腸的深度僅為15 cm，而這個長度剛好是直腸的長度(12～15 cm)，灌入的藥液都停留在直腸，無法到達具有吸收功能的乙狀結(jié)腸，同時藥液在直腸內(nèi)的保留時間也是短于乙狀結(jié)腸的。進一步的臨床觀察也顯示灌腸深度在20～30 cm時方能使藥液進入到乙狀結(jié)腸中段。

既往觀點認(rèn)為對于 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)的慢性腎臟病患者，如果出現(xiàn)尿毒癥癥狀、無法平穩(wěn)控制血壓、水腫以及營養(yǎng)狀態(tài)進行性惡化的情況下應(yīng)該開始透析治療，而對于糖尿病腎病的患者則應(yīng)該更早開始透析，甚至在沒有癥狀的情況下，只要 GFR<15 mL/(min·1.73 m2)就可以開始透析[11]。本研究納入的患者均為 CKD 3 b期以下的受試者，其中位 eGFR分期都在 CKD 4期以下，KDIGO風(fēng)險模型[12]顯示，本研究納入的受試者進展為終末期腎臟病的風(fēng)險至少為普通人群的56倍，最高可達2 286倍；可見，本研究納入的受試者未來幾乎都會進入到需要腎臟替代的終末期腎臟病階段。那么，按照前述的傳統(tǒng)的觀點，我們納入的患者即使沒有尿毒癥的癥狀，也會很快進入到透析的階段。然后近來的 IDEAL研究[13]顯示；對于糖尿病患者來講提前透析和延遲透析兩組患者全因死亡、心血管事件、感染及透析并發(fā)癥并無顯著差異。Harris等[14]的研究還顯示：提前透析在不改善生存質(zhì)量的情況下卻給患者帶來了更大的醫(yī)療花費?？梢?，即使是合并糖尿病的患者也沒有必要一定需要早期透析[15]。本研究和以往的研究已經(jīng)顯示：在標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，高位中藥灌腸能夠通過改善血肌酐和 eGFR的水平而起到延緩腎臟病進展的作用。可見，在不影響全因死亡，心血管事件、電解質(zhì)紊亂等不良事件的基礎(chǔ)上，通過傳統(tǒng)中醫(yī)藥的手段可能進一步延緩患者進入透析的時間，節(jié)約醫(yī)療成本。

總之，對于合并糖尿病的慢性腎臟病3 b期以上的患者采用高位中藥灌腸治療一周可起到改善肌酐、尿素氮和 eGFR的作用，且不影響血電解質(zhì)的水平，是一種可行的慢性腎臟病的治療方式。

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朱瑞蓉(1965-)，女，四川成都，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作。

R473.58,R587.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.017

2016-05-01)