邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

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·護理管理·

前饋控制在預防靜脈給藥錯誤的效果觀察

邸祿芹 丁俊琴 張秀果 張莉 崔怡 陳彩真

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的 探討前饋控制對降低靜脈用藥錯誤發(fā)生率的影響，確?；颊哽o脈用藥安全。方法 對2009年1月-2015年12月我院靜脈給藥錯誤事件進行回顧性分析，將2009年1月-2012年12月定為對照組，采用常規(guī)的靜脈給藥管理方法，2013年1月-2015年12月定為觀察組，采用前饋控制管理方法。比較兩組的靜脈給藥錯誤例數和發(fā)生率。結果 對靜脈輸液進行前饋控制后，給藥錯誤例數下降，給藥錯誤發(fā)生率明顯降低，差異有的統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 靜脈輸液前饋控制提高了靜脈輸液的查對效果，確保了患者輸液安全，降低了靜脈給藥錯誤發(fā)生率，值得在臨床上推廣應用。

前饋控制； 靜脈輸液； 給藥錯誤

Feed-forward control； Intravenous transfusion； Medication errors

給藥錯誤是指護理人員在給藥過程中發(fā)生了藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件[1]，包括藥物種類、用藥時間、劑量、用法、途徑、對象等錯誤。目前，靜脈給藥是各級醫(yī)院最常用的給藥途徑，盡管護理工作制度中要求在給藥過程中要嚴格執(zhí)行“三查七對”，但是由于患者多，護士少，輸液量大，藥品種類多等原因，使“三查七對”制度無法真正得到落實，尤其是雙人核對更是難以做到，因此輸液過程中給藥錯誤時有發(fā)生。國外有報道[2]每10萬例患者發(fā)生不良事件78例，其中給藥錯誤(Medication Administering Errors，MAE)占36%，國內報道[3]北京某三甲醫(yī)院2008年發(fā)生給藥錯誤事件14例。給藥錯誤不僅影響患者的治療效果，引發(fā)糾紛，嚴重者可危及患者的生命。為了確保住院患者安全，我院自2013年在靜脈用藥安全管理中引入前饋控制的理念。前饋控制在管理學中是一種積極的主動的控制，是一種“事前控制”能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態(tài)[4]，包括完善“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，并組織培訓、督促檢查落實，保證配藥和輸液任何環(huán)節(jié)中都能實現(xiàn)“雙人核對”或“二次核對”，從而降低了靜脈給藥錯誤發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年實行不良事件無懲罰上報，2013年開始實施前饋控制管理。并將2009-2012年的靜脈給藥患者設為對照組，2013-2015年的靜脈給藥患者設為觀察組，比較兩組患者的靜脈給藥錯誤發(fā)生情況，總結分析2009-2015年我院上報護理部的靜脈給藥錯誤事件，統(tǒng)計每年給藥錯誤發(fā)生例數、類別、發(fā)生事件護士的工作年限，同時統(tǒng)計我院每年入院患者例數，計算出給藥錯誤發(fā)生率。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)的靜脈給藥管理方法 嚴格執(zhí)行查對制度，要求操作前、操作中、操作后進行查對。配藥時做到三查七對，輸液和換液時核對床號、姓名、藥物。但沒有要求雙人核對或二次核對。

1.2.2 觀察組采用靜脈給藥前饋控制方法

1.2.2.1 成立靜脈輸液安全治療組 護理部于2013年1月成立靜脈輸液安全治療組，小組成員由8人組成，負責制訂靜脈給藥的相關標準、規(guī)范；培訓靜脈治療相關理論知識、臨床操作技能，并組織進行考核；督導檢查臨床落實情況。分析2009-2012年靜脈給藥錯誤事件的原因，有針對性制訂改進措施。

圖1 修訂后的靜脈輸液換液流程

1.2.2.2 修訂 “輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定” 在常規(guī)流程的基礎上修訂了“輸液、換液流程”(見圖1)，在關鍵環(huán)節(jié)里著重要求：(1)輸液醫(yī)囑轉抄后必須經過雙人核對，簽字后方能進入治療室開始執(zhí)行；(2)配藥后保留空安瓿，并在輸液執(zhí)行單上注明配藥時間并簽字。更換液體時核對空安瓿，無誤后棄掉，并在輸液執(zhí)行單上注明執(zhí)行時間并簽字；(3)輸液前反向詢問患者叫什么，不要直呼其名來確認。(4)務必要請患者或家屬共同確認輸液袋上姓名、床號、藥名、劑量。

