郭莉 郝敬榮 張弛 李莎 邵蕾

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221135)

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水膠體敷料與3 M敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床研究

郭莉 郝敬榮 張弛 李莎 邵蕾

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221135)

目的 探討水膠體敷料在預(yù)防神經(jīng)外科中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植和細(xì)菌感染中的效果。方法 選取2012年6月—2015年3月在我院神經(jīng)外科住院的患者470例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組230例患者，共34 500個(gè)導(dǎo)管留置日；觀察組240例患者，共23 400個(gè)導(dǎo)管留置日。對照組在中心靜脈置管后采用3M敷料進(jìn)行導(dǎo)管固定，觀察組則在中心靜脈置管后采用水膠體敷料進(jìn)行導(dǎo)管固定。比較兩組敷料在預(yù)防導(dǎo)管病原菌定植，導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染，皮膚病原菌定植的效果。同時(shí)比較兩組敷料的皮膚安全性。結(jié)果 與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料可以有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染以及皮膚病原菌定植的發(fā)生率 (P<0.05)。但是在導(dǎo)管病原菌定植方面，水膠體透明敷料與3M透明敷料相比優(yōu)勢不明顯 (P<0.05)。結(jié)論 水膠體敷料可有效預(yù)防神經(jīng)外科中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植和細(xì)菌感染。且具有良好的皮膚安全性。

中心靜脈導(dǎo)管； 水膠體敷料； 導(dǎo)管病原菌定植； 導(dǎo)管相關(guān)性感染； 導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染

Central venous catheter; Hydrocolloid dressing; Catheter bacterial colonization; Catheter related infection; Catheter-related bloodstream infection

神經(jīng)外科病人由于病情重、病程長，因此需要長期輸注高滲性液體、腸外營養(yǎng)液以及相關(guān)的血液制品。然而，上述的液體對靜脈的刺激性較大。所以，中心靜脈置管(Central venous catheters,CVCs)在神經(jīng)外科的病人當(dāng)中得到廣泛應(yīng)用。然而，中心靜脈置管的使用和導(dǎo)管病原菌定植，導(dǎo)管相關(guān)性感染(Catheter-related infections,CRIs)及導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染(Catheter-related bloodstream infections，CR-BSIs)密切相關(guān)[1-2]。根據(jù)目前國際指南的推薦，抗感染的透明敷料的使用被認(rèn)為是預(yù)防病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的重要手段[3]。3M HP TegadermTM敷料是3M公司生產(chǎn)的高潮氣透過率的產(chǎn)品。該產(chǎn)品已經(jīng)被證實(shí)可以降低CVC置管的感染[4]。然而，在臨床應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)，3M透明敷料存在易卷邊脫落、導(dǎo)管出口紅腫、局部皮膚過敏等問題。因此，一些新型的水膠體敷料相繼應(yīng)用于臨床中[5]。但是，目前仍然缺乏臨床數(shù)據(jù)支撐新型的水膠體敷料在預(yù)防導(dǎo)管病原菌定植、CRIs和CR-BSIs中的效果。筆者使用3M HP TegadermTM敷料與康惠爾水膠體透明敷料進(jìn)行CVC的固定，比較兩組敷料在預(yù)防導(dǎo)管病原菌定植，CRIs和CR-BSIs的效果，旨在為患者合理的選擇中心靜脈導(dǎo)管固定敷料提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2015年3月在我院神經(jīng)外科住院的470例患者。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18歲。(2)所有患者都是首次接受CVC置管，每位患者只有一條CVC。本次研究僅納入置管部位在鎖骨下靜脈的患者。(3)CVC留置天數(shù)大于3 d。(4)置管過程都在我院神經(jīng)外科內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除有精神疾患的患者，妊娠婦女等。(2)患者對于水膠體敷料過敏。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的470例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法生成隨機(jī)數(shù)字序列。隨機(jī)數(shù)字序列放于密封的信封當(dāng)中，當(dāng)患者入組時(shí)拆開信封。根據(jù)以上方法，分為對照組230 例(34 500個(gè)導(dǎo)管留置日)和觀察組240例(23 400個(gè)導(dǎo)管留置日)。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、置管天數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 CVC的置管過程以及護(hù)理參照美國關(guān)于深靜脈置管感染預(yù)防指南[6]。包括提供最大限度的無菌屏障(無菌巾的鋪設(shè)、外科手消毒、口罩、帽子、無菌手套和無菌手術(shù)衣)。穿刺點(diǎn)部位采用0.5%聚維酮碘溶液消毒，之后在用滅菌注射用水沖洗，并用無菌紗布擦干。穿刺成功后穿刺點(diǎn)繼續(xù)采用聚維酮碘和酒精溶液對穿刺部位進(jìn)行按壓至少1 min。在穿刺完成后，根據(jù)CVC貼膜更換標(biāo)準(zhǔn)化方案[7]，采用美國3 M公司生產(chǎn)的3 M HP TegadermTM敷料(規(guī)格為9 546 HP)進(jìn)行薄膜敷料護(hù)理。在1 d、3 d及7 d后分別進(jìn)行3 M透明薄膜敷料的更換。之后，每7 d更換一次3 M透明薄膜敷料。如果出現(xiàn)敷料松動、污染等隨時(shí)更換敷料。

1.2.2 觀察組 和對照組相同，在穿刺完成后，根據(jù)CVC貼膜更換標(biāo)準(zhǔn)化方案，采用康樂保公司生產(chǎn)的康惠爾水膠體透明敷貼(規(guī)格為3533)進(jìn)行薄膜敷料護(hù)理。整個(gè)更換敷料的頻率和3 M透明敷料一致。

1.3 觀察指標(biāo)[9](1)導(dǎo)管病原菌定植：定量導(dǎo)管尖端培養(yǎng)至少有1 000 CFU/mL，但是沒有臨床感染的證據(jù)。(2) CRIs：1)發(fā)熱達(dá)到38.5 ℃以上；2)定量導(dǎo)管尖端培養(yǎng)至少有1 000 CFU/mL；3)在導(dǎo)管拔出之后，臨床感染征象消失；4) 缺乏其它感染的臨床證據(jù)和特點(diǎn)。(3) CR-BSIs: 1)在導(dǎo)管拔出之前48 h內(nèi)至少一次外周血培養(yǎng)陽性;2)定量導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出類似的陽性菌群，或者比外周血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)間早2 h。3)沒有其它的臨床感染能夠解釋此次的血培養(yǎng)陽性結(jié)果。上述結(jié)局指標(biāo)采用感染發(fā)生率來表示，計(jì)算公式為：感染病例數(shù)/ 總留置天數(shù)×1 000。次要評價(jià)指標(biāo)：(1) 皮膚病原菌定植發(fā)生數(shù)，(2) 皮膚表現(xiàn)異常數(shù)。由于3 M透明敷料和水膠體敷料在外觀上存在區(qū)別，因此，本次隨機(jī)對照試驗(yàn)無法做到實(shí)施者盲。但是，對于成功留置CVC后皮膚的觀察由未參與此次課題的皮膚科?？漆t(yī)師進(jìn)行觀察。CVC拔管的決定由神經(jīng)外科?？漆t(yī)師做出，導(dǎo)管尖端的采集流程參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]。同時(shí)，在拔管后使用營養(yǎng)瓊脂板對穿刺部位的皮膚進(jìn)行5 s的按壓。樣本采集完成后，尖端培養(yǎng)管和營養(yǎng)瓊脂板立即送微生物室檢驗(yàn)。此外，如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)性的感染，至少對患者進(jìn)行一次外周血培養(yǎng)的抽取。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。皮膚病原菌定植發(fā)生數(shù)和皮膚表現(xiàn)異常數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。采用log-rank法，用風(fēng)險(xiǎn)比(Hazard Ratios,HR),95%的可信區(qū)間(Confidence Interval,CI)和Kaplan-Meier曲線圖表示隨住院天數(shù)增加，兩種不同敷料對導(dǎo)管病原菌定植，CRIs以及CR-BSIs的影響。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管病原菌定植發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性感染以及血源性感染發(fā)生率的比較 見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管病原菌定植發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)性感染率以及血源性感染發(fā)生率比較 %