制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，其中與靜脈給藥錯誤相關的條目：(1)臨床用藥根據醫(yī)囑正確執(zhí)行。(2)執(zhí)行給藥醫(yī)囑時，要做到雙人(只有1人時要2次)核對。(3)護士執(zhí)行靜脈給藥時，嚴格執(zhí)行反向查對。(4)給藥時讓患者及家屬參與核對。(5)輸液畢，要仔細核對治療室的輸液執(zhí)行單，確認均執(zhí)行后，在執(zhí)行單上注明再存留放置。(6)臨床新藥應仔細閱讀說明書，了解藥物的用法(給藥途徑、溶解方法、是否需要避光、保存溫度、輸入速度)、不良反應等，確保藥物的安全使用。(7)要求每月末對科室內所有藥品效期進行“拉網式”檢查，臨近3個月過期的藥品做出標識，優(yōu)先使用。

1.2.2.3 組織人員培訓 培訓內容主要有：(1)2013年3月對全院護士進行修訂后的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規(guī)定”進行培訓，并組織考核；以后每年3月份都對全院護士進行培訓。(2)每年對新入職護士的“輸液、換液流程”及“藥品安全使用及管理規(guī)定”作為重點內容進行培訓，并且入科后由帶教老師進行實際的操作指導。(3)實習護士來院時、3個月時分別進行兩次培訓。

培訓形式：(1)理論授課。(2)操作技能培訓。(3)情景演示。尤其是輸液流程進行情景演示，觀眾點評，增加了趣味性和互動性，加深了護士的記憶。

1.2.2.4 督促檢查落實 醫(yī)院實行二級質控，護理部成立靜脈輸液安全治療組，定期對靜脈輸液、換液的流程掌握及落實情況進行檢查；檢查內容包括：核對醫(yī)囑的執(zhí)行情況(治療室的輸液執(zhí)行單是否有雙人簽字)；配藥后是否保留空安瓿；護士給藥前是否反向核對，是否讓患者或家屬參與；抽查科室藥品是否過期?？剖蚁略O安全治療檢查員，隨時抽查科室的執(zhí)行情況，對存在的問題進行匯總分析，制定措施以提高執(zhí)行力。

1.3 評價指標 統(tǒng)計2009-2015年間的每年靜脈給藥錯誤發(fā)生例數，同時統(tǒng)計每年入院患者的人數，計算出兩組患者靜脈給藥錯誤的發(fā)生率。給藥錯誤資料從護理部上報的不良事件中獲得，同期入院患者總數從醫(yī)院信息系統(tǒng)獲得。給藥錯誤發(fā)生率是指給藥錯誤發(fā)生的例數占同期入院患者總數的百分比，對照組給藥錯誤發(fā)生率為2009-2012年給藥錯誤發(fā)生例數/同期入院總人數；觀察組給藥錯誤發(fā)生率為2013-2015年給藥錯誤發(fā)生例數/同期入院總人數。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料用百分比或率表示。計數資料兩組比較采用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，均取雙側概率。

2 結果

2.1 2009-2015年給藥錯誤例數、發(fā)生率、類別及給藥錯誤護士工作年限情況，見圖2～5。

圖2 2009-2015年給藥錯誤例數 圖3 2009-2015年給藥錯誤發(fā)生率

圖4 2009-2015年給藥錯誤類別 圖5 2009-2015給藥錯誤護士工作年限

2.2 干預前后靜脈給藥錯誤發(fā)生率的比較情況，見表1。

表1 干預前后靜脈給藥錯誤發(fā)生率的比較 例

注：給藥錯誤發(fā)生率=給藥錯誤例數/同期入院總例數×100%。

3 討論

3.1 靜脈給藥實施前饋控制的效果 靜脈給藥錯誤是引發(fā)護患糾紛顯而易見的原因，輸液前核查準確是避免錯誤發(fā)生的安全保障措施[5]。給藥原則中要求“嚴格執(zhí)行查對制度”，但由于環(huán)節(jié)多，核查流程不清楚，且很多時候護士獨自完成操作，不可避免地會發(fā)生錯誤。因此，做好輸液各環(huán)節(jié)的有效、正確地核查至關重要。我院自2013年開始應用前饋控制，在原有的基礎上，完善了“靜脈輸液、換液流程”，制訂“藥品安全使用及管理規(guī)定”，并組織培訓、檢查督促落實，將靜脈給藥錯誤的各種不安全因素控制在用藥之前。本研究結果表明，自2013年實施靜脈輸液前饋控制后靜脈給藥錯誤發(fā)生率明顯下降，由干預前的0.022%降低到干預后0.007%，且發(fā)生的例數明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與國內外的文獻[2-3]相比，發(fā)生率明顯降低。