2.2 兩組患者皮膚病原菌定植發(fā)生例數(shù)比較 見表3。

表3 兩組患者皮膚病原菌定植發(fā)生例數(shù)比較 例

注：χ2=9.29，P=0.01。

2.3 兩組患者皮膚表現(xiàn)異常情況比較 見表4。

表4 兩組患者皮膚表現(xiàn)異常情況比較 例

注：χ2=1.23，P=0.30。

3 討論

目前，有關(guān)水膠體敷料在PICC導(dǎo)管固定中的應(yīng)用研究[10]發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料可以降低PICC置管后局部接觸性皮炎的發(fā)生率，減少了局部皮膚感染、滲血的危險(xiǎn)。導(dǎo)管病原菌定植作為主要結(jié)局指標(biāo)之一不僅和CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生密切相關(guān)，還可在某種程度上替代CR-BSIs來預(yù)測導(dǎo)管相關(guān)性感染[11]。然而本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，與3M透明薄膜敷料相比，康惠爾水膠體透明敷料在降低導(dǎo)管病原菌定植方面并沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的結(jié)論和Timsit等[12]學(xué)者發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)不一致。探究原因，我們發(fā)現(xiàn)，本次的研究納入創(chuàng)傷的患者比例較少。同時(shí)，本次研究納入的CVC置管為鎖骨下靜脈置管。而Timsit等[12]的研究中鎖骨下靜脈置管僅占所有置管中的35%，絕大部分的置管為股靜脈置管。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，與鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈置管會導(dǎo)致更高比例的導(dǎo)管病原菌定植，以及革蘭氏陽性菌的感染[13-14]。因此，本次研究中導(dǎo)管病原菌定植發(fā)生比例的基線值低于Timsit等[12]的研究，可以解釋水膠體透明敷料在降低導(dǎo)管病原菌定植方面沒有優(yōu)于3M透明薄膜敷料。

CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生和CVC置管密切相關(guān)。在美國，每年大約有500萬的ICU患者會進(jìn)行CVC導(dǎo)管置管。而這些人群當(dāng)中又會有8萬人置管后感染了CRIs以及CR-BSIs[15]。隨著抗感染透明敷料的規(guī)范使用，CR-BSIs的發(fā)生率已經(jīng)下降到2/千導(dǎo)管留置日[16]。本次研究當(dāng)中，無論是水膠體透明敷料還是3M透明薄膜敷料，CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率都低于2/千導(dǎo)管留置日，與之前研究相符合。而在本次研究中，與3M透明薄膜敷料相比，水膠體透明敷料可以顯著降低CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率。作為高分子材料，水膠體透明敷料可以溶解纖維蛋白，保證局部組織的正常代謝，改善局部的血液循環(huán)，阻隔細(xì)菌入侵，從而降低厭氧菌感染的危險(xiǎn)[17]。其次，與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料對皮膚局部環(huán)境溫濕度的調(diào)節(jié)，對滲液及汗液的吸收，以及對炎性因子抑制等方面可能更為優(yōu)異[18]。除此之外，體外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明：水膠體透明敷料具有抗菌，減少病原微生物定植的功能[19]。水膠體透明敷料可以有效減少中心靜脈置管位置皮膚病原菌的定植。而皮膚病原菌定植的例數(shù)又與CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生率密切相關(guān)[20]。因此，水膠體透明敷料可能通過抑制皮膚病原菌的定植從而減少CRIs以及CR-BSIs的發(fā)生。

綜上所述，與3M透明敷料相比，康惠爾水膠體透明敷料可以有效降低CRIs，CR-BSIs以及皮膚病原菌定植的發(fā)生率。但是在導(dǎo)管病原菌定植方面，水膠體透明敷料優(yōu)勢并不明顯。此外，與3M透明敷料相比，水膠體透明敷料并不會增加皮膚過敏，接觸性皮炎等皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率，顯示出良好的安全性。然而，本次研究僅僅是一個(gè)單中心研究，且由于課題時(shí)間有限，并未納入更多患者。因此，未來希望有更多的中心參與相關(guān)研究，納入更多的受試者以進(jìn)一步探索水膠體透明敷料對導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響。

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郭莉(1979-)，女，江蘇銅山，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

郝敬榮，E-mail：2936572493@qq.com

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.029

2016-07-20)