3.2 靜脈給藥前饋控制在關鍵環(huán)節(jié)中的作用 修訂后“靜脈輸液、換液流程”具有可操作性，在關鍵環(huán)節(jié)強調“雙人核對”或“二次核對”。針對醫(yī)囑抄寫錯誤要求輸液醫(yī)囑必須轉抄輸液執(zhí)行單且經過雙人核對后方能進入治療室開始執(zhí)行，從而避免了抄寫錯誤、口頭通知、或憑記憶填寫等問題。由于輸液量大、藥物品種多、臨床護士人少，加藥時雙人核對難以做到，但在加藥后保留空安瓿，以便輸液、換液時核對，此法實現(xiàn)了“前后的雙人核對“或“一人的二次核對”，從而減少了加錯藥物事件發(fā)生。輸錯患者是最不容忽視的錯誤，可引發(fā)患者的不信任和護患糾紛，但本組中報告最多為20例。為了避免輸錯患者，近年來很多醫(yī)院都要求“反向核對”問患者叫什么，而不是直呼患者的姓名，能夠避免意識障礙、睡眠狀態(tài)以及注意力不集中患者含糊不清回答“是”，但護士1人核對時，由于疲憊、注意力分散等原因，仍有錯誤發(fā)生。中國“患者十大安全目標”中的第十條明確指出，讓患者或家屬參與安全治療；筆者2007年在日本進修期間，目睹了他們在輸液時要請患者確認信息，因此，我們增加了在輸液前的最后環(huán)節(jié)請患者或家屬參與核對，對避免輸錯患者把住了最后一關。龔春蘭等[6]的研究報道讓患者參與身份確認對于避免患者錯誤效果顯著，但在醫(yī)囑處理、配藥、遺漏輸液等環(huán)節(jié)未做闡述。我院修改后的“輸液、換液流程”在醫(yī)囑的處理、配藥、輸液換液時各個環(huán)節(jié)層層把關，確保每個環(huán)節(jié)都能做到雙人核對(護士間或與患者及家屬)或1人的2次核對。

在“藥品安全使用及管理規(guī)定”重申了輸液、換液流程中各環(huán)節(jié)的要求。其中針對輸液遺漏事件規(guī)定：在輸液完畢，再次核對治療室的輸液執(zhí)行單全部執(zhí)行后并簽名存留。藥品過期事件媒體偶有報道，本組中效期錯誤僅有1例發(fā)生于2009年，針對藥品有效期截止到月就能杜絕使用過期藥品，我院自2009年起開始實施每月末對藥品效期進行“拉網式”檢查，避免了科室備用藥過期現(xiàn)象，同時要求藥劑科每日發(fā)放的藥品效期得到保障，在配藥時再核對有效期，做到“前后”雙人核對。

3.3 靜脈給藥中前饋控制措施落實的重要性 好的流程和制度只有嚴格執(zhí)行才能有好的效果。首先，護理部組織對全員進行培訓，并在每年年初時重復培訓。本調查結果顯示，靜脈給藥錯誤事件發(fā)生者與護士的工作年限有關：實習護士發(fā)生給藥錯誤29例，3年內護士發(fā)生18例，3年以上發(fā)生6例，這與文獻[7-8]報道相似，因此針對此現(xiàn)象，對重點人群尤其是學生和3年內的護士重點培訓，增加培訓和考核的頻次，使護理人員非常熟練地掌握流程和制度。

根據“靜脈輸液、換液流程”制訂檢查標準，把核對醫(yī)囑規(guī)范率、配藥時安瓿保留率、反向核對患者規(guī)范率和藥品月末“拉網式”檢查的執(zhí)行率做為目標管理的項目，達到在輸液、換液中嚴格執(zhí)行的目的。由護理部的“安全治療小組”和科室的“質控小組”定期進行督促檢查，以確保制度落實。

綜上所述，前饋控制著重要求靜脈給藥的關鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)“雙人核對”或“二次核對”，因此確保了患者靜脈輸液的查對效果，降低了我院給藥錯誤例數和給藥錯誤發(fā)生率，值得在臨床上推廣應用。但不足之處是流程和制度依賴于人執(zhí)行難免有偏差，難以達到100%的落實，因此在臨床仍有給藥錯誤發(fā)生。所以，在制訂完善的流程和嚴格的制度的基礎上，對護士的培訓和督導檢查顯得更加重要，各級醫(yī)院要予以重視。

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邸祿芹(1974-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

丁俊琴，E-mail：junqinding@yahoo.com

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.010

2016-05-04)